張君君 史繼鑫 孫天福

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1培訓(xùn)教育部，2心病二區(qū)，鄭州 450000 3鄭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，鄭州 450000

心悸是臨床上常見病證，指患者自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，每于情志波動(dòng)、勞累后發(fā)作，并伴胸悶、氣短、失眠、眩暈諸癥，與西醫(yī)學(xué)之心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等疾病癥狀相似[1]。心悸病名首見于張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”“心下悸”“驚悸”等。孫天福教授系全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，擅長采用中醫(yī)理論治療心悸、眩暈等疑難雜癥。孫天福教授認(rèn)為，氣血不足、心脾兩虛是引發(fā)心悸的重要病機(jī)。孫教授在臨床運(yùn)用歸脾湯治療心悸，收效頗豐，筆者有幸跟隨孫教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將孫教授運(yùn)用歸脾湯治療心脾兩虛型心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以供讀者學(xué)習(xí)參考。

1 心悸病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

心悸的病名最早見于漢代醫(yī)家張仲景所著的《金匱要略》和《傷寒論》中，其認(rèn)為心悸病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，其脈象有結(jié)脈、代脈、促脈之別，并依據(jù)其病因給予基本治療原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為現(xiàn)存最早中醫(yī)學(xué)理論著作，雖無心悸、驚悸病名記載，但對其病因已有認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心悸病因?yàn)樽跉馔庑?、心脈不通、突受驚恐、復(fù)感外邪等等諸端，正如《素問·平人氣象論》言：“左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也。”又如《素問·痹論》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。宋金時(shí)期著名醫(yī)家成無己所著《傷寒明理論·悸》曰：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也”，其認(rèn)為心悸的發(fā)生與氣虛、水飲內(nèi)停有關(guān)。元代著名醫(yī)家朱丹溪所著《丹溪心法》認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰，“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，以朱砂安神丸”“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止，痰因火動(dòng)”?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對心悸病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，總體而言心悸的發(fā)生由氣血不足、心脾兩虛、宗氣外泄、心脈不通、水飲內(nèi)停等引起[2]。漢代張仲景認(rèn)為痰飲在心悸的病因病機(jī)中占有重要位置，在其所著的《金匱要略》和《傷寒論》中論述與心悸相關(guān)的條文達(dá)20余條，其認(rèn)為“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”。《金匱要略》中記載“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”?！秱摗吩唬骸疤柌。l(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸者，真武湯主之”，其創(chuàng)建的茯苓甘草湯、小半夏加茯苓湯、真武湯等諸多治療心悸的經(jīng)典方劑一直被沿用至今。

1.2 孫天福教授對心悸的認(rèn)識(shí)

孫教授認(rèn)為，心悸病病位在心，心藏神而主血，主一身之陽氣，血液的運(yùn)行有賴于心氣的推動(dòng)，才能運(yùn)行周身，榮養(yǎng)臟腑四肢百骸，該病與肝、腎、脾、肺密切相關(guān)，尤其與脾臟關(guān)系甚大，脾主思而統(tǒng)血，主運(yùn)化，為氣血生化之源，化生氣血以營養(yǎng)各臟腑組織，維持各臟腑組織的生理功能[3]。若思慮過度，則勞心傷脾，脾失健運(yùn)，水谷精微不能有效地輸布全身，陰血暗耗，心血不足，不能養(yǎng)心，心神失攝就會(huì)出現(xiàn)心悸、夜眠不安等癥。心悸的辨證有虛實(shí)之分，以臟腑氣血陰陽虧損為虛，以痰飲、瘀血、火邪為實(shí)，不同病機(jī)給予不同治法。

