羅雨捷，吳 競(jìng)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 腎病科，福建 福州 350004)

吳競(jìng)主任醫(yī)師是全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人，擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)常務(wù)委員，福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)主任委員，福建省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟分會(huì)常務(wù)委員，福建省血液透析質(zhì)控中心委員。吳競(jìng)主任從事腎臟病科、教、研及臨床工作已30余年，積累了豐富的腎臟病臨床及科研經(jīng)驗(yàn)。

慢性腎臟病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的病名，依據(jù)其少尿、水腫等癥狀及病機(jī)特點(diǎn)，將其歸屬于“水腫”“虛勞”“癃閉”“關(guān)格”“腎勞”等范疇。研究表明，慢性腎臟病在中國(guó)的發(fā)病率約為10.8%[1]，而腎臟纖維化是腎功能衰竭的主要原因，因此及早有效地干預(yù)慢性腎臟病患者，保護(hù)腎功能尤為重要。

1 “腎虛濕瘀”為本病核心病因病機(jī)

吳競(jìng)主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腎臟病發(fā)病原因主要與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、感受外邪、飲食情志失調(diào)等相關(guān)。本病本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虛損為本。脾腎運(yùn)化及蒸騰功能協(xié)同調(diào)節(jié)機(jī)體的水液代謝，若兩臟受損則水液代謝失常，水液不能得以布散，泛濫與肌膚腠理之間故見(jiàn)水腫；腎主封藏，脾主升清，腎虛則封藏失司，脾虛則清陽(yáng)不升，精微物質(zhì)難以固澀，隨溲漏下，故見(jiàn)蛋白尿。故臨床常見(jiàn)水腫和蛋白尿。脾虛則化血無(wú)源，腎虛則筋骨失養(yǎng)，故亦可出現(xiàn)腰酸、乏力等兼癥。久病則脾腎俱虛，運(yùn)化失權(quán)，開(kāi)闔失司，濕濁毒邪內(nèi)生積聚體內(nèi)。慢性腎臟病常遷延不愈，久病則氣血不暢，損傷腎絡(luò)，變生瘀血。故濕濁、瘀血為本病之標(biāo)實(shí)，亦不可忽視。結(jié)合本病的病位在腎，腎虛為諸臟虛損之本，吳競(jìng)主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腎臟病的核心病因病機(jī)是“腎虛濕瘀”[2]。

2 陳氏腎復(fù)湯臨床研究

陳氏腎復(fù)湯是全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家陳揚(yáng)榮教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)方，該方是陳揚(yáng)榮教授參考古今醫(yī)家經(jīng)典醫(yī)案及中藥現(xiàn)代藥理研究，根據(jù)慢性腎臟病的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)及其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以補(bǔ)氣益腎健脾、化瘀利濕降濁為治法，按君臣佐使的配伍原則總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方。該方在臨床中運(yùn)用十分廣泛，相關(guān)研究[3]表明，陳氏腎復(fù)湯能其能夠有效地延緩腎臟纖維化和終末期腎病的進(jìn)展，改善患者癥狀，減少蛋白的漏出，從而保護(hù)剩余的腎功能。

陳氏腎復(fù)湯組成及藥理研究。陳氏腎復(fù)湯由黃芪、茯苓、山藥、山茱萸、薏苡仁、酒大黃、赤芍、川芎、當(dāng)歸、僵蠶、三七粉、懷牛膝組成。方中以黃芪益氣健脾，茯苓健脾寧心、利水滲濕，二者共為君藥；山藥補(bǔ)腎健脾，山茱萸益腎澀精，共為臣藥；薏苡仁健脾祛濕，酒大黃泄利濕濁，二者佐以君藥加強(qiáng)健脾利濕之效；其中赤芍清熱活血，川芎行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，僵蠶通經(jīng)活絡(luò)，三七粉散瘀通脈，五藥合用，使得瘀祛而正氣不傷，邪祛而虛體得補(bǔ)；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，引諸藥下行為使藥。以上諸藥相伍，共奏補(bǔ)氣益腎健脾、化瘀利濕降濁之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪能夠改善腎臟纖維化，抗微炎癥，保護(hù)腎功能[4]；大黃能提高免疫功能，改善腎臟微循環(huán)，延緩腎臟纖維化[5]；山藥多糖能夠有效降低腎病患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白[6]；茯苓多糖能升高血清中的白蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，延緩腎間質(zhì)纖維化[7]。

