何楠，張瑤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院超聲科，北京100015)

肝硬化可引起門靜脈高壓，而門靜脈高壓是導(dǎo)致食管靜脈曲張及破裂出血的主要原因[1]。門靜脈高壓是大多數(shù)肝硬化患者的并發(fā)癥，同時(shí)也是患者死亡的根本原因[2]。慢性肝病是世界公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，超過(guò)8億人受其影響[3]。在慢性肝病的管理中，初級(jí)預(yù)防高危食管靜脈曲張(high-risk esophageal varices，HREV)破裂出血對(duì)改善肝病患者的預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值[4]?！陡斡不T靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》建議，對(duì)首次確診為肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡篩查及定期檢查，以確定肝硬化患者是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度，但食管胃靜脈曲張僅見(jiàn)于約50%的肝硬化患者，且與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。因此，對(duì)診斷為肝硬化的患者均行內(nèi)鏡檢查不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張已取得一定進(jìn)展，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。而且，與侵入性內(nèi)鏡檢查相比，無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查的舒適度較高，患者更易接受?，F(xiàn)就無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張的研究進(jìn)展予以綜述。

1 常規(guī)超聲檢查

常規(guī)超聲檢查具有簡(jiǎn)單、方便、快捷以及適用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。常規(guī)超聲在對(duì)肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器進(jìn)行檢查的同時(shí)，還可直接觀察相關(guān)血管，不僅可獲得其形態(tài)學(xué)信息，還可了解其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化。

門靜脈高壓是導(dǎo)致食管靜脈曲張的主要原因，常規(guī)超聲可以通過(guò)觀察患者有無(wú)腹水、脾臟是否腫大以及門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈等相關(guān)血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)等信息以及門靜脈側(cè)支循環(huán)的建立提示門靜脈高壓的存在。既往研究表明，腹水程度、脾臟長(zhǎng)徑以及門靜脈直徑均與食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[5]。隨著肝病的進(jìn)展，肝纖維化、再生結(jié)節(jié)形成，肝內(nèi)血管扭曲變形，血液流動(dòng)受阻，門靜脈壓力增高。除門靜脈系統(tǒng)血流阻力增加外，門靜脈血流量增加也是肝硬化所致門靜脈高壓的基本特征[6]。林詩(shī)彬等[7]研究顯示，門靜脈直徑、血流量、血流速度在診斷食管靜脈曲張存在以及食管靜脈曲張程度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以門靜脈血流量1 000 mL/min為截?cái)帱c(diǎn)，其預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張的靈敏度和特異度均較高，同時(shí)胃左靜脈呈離肝血流也可提示肝硬化患者存在食管靜脈曲張高風(fēng)險(xiǎn)。胃左靜脈是通過(guò)胃上部對(duì)食管靜脈曲張供血的主要血管，既往研究表明，基于胃左靜脈的無(wú)創(chuàng)性檢查可以較低的成本對(duì)肝硬化患者的重度食管靜脈曲張進(jìn)行鑒別，且具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值[8]。由于門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張通常在遠(yuǎn)端(即腹腔段)食管較突出，有研究者通過(guò)常規(guī)超聲測(cè)量腹腔段食管壁的厚度來(lái)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管壁厚度顯著增加(>4.2 mm)可預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的發(fā)生，因此可將腹腔段食管超聲檢查作為篩查肝硬化患者食管靜脈曲張的方法，以決定行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡介入治療的時(shí)機(jī)[9]。

