吳豆豆，劉雁峰，龐 穎，孔鑫靚

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

明末清初醫(yī)家傅山先生終生潛心醫(yī)學(xué)，尤其在婦科方面取得了卓越的成就，所著《傅青主女科》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《女科》）對(duì)女性的生理病理特征有著獨(dú)特的見(jiàn)解，邏輯環(huán)環(huán)相扣，立方精妙獨(dú)到，為后世診療婦科疾病提供了其獨(dú)特的辨證思路及診療方法，書(shū)中將帶下病設(shè)置為開(kāi)篇首章，足以見(jiàn)傅山先生對(duì)帶下病之重視。

“帶下”一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！盵1]“帶下病”的狹義概念首見(jiàn)于《諸病源候論》，“帶下病者，由勞傷氣血，損動(dòng)沖、任之脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！盵2]現(xiàn)代帶下的概念分為生理性帶下和病理性帶下。生理性帶下伴女性天癸成熟到來(lái)，隨著女性生理變化發(fā)生周期性改變。病理性帶下是指帶下病，主要是指帶下量、色、質(zhì)、味發(fā)生異常?！杜啤分袑虏“凑疹伾譃榘讕?、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下。從辨證入手，將其病機(jī)病因娓娓道來(lái)，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋鼋榻B該病發(fā)生的過(guò)程，同時(shí)也留下了許多經(jīng)典方劑如完帶湯、易黃湯等，對(duì)后世臨床診斷及治療帶下病有著十分重要的影響。

1 強(qiáng)調(diào)帶脈，重視濕熱

中醫(yī)對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》，《內(nèi)經(jīng)》中即有“任脈為病…女子帶下瘕聚”及“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”的論述?！叭沃靼ァ保瑸殛幟}之海，起于胞宮，與足三陰經(jīng)在小腹相交，手三陰經(jīng)借足三陰經(jīng)與任脈相通，“總?cè)沃T陰”，調(diào)節(jié)一身陰脈經(jīng)氣，調(diào)節(jié)月經(jīng)，妊養(yǎng)胎兒，與女性生殖系統(tǒng)疾病息息相關(guān)。《金匱要略》中提出“帶下三十六疾”，認(rèn)為“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”[3]。但《內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》對(duì)帶下病的論述只限于廣義帶下。后魏晉隋唐時(shí)期，各醫(yī)家對(duì)帶下病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，其中巢元方所著《諸病源候論》中首見(jiàn)狹義帶下病的概念，訴帶下病病因病機(jī)為“勞傷過(guò)度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血”，且認(rèn)為帶下顏色與五臟病變對(duì)應(yīng)。此后金元四大家以攻邪為主的醫(yī)家如劉完素等認(rèn)為帶下病主因濕熱；從脾論治的醫(yī)家如李東垣認(rèn)為與脾胃虛弱及陰火有關(guān)；朱丹溪認(rèn)為與濕痰有關(guān)，治以“燥濕為先”[4]。陳自明所著《婦人大全良方》認(rèn)為治療帶下病的根本在于調(diào)血。諸醫(yī)家對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)闡述各有千秋。到明清時(shí)期大多數(shù)醫(yī)家對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)趨于統(tǒng)一，認(rèn)為帶下病主因?yàn)槠⒛I虧虛，治療上應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主；也有醫(yī)家觀點(diǎn)不同，如蕭壎認(rèn)為帶下屬任脈經(jīng)虛濕熱冤結(jié)[5]。

傅山先生認(rèn)為帶下病的發(fā)生與帶脈受損，不能約束有關(guān)，加上脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，導(dǎo)致了帶下病的發(fā)生。傅山先生是第一個(gè)強(qiáng)調(diào)帶脈之于帶下病重要性的醫(yī)家，不僅將前人對(duì)帶下病的理論進(jìn)行了概括，同時(shí)也有自己的獨(dú)特見(jiàn)解。帶脈為奇經(jīng)八脈之一，循人體腰腹部一圈，約束著各縱行經(jīng)脈，同時(shí)影響著經(jīng)脈循行的功能，與縱行經(jīng)脈共同構(gòu)成一個(gè)整體，利于氣血在周身運(yùn)行[6]。帶脈受損，則難以提系。而帶脈受損與多個(gè)原因相關(guān)，如跌仆閃挫、房事不節(jié)、偏嗜偏好、情志不調(diào)等。傅山先生認(rèn)為：“蓋帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病?！睅}病受任督二脈的影響，而帶脈病也累及任督二脈，在氣血運(yùn)行中可以說(shuō)是一榮俱榮，一損俱損。這與《諸病源候論·帶五色俱下候》中對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)一脈相承又同中有異，強(qiáng)調(diào)了帶脈與帶下病的相關(guān)性。

