鐘 勇，陳 靜

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種進行性的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是氣道炎癥和部分可逆的氣流阻塞［1］，而急性加重期被定義為患者痰量、膿痰的加重以及呼吸困難［2］。西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要以抗生素、糖皮質(zhì)激素以及支氣管擴張劑等對癥治療為主，但治標不治本，長期使用容易產(chǎn)生耐藥性，且藥物會引起一定的副作用。中醫(yī)將AECOPD 歸屬于“肺脹”“喘證”“痰飲”等范疇［3］。中醫(yī)經(jīng)典方作為中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)驗方和古代醫(yī)籍中經(jīng)典處方，是經(jīng)歷了古人幾百年的臨床實踐的積累，具有安全性高、組方精妙的優(yōu)勢，常作為中醫(yī)學者辨證用藥的基本方，并在臨床取得顯著效果。中醫(yī)古籍中對該病的記載較多，也提出了相應(yīng)的治療方法，近年來經(jīng)典方劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期有較多研究報道，現(xiàn)對近年來以經(jīng)典方劑分型治療AECOPD的進展綜述如下。

1 痰熱郁肺證

痰熱郁肺證是慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期常見證型，其治療代表方劑有清金化痰湯、桑白皮湯、麻杏石甘湯等。

清金化痰湯可清肺化痰，方中以化痰藥為主，是慢性阻塞性肺疾病早期常用方，也是急性加重期的首選方。吳林娜等［4］研究表明清金化痰湯能調(diào)節(jié)自噬因子Beclin-1、LC3的蛋白以及mRNA（信使RNA）的表達，降低炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）的釋放，從而有效減輕炎癥反應(yīng)。此外，該方能夠通過適應(yīng)性免疫應(yīng)答這條通路實現(xiàn)對Th17的調(diào)控，抑制其釋放出IFN-γ（γ干擾素）、IL-17（白細胞介素-17）以及IL-4（白細胞介素-14），保護其對氣管和肺組織的損傷，從而降低肺功能的破壞程度以及出現(xiàn)咳嗽、咳痰加劇的風險［5］。吳瑤［6］研究表明清金化痰湯能夠降低患者外周血中的IL-6、IL-8的水平，抑制炎癥因子，使相關(guān)臨床檢查指標降低，癥狀得以改善。桑白皮湯以清肺降氣、化痰止咳為主，治療肺經(jīng)熱甚、喘嗽痰多等癥，以桑白皮宣肺化痰為君藥，黃芩、黃連、梔子清肺熱，再加貝母、杏仁、半夏、蘇子平喘止咳。有研究［7-8］發(fā)現(xiàn)方中的桑白皮、半夏都有增強SOD 的功能，半夏能增加GS 的含量，梔子、黃芩、黃連都有抗氧化作用，因此本方能夠?qū)膊∑鸬娇寡趸饔茫纳茪獾啦∽?，增強肺功能。除了抗氧化作用外，陳衛(wèi)平等［9］研究此方能使靜脈血中的HMGB1（高遷移率族蛋白B1）、FIB（纖維蛋白原）水平下降，并且下降水平趨近于正常范圍，從而使患者炎癥癥狀得以改善。麻杏石甘湯主要功效為清肺平喘，治療外感引起的肺熱喘咳，咳逆氣急等癥。張偉等［10］發(fā)現(xiàn)此方能夠調(diào)節(jié)細胞因子IL-8、TNF-α、IL- 4 水平以及IFlv-γ 水平，抗炎的同時可提高機體抵抗力。此外，麻杏石甘湯還能降低AE?COPD 患者血中的LTB4（白三烯B4）的含量，總有效率為92.5%［11］。

2 痰濕蘊肺證

痰濕蘊肺證病機主要以痰和濕為主，表現(xiàn)為咳嗽、痰多難咯、胃脘痞滿、口粘膩、脈象弦澀或弦滑，治療應(yīng)燥濕化痰、理氣止咳。代表方有二陳湯、三子養(yǎng)親湯、溫膽湯。

