劉湘云，裴芳利，曾 誠

(1.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種影響女性生殖與內(nèi)分泌的常見婦科疾病，其發(fā)病可能與女性生活方式和社會角色的轉(zhuǎn)變有關(guān)。中醫(yī)婦科將多囊卵巢綜合征歸為“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“崩漏”等范疇，認(rèn)為其與五臟相關(guān)，同經(jīng)絡(luò)氣血相聯(lián)，運(yùn)用通塞理論，辨證施治，可達(dá)到緩解癥狀、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、改善妊娠結(jié)局的治療目的。

1 治病求本，或塞或通

多囊卵巢綜合征患者的臨床特征之一為排卵障礙引發(fā)的月經(jīng)失調(diào)，甚或閉經(jīng)、不孕，其病機(jī)在于多個小卵泡不能發(fā)育成熟，或卵巢皮質(zhì)增厚、排卵受阻。同時，高雄激素血癥促使痤瘡、多毛的發(fā)生；糖脂代謝異常進(jìn)一步加重病情的發(fā)展。

從中醫(yī)的角度觀之，該病包含著或虛或?qū)嵵?。虛者精血乏源、動力不足，孕卵難長，長成而無力破殼而出；實(shí)者痰瘀阻滯、氣礙血行，胞脈不通，孕卵難行。虛者沖任不充，胞宮不藏，或固攝無權(quán)，經(jīng)行無度；實(shí)者胞脈受阻，樞機(jī)不利，或血不循經(jīng)，化瘀化火。凡此種種，均可致經(jīng)水衰少，或崩中漏下不止，甚或閉經(jīng)，影響受孕。因此，治病求本，講求辨清本證，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。故而，虛者經(jīng)血淋漓，當(dāng)治以補(bǔ)益；實(shí)者經(jīng)血閉而不行，當(dāng)治以通泄。此為塞因塞用，通因通用，是為順治，亦稱反治。

2 塞因塞用治閉經(jīng)

“閉經(jīng)”首見于《內(nèi)經(jīng)》，謂之“血枯”?！把荨闭?，或先天不足，天癸不至，沖任不充；或陰血耗傷，且生化乏源，沖任漸衰；或氣力不足，推動無力，胞脈失養(yǎng)，胞宮無以藏瀉，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“月事衰少不來。”此為臟腑精氣虧虛，無以助運(yùn)經(jīng)血，故閉塞不通，順從病證外在假象，以補(bǔ)益之藥治之，即為塞因塞用。

2.1 補(bǔ)腎填精，以益先天之本

女子行經(jīng)，乃腎、天癸、沖任、胞宮協(xié)調(diào)統(tǒng)一的結(jié)果。腎為先天之本，腎精為女子經(jīng)血之源，經(jīng)水出諸腎，經(jīng)本于腎。腎為封藏之本，一者藏陰精以化五臟之精，滋養(yǎng)周身；二者藏元陽以化一身陽氣，于外則行固護(hù)之責(zé)，于內(nèi)則施溫陽推動之力。腎氣虧虛，陰陽耗傷，則無以充養(yǎng)沖任，亦無力推動經(jīng)血運(yùn)行，則月事不下。謹(jǐn)守腎虛為本的病機(jī)，臨證治療閉經(jīng)，當(dāng)注重補(bǔ)腎填精，根據(jù)陰陽的偏盛偏衰遣方用藥。腎陰虛者，可予二至丸、左歸丸等為主方，用藥以女貞子、墨旱蓮、熟地黃、山萸肉、枸杞子、桑葚子等滋陰補(bǔ)腎。腎陽虛者，可予右歸丸、十補(bǔ)丸等為主方，用藥以杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂等助陽化氣。腎氣充，腎精盛，天癸如期而至，沖任充盈，胞宮滿溢而無經(jīng)閉之憂。