2 歸脾湯方解

歸脾湯出自《濟(jì)生方》，全方由白術(shù)、茯苓、黃芪、龍眼肉、炒酸棗仁、人參、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗等藥組成，其中當(dāng)歸和遠(yuǎn)志此2味藥在《濟(jì)生方》原方中并沒有，此乃明代薛已在《校注婦人良方》一書中在原方基礎(chǔ)上新增而成，一直沿用至今。心脾兩臟生理上相互聯(lián)系，氣血相通，陰陽共濟(jì)；病理上相互影響，藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血。思慮過度，則勞心傷脾，陰血暗耗，心血不足，不能養(yǎng)心，脾失健運(yùn)，水谷精微不能有效地輸布全身，而發(fā)為驚悸怔忡、食少體倦諸癥。歸脾湯從心脾兩臟治療，方中以黃芪、人參、白術(shù)、甘草甘溫之品補(bǔ)脾益氣；以酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；用木香理氣醒脾，靜中寓動(dòng)，使補(bǔ)而不滯，令補(bǔ)易受。后人臨床應(yīng)用時(shí)多加生姜、大棗，意在調(diào)和脾胃，以資生化[4]。

后世清代張秉成《成方便讀》論述本方：“治思慮過度，勞傷心脾，以致血不歸經(jīng)，而為健忘不寐征仲等證。夫心為生血之臟而藏神，勞則氣散，陽氣外張而神不寧，故用棗仁之酸以收之，茯神之靜以寧之，遠(yuǎn)志泄心熱而寧心神，思則脾氣結(jié)，故用木香行氣滯舒脾郁，流利上中二焦，清宮除道，然后參、芪、術(shù)、草、龍眼等補(bǔ)益心脾之品以成厥功，繼之以當(dāng)歸：引諸血各歸其所當(dāng)歸之經(jīng)也。”本方雖是心脾同治，但重在治脾?！峨y經(jīng)》云：“損其心者，益其榮。法當(dāng)專補(bǔ)真血，真血若富，心帝有輔，無不愈者矣”。脾為氣血化生之源，脾氣旺則氣血生化之源充足，從而心血旺盛，心神得養(yǎng)，則驚悸失眠諸證自愈，本方亦重在補(bǔ)氣，氣旺則血自生，血足則心有所養(yǎng)，方中黃芪配當(dāng)歸，即寓有此意，故本方功用即為益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心，主治因氣血不足、心脾兩虛而引發(fā)的諸證[5]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，56歲，2018年10月16日初診，主訴“房性早搏3年，心悸氣短3天”?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷心慌、胸悶、氣短，經(jīng)心電圖檢查診斷為“心律失常，頻發(fā)房性早搏”，未做特殊治療。3天前，因家庭瑣事，情緒波動(dòng)，上述癥狀再次發(fā)作，自覺程度較前嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)患者自覺心慌氣短，煩躁不安，夜眠差?？滔掳Y見心前區(qū)不適，日夜悸動(dòng)不寧，乏力懶言，可勞作，但活動(dòng)勞累后乏力感更甚，平素手腳冰涼，不喜食寒涼之品?；颊咂剿貍€(gè)性要強(qiáng)，性子急躁，遇事即眠不安。望診面色少華，精神欠佳，舌體稍胖，舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)。納食一般，夜眠不安，大小便正常。孫教授診斷該患者為心悸病，證屬氣血不足、心神不安。治宜益氣養(yǎng)血、強(qiáng)心安神。處方：太子參30 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸20 g，遠(yuǎn)志10 g，龍眼肉15 g，炙甘草6 g，茯神20 g，地錦草15 g，雞血藤30 g，青皮10 g，肉桂10 g，生姜3片，大棗4枚。水煎服，每日1劑，共7劑。二診，患者訴心悸、氣短感減輕，身體困乏稍減，手足漸溫，夜眠好轉(zhuǎn)。原方繼服14劑。三診，患者訴心慌未再發(fā)，精神漸好，活動(dòng)有力，手足已溫，夜眠好轉(zhuǎn)。原方去青皮、肉桂加佛手6 g，繼服14劑善后，以鞏固療效。