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，是治療痰濕蘊肺型AECOPD 的代表方。此方配伍嚴謹，用藥精妙，在理氣化痰方面具有獨特療效。此方還有健脾化痰、和中理氣的功效。研究表明［12］二陳湯能夠增強肺組織中 β2AR/β-arrestin2 的蛋白和 mRNA 的表達，從而抑制NF-κB（核轉(zhuǎn)錄因子-κB）、IL-6 及IL-17 的表達，以達到抗炎及氣道重塑的作用。本方能通過抑制TLR-4/MyD88/NF-κB 通路的蛋白及mRNA 的表達，以減少HMGB1、CXCL-2（趨化因子-2）、CXCL-3（趨化因子-3）和MCP-1（單核細胞趨化蛋白）的釋放，阻礙疾病的炎癥進展［13］。三子養(yǎng)親湯具有溫肺化痰、降氣消食的功效。方中白芥子豁痰、蘇子降氣、萊菔子消食。常與二陳湯合用，治療老年咳嗽有其獨特之處。研究表明［14］，三子養(yǎng)親湯可以降低患者白細胞介素-32（IL-32）的表達水平，改善CAT（慢性阻塞性肺疾病評分）、mMRC（改良呼吸困難指數(shù)）等呼吸運動的檢測指標，同時治療安全性較高。溫膽湯有理氣化痰的功效，主要治療膽郁痰擾證，此方以半夏燥濕化痰為君，竹茹清氣化痰，枳實破氣消痰，陳皮燥濕化痰和茯苓健脾滲濕，全方祛痰和中，是臨床常用的祛痰劑。臨床有報道運用溫膽湯治療痰濕蘊肺型AECOPD 患者，可改善喘息、憋悶等癥狀以及肺部微循環(huán)，同時提升患者肺活量［15］。

3 痰濁壅肺證

痰濁壅肺證以咳嗽痰多、色白粘膩或呈泡沫、短氣喘息、脘痞納少、苔濁膩、脈滑為主要表現(xiàn)癥候，治療以化痰降氣兼健脾益肺，其代表方有蘇子降氣湯。

蘇子降氣湯治療上實下虛的喘咳證，主要功效為降氣平喘、祛痰止咳。方中蘇子、半夏為君藥降氣化痰、止咳平喘；厚樸、前胡、陳皮助君藥下氣化痰，肉桂溫腎補虛，當歸為佐藥，防止方中燥辛之藥傷陰，諸藥合用既能除上實引起的咳喘，又能助肺而不虛衰。有研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，蘇子降氣湯可以通過抑制患者外周血CXCL-13 對炎癥因子的趨化作用，從而減少白細胞介素-21（IL-21）的分泌，降低炎癥反應(yīng)，提高免疫作用。其還能通過下調(diào)MUC5AC蛋白和上調(diào)AQP5的蛋白表達來減輕氣道黏液高反應(yīng)，促使體內(nèi)痰液咳出，減輕炎癥，提高肺功能。

4 痰瘀阻肺證

痰瘀阻肺證表現(xiàn)為咳嗽痰多、短氣、食欲不振，發(fā)熱、煩躁、神昏、唇甲紫暗、舌質(zhì)暗紅，治療應(yīng)予祛痰化瘀，代表法有桃核承氣湯、滌痰湯、桃紅四物湯。

桃核承氣湯可通腑泄熱、降肺平喘。此方治療AECOPD 遵循的是“肺與大腸相表里”的原則，腑氣通則濁氣去，肺氣才得以清靈，因此采用灌腸法治療。通過灌腸，患者血氣分析、感染指標如白細胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）以及肺功能都得到改善［18］。滌痰湯治療痰火交融引起的痰氣郁結(jié)、肺氣不利，可滌痰解郁，方由人參、茯苓、甘草、膽南星、半夏組成。滌痰湯有降低VEGF、PCT、hs-CRP 指數(shù)作用，同時合并血府逐瘀湯治療AECOPD 患者，可使患者外周血中的 IL-8、IL-6、TNF-α 和 CRP 等炎癥因子水平降低，抑制炎癥的發(fā)展［19-20］。桃紅四物湯主要以祛瘀為主，用桃仁、紅花活血化瘀，熟地黃、當歸養(yǎng)血補肝，配伍川芎助活血之功，芍藥助養(yǎng)血補血之功，全方助瘀血祛而新血生。藥理研究表明，桃紅四物湯有擴張血管、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，能降低血漿D-二聚體的含量，緩解缺血缺氧、呼吸困難癥狀，減輕疾病引起的高凝狀態(tài)，使患者的CAT積分降低，提高生活質(zhì)量［21］。

5 陽虛水泛證

陽虛水泛證表現(xiàn)為喘咳不能平臥、咳痰清稀、伴有面浮腫以及下肢腫，甚則一身悉腫，脘痞、納差，苔白滑，脈沉細，治宜溫腎陽，化飲利水。代表方有真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯。