2.2 健脾益氣，以充后天之本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，能生化氣血，充養(yǎng)臟腑經(jīng)脈。故有醫(yī)者言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！逼⒅鬟\(yùn)化，能涵養(yǎng)水谷精微，以生氣血；脾氣散精，充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。氣充血足，則胞脈充盈，胞宮藏瀉有度。補(bǔ)益脾胃，即是補(bǔ)養(yǎng)沖任。脾胃為一身氣機(jī)之樞紐，脾虛則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)無力，沖任滿而無力推動，滯澀于胞宮，則月事無以下，必得補(bǔ)氣健脾，運(yùn)化氣機(jī)，則經(jīng)血行而無礙。飲食不潔、濕氣壅盛，或憂思過度，均可傷脾。因此，臨床治療脾虛型之閉經(jīng)，常以健脾補(bǔ)氣之四君子湯、參苓白術(shù)散等為主方，施以人參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮等健脾益氣、理氣和中，并根據(jù)病因及兼證適當(dāng)加減；若為飲食傷脾，胃納不佳，可酌加砂仁、萊菔子、神曲等消食和胃；若為濕盛傷脾，可配以蒼術(shù)、藿香、薏苡仁等健脾祛濕；若為憂思傷脾，應(yīng)加以香附、柴胡、郁金等疏肝解郁。脾氣充健，氣血生化有源，沖任得以充養(yǎng)，則經(jīng)血可定時而下。

2.3 滋養(yǎng)肝陰，藏血調(diào)經(jīng)

經(jīng)云：“病名血枯……氣竭肝傷，故月事衰少不來也?！睔庋澓模侮巶率虏恍?，因此閉經(jīng)與肝相關(guān)。肝藏血，是為體陰；喜疏泄而擅條暢，是為用陽。女子精血由脾腎生化而來，藏于肝，充養(yǎng)胞脈；若肝氣條達(dá)，則陰血如期濡養(yǎng)沖任，定時滿溢；若起居無常、多勞多產(chǎn)，肝陰耗傷，陰血不足，則經(jīng)行失度，閉而不至。肝陰虧耗，虛火偏旺，煉液成痰，發(fā)于皮表則為痤瘡、多毛之癥。因此，閉經(jīng)之肝陰虛者，當(dāng)治以滋養(yǎng)肝陰、藏血調(diào)經(jīng)。白芍為養(yǎng)肝良品，《成方便讀》言其“白芍入肝，斂陰益血”，常配以柴胡，以復(fù)體陰用陽之性，加山藥、女貞子、菟絲子等平補(bǔ)肝陰之物；若遇陰虛火旺者，酌加知母、地骨皮等滋陰降火。是以肝陰足，氣機(jī)暢，則閉經(jīng)自瘥。

2.4 充益心血，固護(hù)心神

《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮}，亦主行血。五谷精微化生氣血，陰血聚于心脈，受陽氣推動，運(yùn)至周身，維持全身臟腑的生理功能。胞脈亦為心所主，胞脈之經(jīng)血亦有賴于心血充養(yǎng)；若心血虧虛，則無以充養(yǎng)；若心氣虧虛，則無力行血，心血不得充養(yǎng)胞宮，則胞宮空有其形而無可藏瀉。再者，中醫(yī)尚有情志致病之說，憂思過度，暗耗心血。心藏神，為五臟六腑之大主；若心血虧耗，心神失養(yǎng)，則臟腑失主，無以各行其職；沖任無主，胞宮失神，則經(jīng)閉不行。因此，對于心氣血虛之閉經(jīng)，當(dāng)治以充益心血、固護(hù)心神，用方以天王補(bǔ)心丹、柏子仁湯等。同時，還可結(jié)合音樂療法、心理咨詢等方式調(diào)暢情志、養(yǎng)心安神。心血充養(yǎng)，心神安定，心氣推動心血下行至胞宮，主行血通經(jīng)，則諸證自除。

