儲(chǔ)成志，張 宏，李 艷，王曉戎，熊 煜

（1.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；3.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

不寐，亦稱失眠，始于《難經(jīng)?六十四難》“老人臥而不寐，少壯寐而不臥，何也？”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“目不瞑”“不得臥”等，在《圣濟(jì)總錄》中稱“少睡”，在《雜病廣要》中稱“不睡”等。該病指不能獲得正常睡眠的癥狀持續(xù)一周時(shí)間，甚至持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年、甚至數(shù)十年，多伴有體倦乏力、白晝思睡、頭暈頭痛、面色少華、記憶力減退，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)、工作、生活。不寐相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“失眠”，按發(fā)生時(shí)間分為早段失眠、中段失眠和末段失眠，按照發(fā)病原因分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠［1］。國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁教授診治不寐，效如桴鼓，現(xiàn)筆者總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，與讀者分享。

1 病因病機(jī)

李老認(rèn)為《景岳全書》中闡述不寐的病因言簡(jiǎn)意賅?！安幻伦C雖病有不一，然惟知邪、正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！保?］由此可見引起不寐的原因不外乎外感和內(nèi)傷。外感因素如傷寒、傷風(fēng)等外感之邪入里，引起陽不入陰神不安，從而導(dǎo)致不寐。內(nèi)傷因素如飲食、情志、久病勞倦等，引起陰陽平衡失調(diào)，多表現(xiàn)為陰虛陽亢，從而導(dǎo)致不寐。

李老認(rèn)為不寐的病機(jī)為陽不入陰，分虛、實(shí)兩端。該病虛證尤多，可分為血不上榮、陰虛火旺、腎腦不足、心腎不交、心脾兩虛、胃虛不眠、膽虛不眠等，多因思慮太多、素體虛弱、久病勞倦、惱怒郁悶，暗耗陰血，或氣血生化不足，均可致氣、血、陰、陽不足。尤其陰血不足，不能充養(yǎng)心脈，心神或神魂無主，進(jìn)而引起不寐。認(rèn)為其病位涉及腦、腎、肝、膽、脾、胃等臟腑，但總不離乎心，若不寐經(jīng)久不愈，則久病入絡(luò)、久病化瘀。

2 治法方藥

不寐的治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。根據(jù)《金匱要略》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”之旨，李老治療多選用酸棗仁湯加減，重用酸棗仁（25～60 g），常合交泰丸，配伍夜交藤、合歡花、合歡皮等，治療血不上榮、陰虛火旺、心腎失交、心脾兩虛等證型的失眠，亦可隨證加減治療實(shí)證失眠，效果良好。酸棗仁湯，方中之酸棗仁入心肝而安神魂，重用酸棗仁養(yǎng)陰血，甘草酸甘化陰益陰血，茯苓（臨證多用茯神）健脾安心神，知母清熱安肝魂，川芎一收一散、疏肝養(yǎng)肝，共奏安神清熱、養(yǎng)血除煩、調(diào)整陰陽之功。配肉桂、黃連，則寒熱并用，有瀉南補(bǔ)北、交通心腎之功。配夜交藤、合歡花、合歡皮，可補(bǔ)心脾、生血脈，交通心腎，增強(qiáng)酸棗仁安神之功。李老強(qiáng)調(diào)，不寐治療，重在藥物和調(diào)護(hù)，應(yīng)精辨證、調(diào)陰陽、理氣血、辨臟腑、調(diào)營(yíng)衛(wèi)，結(jié)合日常調(diào)護(hù)，方無復(fù)發(fā)之虞。

古代醫(yī)家提出起居養(yǎng)生應(yīng)遵從“日出而作，日落而息”的規(guī)律，是非常有道理的?！鹅`樞?大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！币虼私Y(jié)合中西醫(yī)結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)［3］，藥物治療不寐，適宜夜晚臨睡前服。

李老指出，以不寐為主癥的疾病，且排除因器質(zhì)性病變引起的不寐，必要時(shí)尚需多法并用：①穴位按摩：遇到長(zhǎng)期不寐的患者，除了給予湯藥內(nèi)服外，需教會(huì)患者進(jìn)行穴位按摩，首選腳底的雙涌泉穴，用右手按摩左腳涌泉穴、左手按摩右腳涌泉穴，每一邊穴位按照順時(shí)針按摩50 次、逆時(shí)針按摩50 次為一組，于每晚睡前半小時(shí)按摩2~3組為佳，堅(jiān)持1個(gè)月以上見效；②食醋浴足：每晚睡前1 h，在浴足的水中加入食用醋1 兩浸泡雙足，浸泡15~20 min 為宜；③修煉氣功：患者躺在床上，凝神靜氣，摒棄雜念，完全放松自我，整個(gè)人進(jìn)入松弛狀態(tài)，亦可意守丹田，放下白晝中的學(xué)習(xí)、工作等遇到的各種事情，慢慢進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)。

