許強 陶明*

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)的一種精神障礙疾病，多在產(chǎn)后2 周發(fā)病，產(chǎn)后4～6 周癥狀較明顯，亦有約8%-15%的患者在產(chǎn)后6 個月內(nèi)發(fā)?。?］，其主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲觀、沮喪等不良情緒。未及時就診易產(chǎn)生以下危害：易發(fā)生失眠或過度睡眠的睡眠障礙表現(xiàn)，對5-羥色胺（5-HT）、雌激素等生理機制造成影響，加重產(chǎn)后抑郁的程度［2］；對日常事物的興趣與愉悅感降低，自我封閉形成增加，加重產(chǎn)婦心理負(fù)荷；產(chǎn)婦在母嬰關(guān)系、夫妻關(guān)系等其他社會關(guān)系中均表現(xiàn)出冷漠情緒，導(dǎo)致其與各社會關(guān)系的接觸減少，影響產(chǎn)婦的正常社會交往。本文就產(chǎn)后抑郁發(fā)生的誘因及防治措施的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 產(chǎn)后抑郁的誘發(fā)因素

1.1 生理變化 （1）圍產(chǎn)期激素水平的波動：伴隨妊娠的進(jìn)程，產(chǎn)婦體內(nèi)的黃體酮、雌激素、甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇等激素會明顯增加以適應(yīng)機體需求。有研究指出，分娩后下丘腦-垂體-腎上腺軸易發(fā)生功能失調(diào)，雌孕激素的快速撤離及兒茶酚胺作用的下降，導(dǎo)致短時程內(nèi)腦細(xì)胞活動對激素差異無法進(jìn)行迅速調(diào)節(jié)［3］。劉珊等［4］將56 例抑郁癥與52 例廣泛焦慮癥進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒等情緒可導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇處于較高水平狀態(tài)、促腎上腺皮質(zhì)激素處于較低水平。而產(chǎn)后孕婦機體對激素調(diào)節(jié)降低，導(dǎo)致調(diào)節(jié)不良情緒的處理持續(xù)時間較長，一定程度上增加了抑郁的可能。（2）既往不良事件的二次擔(dān)憂：若孕婦既往有發(fā)生流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形、臍帶纏繞、宮內(nèi)窘迫等的不良事件，此類既往史的負(fù)向情緒疊加于此次孕產(chǎn)，可使下丘腦-垂體-腎上腺素興奮性增高，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能升高，進(jìn)而對本次孕產(chǎn)過程的順利與否產(chǎn)生過度的擔(dān)憂、焦慮情緒。COSTA等［5］收集了具有既往不良事件史的孕產(chǎn)婦300 例，有76 例患者疑似存在精神障礙，46 例患者情緒低落，58 例焦慮情緒，研究結(jié)果進(jìn)一步論證既往孕產(chǎn)不良史是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的重要誘因。

1.2 心理誘因 （1）個性因素：國外研究表明，產(chǎn)婦自身個性與PPD 密切相關(guān)，個性積極者易處理消極情緒，個性消極者在產(chǎn)后抑郁癥上表達(dá)出易感性［6］。在孕產(chǎn)期內(nèi)，若對分娩相關(guān)知識的理解較為匱乏，個性偏執(zhí)、易焦慮、日常情緒波動較大的產(chǎn)婦相較于個性外向、開朗、日常情緒穩(wěn)定的產(chǎn)婦，更容易表達(dá)出消極情緒，對PPD 更具易感性。（2）高齡產(chǎn)婦的過度擔(dān)憂：我國二胎政策開放之后，既往累計生育需求得以解放，高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量顯著增加。毛彬等［7］研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦PPD 發(fā)生率已達(dá)33.33%，引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。胡丹等［8］研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，大部分女性出現(xiàn)生殖功能和不良事件應(yīng)激能力的下降，產(chǎn)程并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率呈上升趨勢，其中位列前三的妊娠期糖尿病、子癇、妊娠期高血壓的發(fā)生率均明顯升高。伴隨高齡引起的妊娠風(fēng)險增加與自身處理能力的下降，導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦更易產(chǎn)生憂慮、恐懼心理，對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有一定的影響。（3）其他因素：初產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期內(nèi)自身生理變化的不適應(yīng)容易產(chǎn)生心理波動；孕期內(nèi)對嬰幼兒性別的過度期待與分娩后得知性別不一而產(chǎn)生的落差感；孕期對分娩時可能出現(xiàn)的不良事件產(chǎn)生焦慮情緒，例如術(shù)中術(shù)后出血、非計劃性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后傷口不愈、不良分娩結(jié)局等。若以上情緒未能及時疏解，均可增大PPD 的誘發(fā)概率。

