吳 鵬，曹凌群，李少琳，熊 赟，邢俊娥

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

老年癡呆包括阿爾茨海默病、血管性癡呆及混合性癡呆等［1］，主要臨床表現(xiàn)為記憶力下降、認(rèn)知功能損害、人格和行為改變等，發(fā)病機(jī)制以β-淀粉樣蛋白瀑布學(xué)說(shuō)及tau 蛋白學(xué)說(shuō)為主流觀點(diǎn)［2］。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“癡呆”范疇，與“善忘”“郁證”等相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為，本病因各種因素導(dǎo)致髓海不足，神機(jī)失用而成癡呆，主要病位在腦，并涉及心、肝、脾、腎。病機(jī)以脾腎虧虛為主，痰瘀火毒為標(biāo)，虛實(shí)常相互轉(zhuǎn)化［3］。“腎為先天之本，脾為后天之本”，中醫(yī)認(rèn)為腎脾虧虛是導(dǎo)致老年癡呆的根本病機(jī)［4］，臨床多從脾腎論治癡呆，具有較好的效果，筆者檢索近5 年相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行綜述如下。

1 病因病機(jī)

腎為先天之本，腎中精氣的充盈有賴(lài)于后天脾胃運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)；脾為后天之本，脾的運(yùn)化功能依賴(lài)于腎的蒸騰氣化，張景岳有云“五臟之陽(yáng)非此不發(fā)，五臟之陰非此不能滋”。《醫(yī)宗必讀·脾為后天本論》云：“后天之本在脾……谷入于胃，陳灑于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)五臟六腑，脾胃功能正常對(duì)維系正常生命活動(dòng)有重要意義，脾胃虛弱則生化無(wú)源，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，滋生痰濁瘀阻則可能發(fā)為癡呆［5］；郭徵藝等［6］亦指出老年癡呆發(fā)病是由于脾虛運(yùn)化不及、升降不及生痰而致呆，正如《靈樞·口問(wèn)》曰“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，脾不升清，水谷精微無(wú)法上榮于腦，則出現(xiàn)目眩、耳鳴等腦髓不滿(mǎn)的癥狀?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主智，腎虛則智不足?！蹦I藏精，精生髓，腦為髓海，元神之府，腎與腦生理密切相關(guān)；楊玉芳等［7］認(rèn)為肝腎虧虛、臟腑虛衰是老年癡呆的重要病機(jī)?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰……故迷惑善忘也?！蹦I之精氣不足，髓海不充，則會(huì)出現(xiàn)頭暈耳鳴，精神不振，喜臥嗜睡，智力不足，善忘等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)［4］腎虛髓減證約占老年癡呆證型的20%，劉敬楠等［5］認(rèn)為腎虛是發(fā)病之本；顧玉寶等［8］認(rèn)為腎虛是血管性癡呆的基本病機(jī)。在臨證中，脾腎在生理功能上互相輔助，病理上也密切相關(guān)?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”，腎的氣化蒸騰功能正常，可促進(jìn)臟腑組織氣化，調(diào)控津液的正常代謝，維持機(jī)體水液代謝平衡；脾主運(yùn)化，脾胃的運(yùn)化水飲功能也依賴(lài)腎的氣化蒸騰，二者共同調(diào)控機(jī)體的水液代謝?！夺t(yī)方類(lèi)聚·水腫門(mén)》云“水屬腎所主，土弱則水妄行”，若腎陽(yáng)氣化蒸騰功能失調(diào)，腎主水功能失常，則脾無(wú)力運(yùn)化水液，釀濕生痰致瘀，痰、瘀、虛三者相合，髓海渾濁，神機(jī)失用發(fā)為癡呆［9-10］。胡玉平等［11］認(rèn)為脾胃功能失常貫穿于血管性癡呆的整個(gè)發(fā)病過(guò)程，脾胃不足則五臟虧虛，痰濁、濁毒、瘀血阻于腦絡(luò)，發(fā)為癡呆。尹博睿等［12］認(rèn)為胃氣虛弱，元?dú)馐юB(yǎng)，陰火上乘，外風(fēng)、瘀血、痰濁日久沉積，變生腦濁、腦萎而致腦神逆亂，發(fā)為血管性癡呆。