3 通因通用治崩漏

多囊卵巢綜合征患者孕卵排出受阻，沖任通調(diào)有異，經(jīng)血非時而下，或暴下不止，是為崩中，或淋漓不盡，是為漏下。此為痰瘀氣滯，胞脈受阻，血不循經(jīng)，離經(jīng)而妄行所致。臨證治療直指標(biāo)實(shí)之證，或祛痰、或化瘀、或行氣，看似順從病證表象，此為通因通用。

3.1 活血化瘀，除舊通經(jīng)

血瘀理論源于《內(nèi)經(jīng)》，書中記載的“脈不通”“留血”“血脈凝泣”等可看作是瘀血理論的原始形態(tài)。古書有云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)。”瘀血阻滯胞脈，血不循經(jīng)，或崩中如泉涌，或漏下如水滴。瘀血不除，胞脈受阻，血不歸經(jīng)，則下血不止。病久瘀血不去，新血不得以歸經(jīng)，則崩漏愈甚。離經(jīng)之血即為瘀，血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。瘀阻于內(nèi)為崩漏之因，血出于外為崩漏之象。唐容川在《血證論》中言及：“出血何根？瘀血即其根?！币虼?，如遇血瘀證之崩漏者，當(dāng)治以活血化瘀，除舊通經(jīng)。氣滯血瘀者，可選膈下逐瘀湯；寒凝血瘀者，可選少腹逐瘀湯；痰瘀互結(jié)者可選用桃紅四物湯合二陳湯等。出血日久，恐陰血耗傷，故可治以茜草、丹參、益母草等活血化瘀調(diào)經(jīng)之品，慎用三棱、莪術(shù)等破血耗血之品。傅青主曰：“必須于補(bǔ)陰之中，行止崩之法?！惫识?，化瘀通經(jīng)之中還應(yīng)輔以固護(hù)陰津之品，如壯水補(bǔ)陰之熟地黃、涼血滋陰之墨旱蓮等，可令瘀去經(jīng)通，既無閉門留寇之憂，亦無陰血耗傷之虞。

3.2 化痰利濕，祛濁通經(jīng)

嶺南之地，多聚濕邪。濕邪困脾，運(yùn)化無權(quán)，氣機(jī)不暢，則濕阻更甚。聚濕成痰，痰濕壅阻胞脈，經(jīng)血難行，離經(jīng)妄行而發(fā)為崩漏。明代《萬氏婦人科》有言：“痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！碧禎褊杖j(luò)，孕卵受阻，男女之精無法交合，則致不孕；痰濕壅塞經(jīng)脈，則氣血精微物質(zhì)難以抵達(dá)胞宮，故即使受孕，濡養(yǎng)不足，易致胎隕難留；痰濕壅塞皮膚，氣孔受阻，則可發(fā)為痤瘡。

女子以沖、任、帶三脈為重，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均與之密切相關(guān)。其中，帶脈繞于腰部，近陰部，聯(lián)系腎與胞宮、胞脈?！峨y經(jīng)》有云：“帶之為病，腹?jié)M腰溶溶若坐水中?！蹦I精經(jīng)由帶脈濡養(yǎng)胞宮、胞脈，帶脈約束有力，帶脈上下陰陽相和，則經(jīng)水可定時藏瀉。相當(dāng)一部分多囊卵巢綜合征患者為痰濕阻滯型，且大多受腹型肥胖的困擾。有研究表明，PCOS患者的腹部脂肪堆積可能是由高雄激素所致[1]，且可能是造成排卵障礙的原因之一[2]。而帶脈的位置恰好與PCOS患者腹部脂肪堆積部位十分接近。因此，可將帶脈與PCOS患者的病證相聯(lián)系；若濕阻帶脈，樞機(jī)不利，上下相斥，帶脈失調(diào)，則可能導(dǎo)致PCOS患者的月經(jīng)失調(diào)[3]。朱小南教授曾以龍骨、牡蠣、烏賊骨固脫帶脈，以調(diào)治月經(jīng)，取得了較好的臨床療效[4]。因此，對于痰濕阻滯之崩漏，亦可著手于調(diào)治帶脈，可選方蒼附導(dǎo)痰湯，加烏賊骨、白術(shù)、山藥等固護(hù)帶脈之品，以期化痰濕、祛濁瘀，以復(fù)經(jīng)水通調(diào)之象。