真武湯與五苓散常常合用治療陽虛水泛證型，真武湯方中附子溫腎暖土以助陽，桂枝解表，與附子同用助膀胱氣化，茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)健脾燥濕、利水滲濕，有解表健脾、溫陽利水之功，兩方合用使利水效果更加突出。臨床上通過治療AECOPD 陽虛水泛證型發(fā)現(xiàn)，患者相關(guān)臨床癥狀如咳嗽、咳痰、氣喘等消失，肺部啰音消失，血氣分析也恢復正常，肝腎功能無異常，安全性高［22］。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，主治中陽不足，氣化不利，脾失健運，痰飲集聚的癥狀，方中茯苓為君藥健脾利濕化飲，桂枝助茯苓溫陽化飲，白術(shù)祛濕健脾為佐藥，甘草緩和諸藥，四藥配伍，使陽復濕退且健脾。本方能夠使患者FEV1（第1 秒最大呼氣容積）、PEF（呼氣流量峰值）、FEV1/FVC、IgA、IgM 等水平增高，能改善肺通氣功能，提高患者免疫功能［23］。

6 肺腎氣虛證

肺腎氣虛證為此病發(fā)展后期臟腑虛損，表現(xiàn)為呼吸淺短、呼多吸少、動則喘氣、甚至倚息不能平臥，咳嗽、痰白如沫、伴腰膝酸軟，小便清長，舌淡或黯紫，脈沉細無力。治宜補肺納腎，降氣平喘。代表方有平喘固本湯。

平喘固本湯主要治療肺腎氣虛型慢性阻塞性肺疾病急性加重期，以虛為主損傷肺腎兩臟，治宜補肺納腎，降氣化痰。炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是導致AE?COPD 氣道重構(gòu)的主要原因，楊飛燕等［24］運用平喘固本湯加減治療AECOPD，觀察其炎癥因子以及氧化應(yīng)激相關(guān)指標，發(fā)現(xiàn)患者炎癥因子IL-6、IL-8水平低于治療前，氧化應(yīng)激標志物MDA 也隨之降低，抗氧化物指標SOD 高于對照組，提示平喘固本湯能調(diào)節(jié)AECOPD的炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激等。

7 肺脾氣虛

肺脾氣虛型是AECOPD 后期主要以虛為主，常常累及脾臟，表現(xiàn)為咳嗽伴輕微喘息、神疲乏力、困倦、食欲不振、大便溏瀉、舌淡胖、苔薄白、脈細弱等。治療為培土生金。代表方有補中益氣湯、玉屏風散。

補中益氣湯為治療AECOPD、培土生金的代表方，方中黃芪為補中益氣之品，人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，陳皮理氣，加柴胡、升麻助君藥黃芪升陽舉陷同時還能透熱。補中益氣湯能改善患者肺功能、動脈血氣，還能有效下調(diào)機體過度免疫狀態(tài)［25］，改善咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀［26］。除此之外治療AECOPD 合并呼吸衰竭的患者，能調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡機制，使血清中的 IL-17、IL-23 降低，改善BODE 指數(shù)與CAT 評分，從而起到抗炎免疫的作用［27］。補中益氣湯可減輕氣道炎癥，能抑制IL-17、IL-8的產(chǎn)生和釋放，減少中性粒細胞氣道浸潤，改善肺功能［28］。玉屏風散由三味藥組成，黃芪補脾肺之氣，白術(shù)健脾益氣，同時加強黃芪益氣固表，防風解表散風邪。三藥合用有補中寓疏、散中寓補之意。在調(diào)節(jié)免疫功能上，玉屏風散能使血清免疫球蛋白（Ig）A、Ig G、Ig M水平增高，提高機體免疫功能［29］。

8 結(jié) 語

中醫(yī)經(jīng)典方劑對于治療慢性阻塞性肺疾病中的效果是顯而易見的。但在研究中也存在相關(guān)問題，中醫(yī)經(jīng)典方劑在AECOPD 的辨證分型中尚沒有形成統(tǒng)一的標準，導致用藥的不規(guī)范，單個經(jīng)典方的加減在臨床中應(yīng)用少，缺乏多中心、多樣本的特點。經(jīng)典方劑對AECOPD 發(fā)揮作用的真正靶點有待探討，其對疾病的治療往往局限于方劑本身的治療，而沒有應(yīng)用中醫(yī)辯證理論的指導。今后研究應(yīng)解決相關(guān)問題，完善診療規(guī)范，使經(jīng)典方劑在疾病中發(fā)揮更大的優(yōu)勢。