一項(xiàng)針對(duì)肝硬化患者血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值(platelet count/spleen diameter ratio，PSR)的薈萃分析指出，PSR可能是篩查代償性肝硬化患者食管靜脈曲張最準(zhǔn)確、最有效的無(wú)創(chuàng)性手段，以909為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，PSR可使大部分患者避免胃鏡檢查[10]。Xu等[11]研究發(fā)現(xiàn)，以1 004為截?cái)帱c(diǎn)，PSR診斷血吸蟲肝硬化患者的靈敏度和特異度最佳，原因在于納入的血吸蟲肝硬化患者排除了乙醇和肝炎病毒等作用導(dǎo)致的血小板減少。李金輝等[12]研究顯示，PSR預(yù)測(cè)我國(guó)慢性乙型肝炎肝硬化患者靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積為0.853，以842為截?cái)帱c(diǎn)，其可有效篩查慢性乙型肝炎肝硬化患者中的食管靜脈曲張患者。由于引起肝硬化的病因不同，因此對(duì)血小板計(jì)數(shù)產(chǎn)生的影響也不同，同時(shí)不同人種脾臟長(zhǎng)徑也存在一定差異，導(dǎo)致臨床確定一個(gè)廣泛適用的PSR截?cái)帱c(diǎn)較困難。因此，在某一特定人群中確定某一PSR截?cái)帱c(diǎn)具有重要意義。然而，對(duì)于肥胖、腹部脹氣等自身?xiàng)l件受限的患者，常規(guī)超聲檢查往往受到一定限制。有研究者通過(guò)觀察肝硬化患者的超聲定性指標(biāo)(食管下段多普勒信號(hào)、胃左靜脈離肝血流、臍旁靜脈再通)和定量指標(biāo)(脾臟長(zhǎng)徑、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度)建立分類分析模型(任何定性體征或脾臟長(zhǎng)徑>162 mm而無(wú)定性參數(shù)定義為食管靜脈曲張高風(fēng)險(xiǎn))發(fā)現(xiàn)，該模型診斷肝硬化食管靜脈曲張的靈敏度為97.5%，特異度為82.6%[13]。綜上，雖然常規(guī)超聲檢查存在一定缺陷，但仍可作為食管靜脈曲張?jiān)u估、監(jiān)測(cè)的重要手段，為臨床提供便捷、及時(shí)、有效的信息，同時(shí)為進(jìn)一步的臨床診治提供依據(jù)。

2 超聲彈性成像技術(shù)

各種慢性肝臟損害所導(dǎo)致的肝臟纖維結(jié)締組織過(guò)度沉積均可引起肝纖維化，而肝纖維化也是各種慢性肝臟損害發(fā)展為肝硬化的共同途徑[4]，任何原因?qū)е碌母斡不锌赡芤痖T靜脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致食管靜脈曲張的發(fā)生甚至破裂出血。肝硬化可引起肝、脾硬度增加，超聲彈性成像技術(shù)可通過(guò)檢測(cè)肝硬化患者肝脾彈性硬度值間接反映門靜脈壓力的情況，從而提示可能存在的食管靜脈曲張。

2.1瞬時(shí)彈性成像(tansient elastography，TE) 美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)建議，對(duì)于懷疑有代償性肝硬化的患者，應(yīng)以19.5 kPa為截?cái)帱c(diǎn)，行食管胃十二指腸鏡檢查評(píng)估HREV的風(fēng)險(xiǎn)[14]。一項(xiàng)包括27項(xiàng)中重度食管靜脈曲張和5項(xiàng)重度食管靜脈曲張研究的薈萃分析指出，TE診斷食管靜脈曲張的總靈敏度、特異度分別為80%和68%，表明TE是診斷食管靜脈曲張存在及程度的良好方法；但進(jìn)一步亞組分析顯示，研究區(qū)域、Child-A級(jí)的比例、TE與內(nèi)鏡檢查的時(shí)間間隔以及肝硬化的病因均是異質(zhì)性因素的來(lái)源，因此在臨床實(shí)踐中僅使用TE確定肝硬度的截?cái)帱c(diǎn)需謹(jǐn)慎[15]。

門靜脈高壓Baveno VI共識(shí)提出，肝硬度<20 kPa和血小板計(jì)數(shù)>150×109/L的患者發(fā)生需要治療的靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)較低，這些患者只需每年行TE和血小板計(jì)數(shù)檢查進(jìn)行隨訪[16]。而擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識(shí)則提出，以肝硬度<25 kPa且血小板計(jì)數(shù)>110×109/L為調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)，可減少內(nèi)鏡檢查次數(shù)，同時(shí)可將需要治療的靜脈曲張的漏檢風(fēng)險(xiǎn)保持在較低水平，且擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識(shí)在丙型病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎的代償性晚期慢性肝病中的應(yīng)用良好[17]。但Baveno Ⅵ共識(shí)中乙型肝炎樣本數(shù)量較少，而我國(guó)是一個(gè)乙型肝炎人口較多的國(guó)家，因此針對(duì)乙型肝炎患者的研究非常必要。一項(xiàng)關(guān)于Baveno Ⅵ共識(shí)及擴(kuò)展Baveno Ⅵ共識(shí)的薈萃分析認(rèn)為，Baveno Ⅵ共識(shí)的主要缺點(diǎn)為不必要的內(nèi)鏡檢查次數(shù)增加，而擴(kuò)展的Baveno Ⅵ共識(shí)雖可減少不必要的內(nèi)鏡檢查次數(shù)，但HREV漏診的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。