2 臨床研究

2.1 中西藥內(nèi)服治療 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，中藥復(fù)方根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行中藥的辨證加減應(yīng)用，具有靈活變通的特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”的原則，一定程度上彌補(bǔ)了西藥治療方案的個(gè)體化不足，臨床效果較好。劉璐［13］將60例脾腎陽(yáng)虛型阿爾茨海默?。ˋD）患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組單用鹽酸多奈哌齊片口服，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用健脾補(bǔ)腎益智方（制附子，淫羊藿，黃芪，黨參，白術(shù)，益智仁，石菖蒲，澤瀉，龜膠，鹿角膠）治療，療程均為8 周，結(jié)果顯示治療組能有效改善AD患者的智能狀況、日常生活質(zhì)量和相關(guān)中醫(yī)證候，且安全性良好。胡曄［14］選取62例脾腎兩虛型老年性癡呆患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組32 例和對(duì)照組30例，兩組均予口服鹽酸多奈哌齊片，實(shí)驗(yàn)組加用益氣聰明湯（黃芪、紅參、三七、熟地黃、葛根、陳皮、白芍、黃柏、炙甘草、升麻）口服，療程為6 周，結(jié)果顯示治療組臨床效良好，生活質(zhì)量和臨床癥狀均明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。李鵬［15］將60 例脾腎陽(yáng)虛型老年性癡呆患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合組30 例和西醫(yī)組30 例，西醫(yī)組單用鹽酸多奈哌齊片，中西醫(yī)結(jié)合組加服溫脾湯（制大黃、干姜、當(dāng)歸、附子、人參、甘草），療程為3 個(gè)月，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活能力（ADL）評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分及炎癥細(xì)胞因子水平均顯著改善，且優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。崔楊義［16］選取128 例老年癡呆患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各64 例，對(duì)照組單服胞二磷膽堿治療，試驗(yàn)組在西藥基礎(chǔ)上予服參苓白術(shù)散合滋陰益腎方，旨在健脾益氣、滋陰益腎，結(jié)果試驗(yàn)組總有效率為92.2%，顯著高于對(duì)照組的75.0%（P<0.05）。李新華［17］選取脾腎兩虛型老年癡呆患者32 例，運(yùn)用益智治呆方（熟地黃、山茱萸、益智仁、黃芪、遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、當(dāng)歸、川芎等）聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療28 d，結(jié)果患者ADL 和MMSE 評(píng)分較治療前顯著改善（P<0.05）。蘇迎俠［18］將68 例腎虛痰濁型血管性癡呆患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各34例，兩組均予鹽酸多奈哌齊口服，治療組加服固腦益智湯（熟地黃、山茱萸、枸杞、制首烏、女貞子、酸棗仁、沙苑子、丹參、葛根、桃仁、海風(fēng)藤，紅景天、淫羊藿、石菖蒲、遠(yuǎn)志、川穹、地龍、黨參），療程為2 個(gè)月。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為82.4%，高于對(duì)照組的58.5%（P<0.05）。王洪浩［19］選取60 例腎精虧虛、痰濁瘀阻型老年癡呆患者，隨機(jī)分為2組各30例，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用益智治呆方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療，對(duì)照組單用西藥，療程為60 天，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在中醫(yī)癥狀，尤其是“智能減退”“健忘”“頭暈?zāi)垦！薄把ニ彳洝钡劝Y狀評(píng)分的改善較對(duì)照組顯著（P<0.05），認(rèn)知功能提高也優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。近年來(lái)，有較多臨床研究報(bào)道［20-28］顯示在西藥治療的基礎(chǔ)上從中醫(yī)脾腎論治老年癡呆，療效較單純西藥治療更好。