3.3 行氣導(dǎo)滯，理氣通經(jīng)

3.3.1 疏肝解郁，行氣通經(jīng) 肝為將軍之官，謀略出焉，善通調(diào)氣機(jī)。氣行則血行，氣行則濕濁皆可去，血行則瘀滯皆可化；若肝氣郁滯，情志不舒，阻滯胞脈，血行不暢，久之則成瘀；氣機(jī)阻滯，脾胃升降失司，樞機(jī)不利，則脾胃受困，運(yùn)化失健，氣血生化乏源，久之可生痰濁，更阻氣機(jī)。胞脈受阻，經(jīng)血不循常道，而成崩漏。因此，肝郁氣滯之崩漏者，當(dāng)治以疏肝解郁、行氣通經(jīng)，以量輕質(zhì)浮之逍遙散治之，取其輕清透達(dá)之意；若兼肝經(jīng)郁熱者，可用丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯或清肝瀉熱；若為肝郁化火者，則予龍膽瀉肝湯清肝瀉火，燥濕通經(jīng)。

3.3.2 條暢心氣，養(yǎng)血通經(jīng) 心主神明，主一身之血脈。心脈通達(dá)胞脈，屬絡(luò)胞宮[5]?！毒霸廊珪D人歸》有言：“故月經(jīng)之本……所重在心脾生化之源耳，心行血以助養(yǎng)脾胃?！逼⒛苓\(yùn)化水谷精微，經(jīng)心脈上注于心，化赤為血；心之陽氣推動血行，經(jīng)心脈下達(dá)脾胃，以助養(yǎng)后天源泉。心氣暢達(dá)，則脾之精微上傳無礙，心之精血下行無阻；若心氣郁滯，心脈壅塞不同，上下相阻，則脾胃不得養(yǎng)，心血無以生。心為五臟之大主，能主宰胞宮之藏瀉，調(diào)控經(jīng)血之運(yùn)行。心血不生，心神失養(yǎng)，無力調(diào)控胞宮藏瀉，則經(jīng)血行而無度，終成崩中或漏下。因此，若心氣郁滯，脾胃失養(yǎng)，當(dāng)治以條暢心氣為主，輔以健脾養(yǎng)血。醫(yī)家朱良春喜用太子參配合歡皮，以求養(yǎng)心通脈、益氣滋陰，石菖蒲舒心暢脈等。心氣既通，脾胃得養(yǎng)，心血得水谷精微而生化不止，心神復(fù)其統(tǒng)攝之權(quán)，則崩漏自止。

腎與胞宮息息相關(guān)，嶺南醫(yī)家有“腎-天癸-沖任-胞宮軸”，亦有婦科名家夏桂成之“心-腎-子宮軸”。從“心-腎-子宮軸”觀之，心可通過腎與胞宮相維系，心氣能通過影響腎之陰陽以主宰胞宮之藏瀉。傅青主有言：“胞宮屬于心腎之間，上系于心，下系于腎。”[6]心氣下沉，溫養(yǎng)腎精，腎水上升，滋益心陰，心腎相交，水火既濟(jì)，則心腎之間經(jīng)絡(luò)相通，與胞宮相系，行充養(yǎng)之功，施固攝之力，令經(jīng)行有時亦有節(jié)。心氣郁閉，郁久化火，心氣不下行，與腎失交，則心腎不通，胞宮失養(yǎng)，亦失固攝，則經(jīng)血逆亂。因此，心腎不交之崩漏者，伴失眠、健旺、驚悸、口腔潰瘍等，屬水火失交，應(yīng)治以條暢心氣，降水救火，交通心腎，交泰丸主之。交泰丸取黃連清心以降瀉心火，合肉桂溫腎以引浮火歸元；黃連苦寒入心經(jīng)，肉桂辛熱入腎經(jīng)，寒熱并用，水火相濟(jì)，心腎相交，則經(jīng)血復(fù)常。