既往研究認(rèn)為，脾臟硬度可用于預(yù)測(cè)肝硬化患者食管靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率較高，食管靜脈曲張的形成以及破裂出血的主要原因?yàn)殚T靜脈高壓，而肝硬度并不能準(zhǔn)確反映門靜脈高壓及其程度，且肝硬度會(huì)受肝臟炎癥活動(dòng)度、右心衰竭、肝靜脈淤血、淤膽、酒精攝入過(guò)量以及進(jìn)食等因素的影響；此外，當(dāng)處于門靜脈高壓狀態(tài)時(shí)，脾臟的高動(dòng)力循環(huán)較肝臟更明顯，且由于脾瘀血、脾組織增生及纖維組織增生等，導(dǎo)致脾臟硬度增加，因此脾臟硬度預(yù)測(cè)HREV的準(zhǔn)確率高于肝硬度[19-20]。林欣等[21]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬度、脾臟硬度均可預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的程度，且脾臟硬度評(píng)估食管靜脈曲張程度的靈敏度和特異度均高于肝硬度，同時(shí)肝硬化患者脾臟硬度與肝硬度呈正相關(guān)。雖然脾臟硬度預(yù)測(cè)食管靜脈曲張具有一定優(yōu)勢(shì)，但在臨床應(yīng)用方面仍存在一定局限性，如對(duì)于脾臟較小(脾厚<4 cm)或已行脾臟切除的患者并不適用。TE技術(shù)可無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化、預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的發(fā)生，但其并不適用于肥胖、肋間隙狹窄以及大量腹腔積液的患者，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。

2.2聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE) TE無(wú)法進(jìn)行灰階顯像，其以時(shí)間運(yùn)動(dòng)超聲選擇成像區(qū)域，可定位皮膚表面下2.5～6.5 cm且無(wú)大血管結(jié)構(gòu)的肝實(shí)質(zhì)；ARFI則可運(yùn)用灰階超聲直接成像，有利于選擇一個(gè)均勻的區(qū)域進(jìn)行采樣，且可在一個(gè)特定的點(diǎn)觸動(dòng)肝組織[22-23]。既往研究認(rèn)為，ARFI與TE均可較準(zhǔn)確地診斷慢性乙型肝炎患者的肝纖維化程度，但ARFI檢測(cè)的成功率高于TE，且與TE相比，ARFI受到肥胖、肝臟萎縮以及腹水等因素的影響更小[24]。陳敏等[25]研究認(rèn)為，食管靜脈曲張程度與脾臟ARFI測(cè)值呈正相關(guān)，而與肝臟ARFI測(cè)值無(wú)相關(guān)性，因此肝臟ARFI測(cè)值不能預(yù)測(cè)食管靜脈曲張的程度。但王春妍等[26]研究認(rèn)為，乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張的程度越高，肝臟或脾臟ARFI測(cè)值越高。出現(xiàn)這種不一致的結(jié)果，可能與納入研究病例的病因以及肝臟炎癥的活動(dòng)度、是否淤血淤膽、轉(zhuǎn)氨酶水平等因素有關(guān)。