3 分期論治，隨癥加減，尤重脾腎

3.1 分期論治

慢性腎臟病依據(jù)最新KIDGO指南分為1～5期，吳競(jìng)主任醫(yī)師在臨床中通常習(xí)慣將慢性腎臟病分為早、中、晚期治療。其中1～2期對(duì)應(yīng)為早期；3期對(duì)應(yīng)為中期；4～5期對(duì)應(yīng)為晚期。在臨床治療觀察中可發(fā)現(xiàn)不同時(shí)期的患者有著不同的發(fā)病特點(diǎn)及關(guān)鍵病機(jī)，把握各個(gè)時(shí)期的證候特點(diǎn)十分關(guān)鍵，應(yīng)在聯(lián)合西藥的治療基礎(chǔ)上，分期辯證論治，逐一擊破各時(shí)期的臨床癥狀及調(diào)節(jié)臟腑功能，是延緩腎功能進(jìn)展的關(guān)鍵。吳競(jìng)主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腎臟病早期是治療全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有可能逆轉(zhuǎn)腎臟病的進(jìn)展。既病防變是早期的治療原則。早期多以脾腎氣虛為主，應(yīng)以補(bǔ)氣健脾、祛濕化濁為治法，方選陳氏腎復(fù)湯。到中期濕、熱、瘀是致病加重因素，治法上則應(yīng)更加重視化瘀解毒，清熱利濕。在陳氏腎復(fù)湯的基礎(chǔ)上濕熱予車(chē)前子、澤瀉、滑石、萹蓄、瞿麥等；瘀血予當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、牡丹皮、益母草等。晚期則以脾腎陽(yáng)衰為主，當(dāng)以溫腎壯陽(yáng)、益氣健脾為治法，常用陳氏腎復(fù)湯合六味地黃湯加減。陽(yáng)虛予女貞子、墨旱蓮、杜仲、懷牛膝、桑寄生、狗脊等。

3.2 隨癥加減

慢性腎臟病主要癥狀是蛋白尿、血尿、水腫等，可兼腰酸、乏力等。吳競(jìng)主任醫(yī)師在臨床中總結(jié)出了不同癥狀的臨床常用藥物規(guī)律，總結(jié)如下：蛋白尿用黃芪、金櫻子、芡實(shí)、菟絲子、山茱萸；血尿用大薊、白茅根、仙鶴草；水腫用大腹皮、豬苓、玉米須、薏苡仁；腰酸乏力用杜仲、桑寄生、牛膝、續(xù)斷等。

3.3 尤重脾腎

《金匱要略》曰：“五臟虛損，尤重脾腎”，脾腎各為先后天之根本，兩臟精滿形充，陰陽(yáng)調(diào)和，則身強(qiáng)體壯。脾腎互滋互養(yǎng)、相輔相成，共司津液代謝，結(jié)合慢性腎臟病病程長(zhǎng)，久病致脾腎失權(quán)，則治療上應(yīng)尤其注重顧護(hù)脾腎的氣化功能。益腎健脾是本病的一大治療原則，是貫穿整個(gè)病程的總綱領(lǐng)。吳競(jìng)主任醫(yī)師認(rèn)為臨床治療慢性腎臟病過(guò)程中雖注重補(bǔ)益脾腎，但不可拘泥一法，應(yīng)辨證論治，隨證施治。補(bǔ)益脾腎以養(yǎng)先后天之本，配合祛濕化濁、活血化瘀等治法，使脾腎得固，正氣得復(fù)，病邪得祛。