中醫(yī)重視“情志致病”，并認(rèn)為“情志亦能治病”。人有七情，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。心在志為喜，喜能散氣，解郁通滯。喜則心氣條達(dá)，血脈暢通，營衛(wèi)通利。沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》中言：“七情除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！毙臑榍橹舅鶄?，心氣郁閉，則胞脈不暢，血行晦澀，離經(jīng)妄行。因此，若心失所喜，為六情所傷，心脈郁滯，秉承情志治病之機(jī)理，可以情治情，治以條暢情志、舒達(dá)心志。

3.3.3 宣肺行氣，利水通經(jīng) 肺善通調(diào)水道，散布津液，利水而行氣；若肺失宣降之功，不布津液，聚而成濕，濕聚成痰，痰飲既成，壅滯氣機(jī)，阻塞胞脈，則經(jīng)水不利，肆意亂行，發(fā)為崩漏。

肺主治節(jié)，調(diào)制百脈，助心行氣，促脈行血；若肺失治節(jié)，心脈受阻，心氣不通，則胞脈無主，藏瀉無度，亦發(fā)為崩漏[7]。肺主皮毛，若肺其失宣，氣機(jī)不暢，變生痰濕，痰濕壅滯皮膚，排泄不暢，聚而變生痤瘡；氣郁化火，破血妄行，發(fā)為血之余，則毛發(fā)旺盛。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)腎清肺法對PCOS大鼠具有改善形態(tài)的作用，且有益于血清雄激素的下降[8]。因此，PCOS之崩漏與肺相關(guān)者，應(yīng)開宣肺氣，清肺利水，可選方宣肺湯、桑白皮湯等，以桑白皮、桑葉、麻黃等宣散肺氣，黃芩、毛冬青等清肺解毒，澤瀉、車前子等行氣利水，白芷、蒲公英等解毒消腫。肺氣宣通，氣行則水行，痰濕去則經(jīng)水暢，循經(jīng)而行，無一妄行。

4 通塞合用，補(bǔ)瀉兼施

多囊卵巢綜合征多發(fā)于青春期或育齡期，持續(xù)至圍絕經(jīng)期，均可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。腎氣虧虛，脾氣不充，沖任失養(yǎng)；多勞多思，心血耗傷，心氣郁結(jié)，肺氣閉郁，痰、濕、瘀接踵而至。然虛不獨(dú)存，或可兼標(biāo)實(shí)；實(shí)非獨(dú)實(shí)，久之或可致虛。虛實(shí)交雜之時，須分清標(biāo)實(shí)，補(bǔ)瀉兼施；補(bǔ)虛瀉實(shí)，當(dāng)防變病，通而不忘固攝，塞而不落瘀滯，此為通塞合用。

就血瘀而言，壅塞胞宮、經(jīng)血不行而為閉經(jīng)，阻滯胞脈、迫血妄行而為崩漏。究其病因，一者腎虛血瘀；二者氣虛血瘀；三者陽虛血瘀或寒凝血瘀。若腎虛不能行經(jīng)，或腎虛固攝無權(quán)，久而成瘀，發(fā)為崩漏或閉經(jīng)者，恰如嶺南醫(yī)家歐陽惠卿教授所言：“腎失封藏，因虛致瘀，虛為本，瘀為標(biāo)。”當(dāng)補(bǔ)腎以填塞先天之精，化瘀以通利血滯，標(biāo)本共治。遣方用藥可擬腎氣丸、大補(bǔ)元煎等補(bǔ)腎之劑，配以化瘀通經(jīng)之失笑散、桃紅四物湯等。有研究以滋陰化瘀法論治崩漏，自擬“止崩湯”，療效甚佳[9]。《內(nèi)經(jīng)》中血枯經(jīng)閉，以古方四烏賊骨一藘?nèi)阃柚沃街袨踬\骨補(bǔ)腎固澀，雀卵補(bǔ)腎填精，配用茜草化瘀通經(jīng)，加鮑魚汁，滋養(yǎng)陰津，兼能通運(yùn)血脈。四藥合用，通補(bǔ)并施，使腎精充盛、瘀去脈通。