1.3 社會因素 （1）經(jīng)濟基礎(chǔ)：經(jīng)濟基礎(chǔ)較低的產(chǎn)婦在生活環(huán)境的選擇、分娩方式、嬰兒養(yǎng)育上等方面會有所限制。經(jīng)濟基礎(chǔ)同嬰兒養(yǎng)育直接關(guān)聯(lián)，嬰兒養(yǎng)育直接增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、影響產(chǎn)婦產(chǎn)后心理恢復(fù)。經(jīng)濟基礎(chǔ)較低、家庭負(fù)荷重也影響嬰兒的生長發(fā)育，間接加重產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。（2）社會關(guān)系：謝燕等［9］研究指出，產(chǎn)婦的家庭環(huán)境、地域習(xí)俗均會影響產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。是否與父母同居、當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣、職場氛圍、母親角色適應(yīng)等組成了PPD 前期抑郁情緒的一部分。父母的養(yǎng)育觀念、生活作息的不同，日常矛盾的發(fā)生率也會較高。當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗的影響，尤其是發(fā)展滯后的山區(qū)、農(nóng)村，其中重男輕女的封建傳統(tǒng)思想營造的特殊氛圍會給產(chǎn)婦造成心理負(fù)擔(dān)，月子期間強制飲食結(jié)構(gòu)帶給產(chǎn)婦身心痛苦。職場環(huán)境中對女性孕產(chǎn)期可能發(fā)生的生產(chǎn)力滯后具有明顯抵觸情緒，亦會造成產(chǎn)婦情緒不良。家庭關(guān)注的重心由孕期母親移至新生兒，部分母親會因關(guān)心落差而出現(xiàn)情緒失落，嚴(yán)重情況下可能因無法適應(yīng)母親角色而產(chǎn)生焦慮心理。（3）文化程度：產(chǎn)婦的文化程度可在較大程度上影響分娩時的情緒處理。文化程度落后的產(chǎn)婦受傳統(tǒng)環(huán)境影響，對撫養(yǎng)嬰幼兒過程中可能發(fā)生的不良事件不能正確處理，進(jìn)而產(chǎn)生擔(dān)憂情緒。其次，通過不全方式了解分娩過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險及并發(fā)癥后，未向正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)咨詢及時疏解，而造成不良情緒。

1.4 配偶的產(chǎn)后抑郁 2.3%～12%的配偶會在新生兒期表現(xiàn)出抑郁的臨床表現(xiàn)［10］。首先，隨著全球早產(chǎn)兒發(fā)生率的明顯上升［11-12］，由于早產(chǎn)兒的患病風(fēng)險較高，其父母在高感知不確定患病的情況下易發(fā)生焦慮心理。其次，由于嬰幼兒的神經(jīng)中樞發(fā)育尚未完全，大腦皮層興奮性低，睡眠時間較長，睡眠作息與成年人不一致，夜間因饑餓、尿布悶熱等因素出現(xiàn)驚鬧次數(shù)頻繁，進(jìn)而導(dǎo)致父親的睡眠時間減少、睡眠質(zhì)量不佳，日間生理功能減退，若長時間處于此種狀態(tài)中，可造成工作效率降低、情緒調(diào)節(jié)障礙等。產(chǎn)婦配偶的心理壓力會在憂慮新生兒體健與否、職場不佳與照顧母嬰等環(huán)境中驟然增加。國內(nèi)一項Meta 分析顯示，我國新生兒父親PPD 的發(fā)生率為13.6%［13］。國際范圍內(nèi)新生兒父親產(chǎn)后抑郁的平均發(fā)病率為8.4%［14］，我國處于中高水平。由于夫妻雙方在情感、行為關(guān)系中相互依賴，不良的婚姻家庭關(guān)系會增加產(chǎn)婦感受不良生活的體驗，久之則產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率明顯提升［15］。所以，配偶發(fā)生產(chǎn)后抑郁對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁也是重要誘發(fā)因素。