按：患者素有房性早搏病史，刻下癥見心悸氣短，日夜悸動(dòng)不寧，乏力懶言，夜眠差，面色少華，舌體胖，舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)，此乃氣血不足、心神不安之象。正如《丹溪心法·驚悸怔仲》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！逼楹筇熘?，氣血生化之源。脾氣健運(yùn)，血液方能化生有源，血足則心有所養(yǎng)；反之脾氣運(yùn)化無力，則可致血虛，進(jìn)而無以養(yǎng)心，發(fā)為心悸。氣血虧虛，則面色少華，乏力懶言，脈細(xì)亦是血虛之象。氣血虧虛，胸中陽氣不足，推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，不能通達(dá)四肢，故見肢體困倦，手腳冰涼，不喜寒涼之癥。患者可勞作，但活動(dòng)勞累后乏力感更甚，勞倦耗氣，患者本就氣虛不足，勞作后則加重氣之耗散，故乏力感更甚。若患者勞作后反感身體舒暢而無乏力困倦感，則應(yīng)辨為氣郁氣滯而非氣虛，當(dāng)謹(jǐn)慎辨之。故治宜益氣健脾、養(yǎng)心補(bǔ)血，使脾健則氣血得以生化，心氣足則血液運(yùn)行順暢，心脾氣血充足，心脈濡養(yǎng)，則心悸諸癥可消。方選歸脾湯加減。

歸脾湯原方為人參，此處孫教授選用太子參，一則人參畢竟價(jià)格昂貴，一般氣血不足之證，臨床可用黨參、太子參代之；二則黨參溫補(bǔ)作用較強(qiáng)，藥性峻烈，用后反可阻滯氣機(jī)運(yùn)行，不如太子參性平清淡，且氣陰雙補(bǔ)。用茯神而非茯苓，乃是茯神入心，患者心悸不寧，夜眠不安，茯神寧心安神之力更強(qiáng)?；颊咂剿匦郧榧痹?，此次發(fā)病誘因亦起于情志不遂，肝氣郁結(jié)較甚，故孫教授去木香而選青皮以增疏肝散結(jié)、理氣通脈之效。肝氣郁滯，則氣血不和?！把?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之……寒獨(dú)留，則血凝泣，凝而脈不通”，故治宜溫散。雞血藤味苦澀性溫，苦入心，甘入脾，溫則能升發(fā)疏散，澀則能固攝收斂，故雞血藤集補(bǔ)通于一身，以補(bǔ)血為主，又能化瘀止血，補(bǔ)不滯邪，通不傷正，是補(bǔ)血而不留瘀之佳品。地錦草則主心氣，通流血脈，調(diào)氣和血，為治心病之良藥。配伍少許肉桂，有溫通心陽、鼓舞氣血生長之效。二診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。三診患者諸癥緩解，青皮破氣散結(jié)之力峻，患者本就氣血不足，常用恐有耗氣傷正之嫌，當(dāng)中病即止。肉桂辛甘，大熱，患者心悸未再發(fā)，手足已溫，心陽已振，亦當(dāng)中病即止，用久恐助熱?？紤]患者平素性情急躁，易肝氣郁結(jié)，加佛手舒肝理氣而不傷陰津，而去木香辛燥之弊，以調(diào)理善后。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)心悸病與西醫(yī)學(xué)中心肌炎、心包炎、心律失常、心肌缺血、心肌梗死等疾病相似，近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，以心律失常、心肌梗死、心肌缺血等為主的心血管疾病發(fā)病率逐年攀升，且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響患者日常生活，甚至危及患者生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心悸病雖然具有起效快、服藥方便、療效佳等優(yōu)勢，但其存在的諸多毒副反應(yīng)亦不容忽視。中醫(yī)學(xué)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，具有悠久的歷史，其主要通過平衡人體陰陽、調(diào)養(yǎng)臟腑氣血來達(dá)到治療疾病的目的，且中藥材毒副作用較小，安全性較高，越來越受到臨床患者的認(rèn)可。孫教授多年從事心血管疾病診療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長采用歸脾湯治療心悸病，其提出臨證當(dāng)緊抓“氣血兩虧，心脾不足”這一證治要點(diǎn)。本文意在總結(jié)歸脾湯治療心悸病的經(jīng)驗(yàn)，旨在推廣孫天福教授的學(xué)術(shù)思想，不到之處請指正。