2.2 中醫(yī)內(nèi)外合治 中醫(yī)外治法包括針刺、灸法、耳針、按摩、藥物敷貼等，是中醫(yī)獨(dú)特的治療手段。中醫(yī)外治法與內(nèi)服藥物聯(lián)用治療老年性癡呆，效果確切［29-31］。劉釗［32］選取腎虛痰瘀型老年性癡呆患者80例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各40例，對(duì)照組運(yùn)用補(bǔ)元聰腦湯（枸杞子、補(bǔ)骨脂、益智仁、制何首烏、丹參、肉蓯蓉、石菖蒲，黃芪，白術(shù)、川芌、遠(yuǎn)志、三七）口服治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療（取穴：百會(huì)、四神聰、風(fēng)府，雙側(cè)足三里、懸鐘、脾俞、腎俞），治療后治療組各項(xiàng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），隨訪1年后病理行為評(píng)定量表（BEHAVEAD）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。余云輝［33］選取腎虛痰瘀型老年癡呆患者86 例，隨機(jī)分2 組各43 例，對(duì)照組單用針灸治療，治療組加服補(bǔ)元聰腦湯，兩組均治療12 周，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），且同型半胱氨酸（Hcy）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平較對(duì)照組下降（P<0.05），結(jié)果與高翔等［34］研究結(jié)果一致。胡鳳霞［35］選取血管性癡呆患者88 例隨機(jī)分為2 組各44 例，對(duì)照組單用奧拉西坦治療，觀察組加用頭穴叢刺治療（采用于氏頭部腧穴分區(qū)法，主穴取頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)；配穴取枕區(qū)、枕下區(qū)、項(xiàng)區(qū)、顳區(qū)），療程為8 周，結(jié)果顯示觀察組治療后乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）等神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)明顯改善，安全性高于對(duì)照組。

3 討 論

腎的先天之精與脾的后天之精共同化生營(yíng)養(yǎng)髓腦，髓腦充足，神機(jī)得用；若脾腎不足，髓腦失養(yǎng)，并生痰濁瘀毒阻于腦絡(luò)，神機(jī)失用，則發(fā)為癡呆。脾胃與腦的生理功能關(guān)系在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的表現(xiàn)形式是腦腸互動(dòng)［36］，腸黏膜屏障受損、腸道菌群穩(wěn)態(tài)失調(diào)，細(xì)菌釋放的代謝產(chǎn)物、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子及激素類(lèi)物質(zhì)可通過(guò)多種途徑跨越血腦屏障實(shí)現(xiàn)腸-腦調(diào)節(jié)［37］，腦腸肽類(lèi)物質(zhì)被認(rèn)為是后天之精的一部分，依靠脾胃運(yùn)化功能對(duì)大腦和胃腸道起到雙向調(diào)節(jié)作用［38］?！澳I-腦”與“胚胎干細(xì)胞-神經(jīng)元細(xì)胞”的關(guān)系被視為中西醫(yī)層面的平行關(guān)系［39］，干細(xì)胞的功能和特性或可被認(rèn)為是腎藏精的部分功能之一［40］。從目前的臨床報(bào)道來(lái)看，石菖蒲、熟地黃、黃芪、川芎、遠(yuǎn)志、枸杞、益智仁、茯苓、山藥、黨參等補(bǔ)腎健脾類(lèi)藥物是治療老年癡呆使用頻率較高的藥物，這類(lèi)藥物通過(guò)多途徑、多通道達(dá)到抗氧化、抗衰老、抗炎、修復(fù)損傷、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用，進(jìn)而改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能障礙［41］。

我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，老年癡呆的發(fā)病率也逐年攀升，中醫(yī)學(xué)者立足于中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床研究，對(duì)老年性癡呆開(kāi)展了大量的研究與探索，取得了一定成果，但也有不足之處，如大多數(shù)研究的樣本量過(guò)小、未設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)、療程較短，在試驗(yàn)前期未排除患者使用其他影響試驗(yàn)結(jié)果藥物的情況等，故今后的研究仍有待改進(jìn)和完善。另外，中醫(yī)治療老年癡呆的方法豐富多樣，療效肯定，因此，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療老年性癡呆需要堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念和辨證論治，不拘泥于特定的治療方法，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情積極采用多種治療方法聯(lián)合使用，為減輕患者的疾苦不斷探索更優(yōu)的治療方案。