就臟腑而言，與帶下病密切相關(guān)的臟腑為脾臟。清代李用粹的《證治匯補(bǔ)》中說(shuō)“治濕不治脾，非其治也”，脾屬陰土，土惡濕，濕盛則困脾；同時(shí)，脾虛運(yùn)化失司也易生內(nèi)濕。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、津液，水液代謝離不開(kāi)肝氣的調(diào)達(dá)，因此濕邪與脾、肝的生理功能息息相關(guān)。傅山先生認(rèn)為帶下多因脾濕，如白帶下為脾陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停或肝氣乘脾，橫克脾土導(dǎo)致脾虛不能升舉反而下陷，因此脾運(yùn)化的水谷精微就不能轉(zhuǎn)化為氣血，反而變成白帶流出；青帶下則為脾濕侮肝木所導(dǎo)致，脾土之氣以濕為主，脾虛生濕是致病的原因之一；黃帶下為任脈濕熱所致，治療重于補(bǔ)任脈之虛，清腎陰之熱，以化脾土之濕；赤帶下為肝經(jīng)之火內(nèi)蘊(yùn)，下克脾土，脾土難以運(yùn)化，導(dǎo)致濕熱之氣隨氣下陷，同血共下，成為似血非血之赤帶。

就濕、熱病機(jī)而言，傅山先生認(rèn)為“夫帶下俱是濕證”，濕性趨下，易傷陰位，故其病多見(jiàn)于下部；濕性重濁，“重”為沉重，“濁”為穢濁，故帶下病常見(jiàn)濕邪下注，臨床上常見(jiàn)帶下過(guò)多。帶下以濕為主，但濕邪與熱邪經(jīng)常難解難分，濕不去則熱不清，濕去則熱不存，有“濕熱相合，如油入面”的說(shuō)法，故帶下病與濕邪直接相關(guān)，也與熱邪密不可分。

綜上所述，傅山先生針對(duì)帶下病提出了以帶脈受損為本，發(fā)病與脾、肝相關(guān)，以濕、熱為主要病機(jī)的特色理論。

2 五色辨證，匠心獨(dú)運(yùn)

五色在《靈樞·五色》中有“以五色命臟，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎?！盵7]的說(shuō)法，而巢元方在《諸病源候論》中提出了帶下顏色與五臟的聯(lián)系，“帶下候”篇中有“經(jīng)血之行，內(nèi)榮五臟，五臟之色，隨臟不同。傷損經(jīng)血，或冷或熱，而五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶五色俱下?！鼻喑帱S白黑候分別對(duì)應(yīng)肝心脾肺腎的病變。傅山先生以帶下各色分辨白、黃、青、黑、赤帶，對(duì)各色帶下病因進(jìn)行了釋義，但其治療帶下病時(shí)并沒(méi)有完全根據(jù)五色對(duì)應(yīng)五臟進(jìn)行辨證，而是結(jié)合了臨床相關(guān)經(jīng)驗(yàn)判斷，有著獨(dú)特的見(jiàn)解。