若為脾虛攝血無力，血不循經(jīng)，離經(jīng)妄行而成瘀者，當(dāng)以益氣化瘀為其法，可選用四君子湯、舉元煎、補(bǔ)中益氣湯等健脾益氣，以復(fù)固攝之權(quán)，合用丹參、茜草、蒲黃、桃仁等散瘀通經(jīng)，既用補(bǔ)益之品，又兼化瘀通絡(luò)之功，補(bǔ)而不滯，通而不破；若為陽氣不足，寒凝血滯，聚而成瘀，需以溫經(jīng)散寒、化瘀行滯之法治之。陽虛血瘀者，以《金匱要略》溫經(jīng)湯主之，功擅溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀，方中吳茱萸、桂枝溫陽通脈，川芎、芍藥化瘀通經(jīng)，溫經(jīng)以助養(yǎng)陽氣，散瘀以通導(dǎo)血滯，陽氣足則經(jīng)血行，瘀滯去則經(jīng)水調(diào)。寒凝血瘀者，《婦人大全良方》溫經(jīng)湯功效甚佳，方中肉桂引火歸元，散寒通脈；人參大補(bǔ)元?dú)狻Ⅱ?qū)散陰寒；寒凝胞脈，瘀滯難去，故佐以川芎、牛膝、莪術(shù)等化瘀活血之品，以期散寒溫陽、行血通經(jīng)。李曉霞[10]研究發(fā)現(xiàn)，以溫經(jīng)湯治療崩漏之腎虛血瘀證，可獲得較好的臨床效果。

女子月事，每月一行，如月之圓缺，海之潮汐，歷經(jīng)經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期，與陰陽盛衰相關(guān)，有賴于沖任、胞宮的定時潛藏、蓄勢與滿溢，周而復(fù)始。調(diào)周治經(jīng)，應(yīng)分期調(diào)治，補(bǔ)瀉兼施，通塞合用[11]。經(jīng)后期陰精漸長，需滋養(yǎng)腎陰，以塞為主。經(jīng)間期陰精滿藏，重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳之際，需得助陽轉(zhuǎn)化，以溫補(bǔ)腎陽為主，亦以塞為主，然此期孕卵已成，蓄勢待發(fā)，當(dāng)佐以活血通絡(luò)之藥，以助孕卵，此為塞中有通。經(jīng)前期陽氣漸充，血海滿蓄，陰陽皆盛，以平補(bǔ)腎中陰陽為佳，亦以塞為主。行經(jīng)期經(jīng)血傾瀉而出，需因勢利導(dǎo)，活血化瘀通絡(luò)，以通為主，然陰血驟虛，氣隨血脫，陰隨血去，須略施以補(bǔ)氣滋陰之品，固護(hù)氣陰，此為通中有塞。

5 結(jié)語

閉經(jīng)和崩漏是多囊卵巢綜合征引起月經(jīng)異常的重要表現(xiàn)形式。根據(jù)治病求本的原則，應(yīng)審證求因、辨證論治，閉經(jīng)中為虛者，當(dāng)治以塞因塞用，氣充血足則經(jīng)水自行，崩漏中屬實(shí)者，應(yīng)治以通因通用，祛瘀生新、行氣化濁，則經(jīng)行有度。治療過程中還應(yīng)注重通塞合用、補(bǔ)瀉兼施，如此胞脈暢，胞宮定時藏瀉，則經(jīng)水如常。