SWE可行多個(gè)焦點(diǎn)區(qū)域的連續(xù)快速檢測(cè)，還可調(diào)節(jié)取樣大小、實(shí)時(shí)顯示肝硬度的變化情況，具有質(zhì)控優(yōu)勢(shì)；此外，SWE診斷高級(jí)別肝纖維化特異性更高，且可顯著改善較低等級(jí)肝纖維化的診斷效能[22,27]。趙瑋等[28]研究認(rèn)為，SWE可作為預(yù)測(cè)食管靜脈曲張分級(jí)以及破裂出血的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，且脾臟硬度對(duì)食管靜脈曲張的診斷價(jià)值優(yōu)于肝硬度。還有研究顯示，脾臟硬度在排除HREV方面較肝硬度和Baveno Ⅵ標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確，且與肝病的病因無(wú)關(guān)[29]，但這一結(jié)論還需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。由于患者肝硬化的病因、疾病進(jìn)展情況均不同，超聲彈性成像診斷食管靜脈曲張的截?cái)帱c(diǎn)及效能可能存在差異。

3 CT與磁共振成像

CT可提供門靜脈側(cè)支循環(huán)全面清晰的影像。除內(nèi)鏡檢查可直接觀察到的腔內(nèi)曲張靜脈外，CT還可顯示腔外的分流情況[30-31]。CT與內(nèi)鏡檢查在食管靜脈曲張的檢出及分級(jí)診斷方面的一致性均較好，但其對(duì)一些較輕食管靜脈曲張的顯示受到一定限制[31-32]，造成一定的假陰性結(jié)果。此外，CT可精確定位曲張靜脈，還可提供有關(guān)食管靜脈曲張破裂出血傾向的更多信息(腹水、脾大等)[33]?？梢?jiàn)，盡管CT在診斷較輕的食管靜脈曲張方面具有一定局限性，但與侵入性內(nèi)鏡檢查相比，其仍具有一定應(yīng)用價(jià)值，且舒適度較高，患者易于接受。但常規(guī)CT僅能提供食管靜脈曲張的形態(tài)學(xué)改變，能譜CT則可通過(guò)碘基值反映肝臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，提供更豐富的信息[34]。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像是公認(rèn)的評(píng)估食管靜脈曲張的影像學(xué)方法，其可全景式反映門靜脈側(cè)支循環(huán)[35]。既往研究表明，四維血流磁共振成像對(duì)奇靜脈進(jìn)行的定量流量測(cè)量以及門靜脈的分流改變是判斷食管靜脈曲張高出血風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)[36]，但四維血流磁共振成像的復(fù)雜性也導(dǎo)致其應(yīng)用受到一定限制。磁共振彈性成像也可無(wú)創(chuàng)性評(píng)估食管靜脈曲張，由于肝病患者肝實(shí)質(zhì)異常分布不均勻，不同區(qū)域肝纖維化水平可能存在差異，故在應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)對(duì)肝病患者進(jìn)行檢查時(shí)可能存在采樣誤差，而磁共振彈性成像則可提供一個(gè)較大的取樣范圍，同時(shí)其測(cè)量的結(jié)果也更穩(wěn)定、可靠，且對(duì)操作醫(yī)師依賴性較小[37-38]。

CT與磁共振成像不僅可以提供食管靜脈曲張的相關(guān)信息，還可同時(shí)診斷肝實(shí)質(zhì)病變。肝硬化患者可同時(shí)發(fā)生癌癥，而CT與磁共振成像可在評(píng)估食管靜脈曲張的同時(shí)對(duì)肝臟進(jìn)行全面檢查，有利于全面了解患者情況。雖然CT與磁共振成像具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也具有一定的局限性，如CT具有輻射性，行增強(qiáng)掃描時(shí)需注射造影劑，因此并不適用于所有患者，而磁共振成像檢查時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格高且禁忌證較多。

4 小 結(jié)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥。無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查診斷食管靜脈曲張具有重要的臨床意義，且目前已取得一定進(jìn)展。雖然常規(guī)超聲、超聲彈性成像、CT以及磁共振成像等在診斷食管靜脈曲張方面均存在一定局限性，但其各自的診斷優(yōu)勢(shì)卻不可替代。由于肝病患者病因、病程進(jìn)展程度、個(gè)體的自身狀況以及各級(jí)醫(yī)療單位的醫(yī)療設(shè)備、診斷技術(shù)水平等均存在差異，食管靜脈曲張的診斷結(jié)果受到一定影響，因此，臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況綜合考慮，選擇合理、有效的聯(lián)合檢測(cè)方法，以早期發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張并及時(shí)采取有效措施。