以五色聯(lián)系五臟，是以推演絡(luò)繹的方法[8]，通過(guò)與自然類(lèi)比歸類(lèi)該物質(zhì)的特性，把相同、相關(guān)、相似的一類(lèi)物體歸為同一類(lèi)后，與中醫(yī)思想中五臟相關(guān)聯(lián)，藉以代表病變部位，故巢元方曰“五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下”。但傅山先生在五色辨證時(shí)并未拘泥于前人所言五色與五臟的關(guān)系，比如白帶并非從肺臟辨證，而是從健脾疏肝的角度切入；赤帶是由于濕郁化熱，治療以滋陰平肝，補(bǔ)益肝氣，清火止帶為主，與心也并不對(duì)應(yīng)?？梢?jiàn)《女科》中治療五色帶下的獨(dú)特之處，既未脫離帶下病的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，又不拘泥于五色辨證?！杜啤分幸擦信e了許多關(guān)于帶下病診治的巧思，例如黑帶的治療中，不應(yīng)望文生義，理解黑者屬水，誤認(rèn)為寒凝而用溫藥，殊不知此處的黑帶已為火勝之極，傅山先生在黑帶下的治療中重用寒涼清火之品，強(qiáng)調(diào)了清下焦之火的重要性，此時(shí)切不可擅用溫藥造成不良后果。

3 特色用藥，中有巧思

3.1 用藥如兵，靈活補(bǔ)澀 傅山先生在止帶藥物上的使用頗有心得，雖為帶下病，止帶藥卻并非主要使用的藥物。帶下篇所采用的固精縮尿止帶藥物僅有芡實(shí)、白果，這兩味藥出現(xiàn)在帶下經(jīng)典方之一的易黃湯中，方中芡實(shí)補(bǔ)任脈之虛兼健脾化濕利水；白果固澀兼引諸藥入任脈，使任脈之濕熱得除，兩藥配伍，相得益彰?！侗静萸笳妗分刑岬健吧剿幹?，本有過(guò)于芡實(shí)，而芡實(shí)之澀，更有甚于山藥”，說(shuō)明芡實(shí)既可補(bǔ)腎，又能收斂固澀，同時(shí)芡實(shí)具有健脾化濕之功，與山藥、車(chē)前合用，亦可解任脈之濕熱[9]。此外，在《傅青主男科》一書(shū)中作者提到“尤妙在用白果，人多不識(shí)此意，白果通任督之脈，走膀胱而引群藥”，白果亦是做引經(jīng)藥之用，明確說(shuō)明白果通向任脈[10]。綜上所述，傅山先生用藥如用兵，使用止帶藥物時(shí)不僅看重藥物的收澀之功，還運(yùn)用了藥物補(bǔ)腎、引經(jīng)作用，使收澀之力不過(guò)度，補(bǔ)澀相兼，靈活運(yùn)用。

3.2 培元治本，顧護(hù)氣血 補(bǔ)虛藥是傅山先生最為常用的一類(lèi)的藥物，女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多傷血，以虛證居多，故傅氏用藥側(cè)重補(bǔ)虛。帶下病的治療中，傅山先生認(rèn)為“夫帶下俱是濕證”，雖治療首用化濕，但帶下病與帶脈失約、脾虛肝郁相關(guān)，故祛濕的同時(shí)運(yùn)用了諸多補(bǔ)虛藥物，如治療白帶下的經(jīng)典方完帶湯，傅山先生認(rèn)為白帶下是由于脾陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停，或肝氣郁結(jié)，橫克脾土，從而導(dǎo)致了脾氣虛弱下陷，使脾所運(yùn)化的營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)化為白帶流下，故完帶湯以大補(bǔ)脾氣為主，君藥白術(shù)、山藥均為一兩，《本草秘錄》中述白術(shù)氣溫益氣強(qiáng)陰，尤利腰臍之氣；山藥健脾開(kāi)胃，止瀉生精。傅山先生所用的土炒白術(shù)、山藥其補(bǔ)脾止瀉作用較生白術(shù)、山藥更為加強(qiáng)[11-12]。人參大補(bǔ)元?dú)?，助君藥補(bǔ)脾之功，白芍柔肝理脾，使肝木通達(dá)而脾氣自強(qiáng)，陳皮健脾燥濕，也有理氣之功，加上除濕藥物，共組成了完帶湯，補(bǔ)脾佐以疏肝之品，脾氣健旺，肝氣郁結(jié)解除，則白帶自消。