4 驗(yàn)案舉隅

許某某，女，57歲，2019年10月14日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿2年余，雙下肢浮腫5天?，F(xiàn)病史：患者2年前因長(zhǎng)期生活不規(guī)律開(kāi)始出現(xiàn)泡沫尿，當(dāng)時(shí)未重視未治療。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)：尿蛋白3+，肌酐：174 μmol/L，尿素氮：7.5 μmol/L，24 h 尿蛋白定量1.82 g，GFR：46.1 mL/(min·1.73 m2)，伴腰酸乏力，尿中見(jiàn)泡沫尿，納寐可。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期。當(dāng)時(shí)予尿毒清等藥物治療(具體不詳)，治療效果欠佳。5天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，特來(lái)求診。辰下見(jiàn)：雙下肢中度凹陷性浮腫，伴神疲乏力，四肢不溫，尿中見(jiàn)泡沫尿，納差，寐可，舌淡紅苔白膩脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：水腫病-脾腎陽(yáng)虛、濕濁瘀阻證。予陳氏腎復(fù)湯加減，處方：黃芪30 g、茯苓15 g、白術(shù)9 g、薏苡仁20 g、玉米須30 g、山藥20 g、山茱萸10 g、酒大黃10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、懷牛膝10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g，炙甘草6 g，14劑，水煎煮，早晚分服。

2019年10月28日二診：藥后雙下肢浮腫減輕，患者訴入睡困難，舌淡紅苔白膩脈弦細(xì)，復(fù)予上方加酸棗仁10 g、合歡皮10 g，續(xù)服14劑。

2019年11月11日三診：患者下肢浮腫已消，失眠較前明顯減輕，訴口淡無(wú)味，胃脘脹悶。予上方加神曲10 g、炒麥芽9 g、炒稻芽9 g、厚樸10 g、枳殼10 g。

2019年11月27日四診：患者訴癥狀已基本改善，復(fù)查蛋白尿1+，肌酐134.5 μmol/L，囑其堅(jiān)持服藥，繼續(xù)門(mén)診隨診調(diào)治，復(fù)診半年后，病情穩(wěn)定。

按：本病以脾腎陽(yáng)虛為本，濕濁、瘀血為標(biāo)，治宜健脾溫腎、化瘀祛濕，故方選陳氏腎復(fù)湯加減。方中黃芪補(bǔ)氣健脾；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；薏苡仁、玉米須利水滲濕；山藥健脾補(bǔ)腎，山茱萸補(bǔ)腎澀精；酒大黃利濕泄?jié)峒婊钛?，川芎行氣活血，?dāng)歸補(bǔ)血活血；懷牛膝、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎壯陽(yáng)強(qiáng)筋骨；炙甘草調(diào)和諸藥。服藥14劑后，水腫明顯減輕，但夜寐欠佳，效不更方，守上方加酸棗仁養(yǎng)心安神、合歡皮解郁安神。三診患者水腫已消，見(jiàn)腹脹不欲飲食，乃脾虛不運(yùn)，故予加神曲、炒麥芽、炒稻芽健脾消食，厚樸、枳殼行氣導(dǎo)滯。四診患者諸癥均已明顯改善，續(xù)以原方加減，定期門(mén)診隨診半年后病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語(yǔ)

吳競(jìng)主任醫(yī)師認(rèn)為，慢性腎臟病以外邪侵襲、飲食不潔、情志不暢、體虛久病為致病因素，使脾不能升清泄?jié)?，腎不能蒸騰氣化。本病核心病機(jī)為腎虛濕瘀。陳氏腎復(fù)湯在臨床應(yīng)用中，以健脾益腎、化瘀祛濕為治法，其可有效減少患者蛋白尿等癥狀。慢性腎臟病的治療應(yīng)分期論治、隨癥加減、多法聯(lián)用、尤重脾腎。