2 產(chǎn)后抑郁的防治

2.1 產(chǎn)前誘因干預(yù) 在產(chǎn)前宣教中，醫(yī)務(wù)工作者不僅要做生理知識的普及外，還有加強圍生期心理保健的心理教育，內(nèi)容形式要簡潔易懂，最大程度降低患者對分娩的憂慮，舒緩不良情緒。于產(chǎn)前篩查中加入SSRS 量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表問卷調(diào)查，及時篩查出PPD 傾向患者，可通過認(rèn)知行為療法進(jìn)行早期干預(yù)。通過假設(shè)性、循環(huán)性提問等方式，了解抑郁情緒產(chǎn)生的主要因素，進(jìn)行針對性有效干預(yù)。配合記錄產(chǎn)婦每日運動及其對應(yīng)治療的感悟，及時調(diào)整不合理的信念，為產(chǎn)婦尋找最適合的心情舒緩方式。使產(chǎn)婦在妊娠、分娩、產(chǎn)后各個階段出現(xiàn)應(yīng)激行為時均能盡快調(diào)整態(tài)度，從而達(dá)到干預(yù)手段。

2.2 產(chǎn)時焦慮干預(yù) 產(chǎn)時焦慮主要來自于分娩期間可能出現(xiàn)的各種不良應(yīng)激情況。該階段可由助產(chǎn)師根據(jù)產(chǎn)程的不同特征進(jìn)行及時指導(dǎo)，減少產(chǎn)婦分娩時的緊張與恐懼，增強產(chǎn)婦的分娩意志。舒適專業(yè)的醫(yī)療壞境能夠在分娩全程有效舒緩產(chǎn)婦的不安，醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)產(chǎn)婦的自身情況合理選擇生產(chǎn)方式，降低分娩并發(fā)癥與PPD 的發(fā)生率［16］。LEE 等［17］研究指出，體驗過音樂療法可使產(chǎn)婦更易獲得閑適、輕松、安全的情緒體悟，可改善分娩時發(fā)生的焦慮不安，同時增強母嬰互動，有積極正向的情緒引導(dǎo)作用。

2.3 產(chǎn)后抑郁防治 PPD 的發(fā)生高危期已拓延至產(chǎn)后六周，部分產(chǎn)婦由于難以適應(yīng)產(chǎn)后各類角色的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)焦慮不安等不良情緒。研究表明，心理保健干預(yù)改善產(chǎn)后抑郁癥有較好的成效［18］。為提高心理保健的干預(yù)率，可實施社區(qū)回訪制度，產(chǎn)后回訪時增設(shè)問卷調(diào)查，就PPD 的相關(guān)誘因進(jìn)行早期干預(yù)。對于具有高危抑郁傾向的產(chǎn)婦，可進(jìn)行團(tuán)體治療，團(tuán)體成員之間的相互影響可以增強成員之間對自身問題的理解，看待同一問題時可以不同角度出現(xiàn)，從而減少抑郁發(fā)生時PPD 患者所感知的社會隔離感，有效改善內(nèi)心沖突、控制不良行為、緩解精神癥狀。同時，在具備一定護(hù)理經(jīng)驗的“月嫂”陪同下，可幫助產(chǎn)婦適應(yīng)母親角色［19］?！霸律辈粌H能在生活上給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，還可在產(chǎn)婦分娩后提供專業(yè)的生理與心理健康指導(dǎo)，從而降低產(chǎn)后抑郁水平。配偶的產(chǎn)后抑郁可通過哥特蘭男性抑郁量表（GMDS）進(jìn)行篩查，及時篩查是防治的最佳手段。

3 小結(jié)

在妊娠與分娩兩個階段中，產(chǎn)婦會短期內(nèi)經(jīng)歷生理、心理及社會適應(yīng)的顯著變化。部分產(chǎn)婦無法適應(yīng)改變，進(jìn)而表現(xiàn)出過度焦慮、睡眠障礙等精神障礙癥狀。目前，產(chǎn)后抑郁的大眾認(rèn)知在國內(nèi)尚未全面普及，大部分婦幼保健醫(yī)院對PPD的診斷及鑒別診斷經(jīng)驗不足，未就產(chǎn)后抑郁癥的干預(yù)及防治形成完整的體系，導(dǎo)致產(chǎn)婦無法在病程早期獲得及時干預(yù)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強對產(chǎn)后抑郁癥的重視程度，根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況進(jìn)行及時干預(yù)防治，必要時轉(zhuǎn)診精神衛(wèi)生科。加強社區(qū)對產(chǎn)后抑郁癥的認(rèn)知普及與宣教力度，提高大眾對產(chǎn)后抑郁癥的認(rèn)知水平，使產(chǎn)婦個人出現(xiàn)相關(guān)精神癥狀時知曉如何尋求幫助。未來可參考國外研究進(jìn)展，建立適合國人的產(chǎn)后抑郁癥的抑郁分級指標(biāo)，使臨床醫(yī)生能夠在不同階段進(jìn)行有效識別，以提高產(chǎn)后抑郁癥的干預(yù)療效，最終達(dá)到降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率的目的。