3.3 通利氣機(jī)，以動(dòng)制靜 傅山先生在治療帶下病過(guò)程中善用補(bǔ)虛藥，但部分補(bǔ)虛藥藥性滋膩，此時(shí)適當(dāng)配伍理氣藥，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，更好地發(fā)揮補(bǔ)虛藥的作用。傅山先生認(rèn)為“夫帶下俱是濕癥”，但卻并沒(méi)有頻繁使用化濕藥，因化濕藥多屬辛溫香燥之品，易耗氣傷陰，且濕為陰邪，性重濁黏滯，最易阻礙氣機(jī)，氣行不暢，阻滯運(yùn)行通路，則濕邪易壅阻。理氣藥與化濕藥配伍可達(dá)到“氣行而水亦行，氣化則濕亦化”的目的[13]。理氣藥也常與清熱藥相配伍，兩者相配，使氣機(jī)疏利，各歸其經(jīng)以泄有余之氣，既治療氣滯、氣逆兼證，又有助于熱毒解散[14]。如赤帶下主因肝火內(nèi)熾而血下，脾虛不固而濕下，水與血形成赤帶之形，傅山先生認(rèn)為治療赤帶應(yīng)補(bǔ)血以治火，故所用清肝止淋湯中，以養(yǎng)血清熱為主要思路，有歸、芍、膠養(yǎng)血補(bǔ)血，同時(shí)運(yùn)用生地、黃柏、牡丹皮等清熱藥輕泄相火，使氣分不熱，血也相安，其中生地也有滋陰養(yǎng)血之功；此時(shí)方中有一味香附，香附為氣中之血藥，活血調(diào)血的同時(shí)疏肝理氣，配伍清熱藥，使?jié)駸岬们?。傅山先生運(yùn)用理氣藥，使補(bǔ)虛藥不滋膩，使化濕效果更佳，也助熱毒散發(fā)，可謂是通利氣機(jī)，以動(dòng)制靜。

3.4 輕取風(fēng)藥，提肝之氣 傅山先生對(duì)風(fēng)藥的運(yùn)用也十分考究，常用風(fēng)藥為柴胡、黑芥穗、升麻等，其中帶下第一方完帶湯中運(yùn)用柴胡及黑芥穗，有研究對(duì)古典方劑中的柴胡在劑量變化與功效關(guān)系上的分析，得出臨床應(yīng)用柴胡存在量效之間一定的規(guī)律，即小量則升清，中量則疏達(dá)，大量則發(fā)散[15]。完帶湯中白術(shù)、山藥等補(bǔ)氣健脾藥物均為一兩，柴胡為六分，黑芥穗僅為五分，此處小劑量的運(yùn)用柴胡即是運(yùn)用了其升清的特點(diǎn)，《本草經(jīng)百種錄》言：“柴胡……以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此。天下惟木能疏土。”而一味黑芥穗入血分，祛風(fēng)勝濕，配以柴胡行疏肝之功，荊芥入風(fēng)木之臟，性辛散，故能舒暢肝氣[16]，氣機(jī)條達(dá)，則濕邪自去，帶下之疾自愈。傅山先生亦述：“此方脾、胃、肝三經(jīng)同治之法，寓補(bǔ)于散之中，寄消于升之內(nèi)，開(kāi)提肝木之氣，則肝血不燥，何至下克脾土，補(bǔ)益脾土之元，則脾氣不濕，何難分消水氣?！?/p>

4 小結(jié)

帶下病作為《傅青主女科》的首章，說(shuō)明了傅山先生對(duì)帶下病的重視程度，傅山先生提出了以帶脈受損為本，與脾、肝相關(guān)，以濕、熱為帶下病主要病機(jī)的思想特色，診治時(shí)不以五色候與帶下顏色相對(duì)應(yīng)，而重視臨床辨證經(jīng)驗(yàn)，用藥補(bǔ)澀相兼、重視補(bǔ)虛，并兼顧通調(diào)氣機(jī)，可見(jiàn)傅山先生對(duì)帶下病的用藥得心應(yīng)手。在明代以前，諸醫(yī)家對(duì)帶下病的認(rèn)識(shí)各不相同，傅山先生閱前人之經(jīng)驗(yàn)，而又不被拘泥，正所謂“談證不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩”。《傅青主女科》流傳至今，作為女科治療中常參考的著作之一，仍有許多學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得我輩挖掘、學(xué)習(xí)，其對(duì)帶下病病因病機(jī)、辨證、治療獨(dú)特的見(jiàn)解，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好地治療帶下病提供了思路。