3 典型病案

患者，女，55 歲。2012 年 1 月 5 日初診，主訴：入睡困難、易醒10余年。10年來，每次躺下后1~2 h才能入睡，且眠中夢(mèng)多易醒，每晚睡眠約3~4 h，每于家中瑣事徹夜難寐，偶有口腔潰瘍，納谷不香，無噯氣反酸，偶有行走時(shí)右側(cè)腰痛。近來口、眼干，以天亮前顯著，頭暈，飲溫?zé)崴?，量較多，大便每日1 次，不成形，小便夜解約2~6 次，48 歲絕經(jīng)。舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。診斷：不寐——陰血不足、心腎不交型，治以滋陰養(yǎng)血、交通心腎。方選酸棗仁湯合交泰丸加減。處方：夜交藤18 g，酸棗仁30 g，當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，甘草10 g，柴胡9 g，石斛10 g，黃連10 g，肉桂10 g，合歡花皮各15 g，廣木香15 g，金錢草25 g，焦三仙各20 g，雞內(nèi)金20 g，娑羅子15 g，太子參20 g，北秫米 20 g，桑螵蛸 15 g，益智仁 12 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次服用。囑患者每天晚上6 點(diǎn)和10點(diǎn)服藥，并在睡前進(jìn)行食醋浴足加涌泉穴位按摩。2012年1月19日二診?；颊咦杂X服藥后入睡時(shí)間縮短，約50 min 到1.5 h，眠中夢(mèng)少不易醒，每晚能眠4~5 h，頭暈依然，口、眼干燥較前好轉(zhuǎn)，飲食較前增多，夜尿1~4 次，大便稍成形。效不更方，前方夜交藤改為30 g，酸棗仁改為40 g，余藥同前。繼服14 劑。2012 年2 月9 日三診，時(shí)至春節(jié)，大年三十前后服藥不規(guī)律，加上家人團(tuán)聚，操勞尤甚，故睡眠時(shí)好時(shí)壞、病有反復(fù)，總體較服藥前有顯著改善，入睡時(shí)間較前稍縮短，但夢(mèng)境進(jìn)一步減少、亦不易醒，每晚能眠4.5~6 h，頭暈好轉(zhuǎn)，夜尿1~2 次，大便時(shí)正常時(shí)不成形，食用肉類食物后自覺不易消化，近來腰酸較明顯。舌淡紅苔稍膩，脈細(xì)滑。囑其少食油膩之品，多食蔬菜，適度運(yùn)動(dòng)。在1月19日方基礎(chǔ)上去生地黃、黃連、肉桂，加藿香、佩蘭各12 g，炒杜仲30 g。再服14 劑。服用方法及其他療法不變。后以酸棗仁湯為主加減，連續(xù)服用半年余，入睡時(shí)間縮短為15~30 min，夢(mèng)少不易醒，每晚能眠6~7 h，夜尿0~1次，頭暈消失，飲食、大便正常，無其他不適。舌脈正常。電話隨訪至1年，病情穩(wěn)定。

按：患者入睡困難、易醒，每于家中瑣事徹夜難寐，偶有口腔潰瘍，納谷不香，無噯氣反酸，偶有行走時(shí)右側(cè)腰痛，近來口、眼干，以天明前顯著，飲溫?zé)崴?，量較多，大便每日1 次，不成形，小便夜解約2~6次，辨為不寐陰血不足、心腎不交型。但舌脈顯示為實(shí)證為輔，考慮為脾胃虛弱而有濕邪內(nèi)生，故應(yīng)滋陰養(yǎng)血為主的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用化濕之品。一診用夜交藤、酸棗仁、當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血、安神定志，合歡花皮安神，石斛養(yǎng)陰，黃連、肉桂交通心腎，焦三仙、雞內(nèi)金、北秫米健脾兼以除濕，助氣血生化有源，桑螵蛸、益智仁補(bǔ)腎縮尿，柴胡、木香、娑羅子疏肝理氣，金錢草理氣化濕和胃，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰養(yǎng)血、交通心腎、安神助眠之功；特別交代患者每天晚上6 點(diǎn)和10 點(diǎn)服藥，輔以食醋浴足及足底穴位按摩，均為助中藥藥力促睡眠，本案以虛證為主，夾有水濕之邪，故在大劑量滋陰養(yǎng)血安神之品外，加入小劑量化濕之品，另用交泰丸交通心腎，以達(dá)水火既濟(jì)之效。二診效不更方，加大安神主藥酸棗仁、夜交藤之劑量，加強(qiáng)安神之功效。三診患者因春節(jié)期間，家務(wù)繁重，葷菜較多，病情反復(fù)，腰酸明顯，舌脈提示體內(nèi)有濕，故加杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，藿香、佩蘭化濕，而滋陰養(yǎng)血安神之主線未變。后始終堅(jiān)持“補(bǔ)虛瀉實(shí)，平衡陰陽”之原則，加減藥物治療半年有余，終于取得較為滿意的療效，自在情理之中。

李老囑患者服藥均安排在晚上，分別為傍晚6點(diǎn)和晚上10 點(diǎn)，是因早年研究過時(shí)間醫(yī)學(xué)所獲得的經(jīng)驗(yàn)，就是集中在陰中之陰的上半夜服藥，能加強(qiáng)藥物的滋陰之功，使陰血更足、更易接納陽，故能獲得藥半功倍的效果。并在睡前進(jìn)行食醋浴足加穴位按摩，涌泉穴是養(yǎng)生保健的重要穴位，可治療高血壓、失眠等［4］。

足部是足三陰經(jīng)和足三陽經(jīng)的交接處，雙腳穴位多達(dá)66 個(gè)，占全身穴位的1/10［5］。足三陰、足三陽聯(lián)系人體的腦部及胸腹部，輸送氣血津液。有研究表明［6］，醋對(duì)睡眠有顯著的調(diào)節(jié)作用，涌泉穴為腎經(jīng)之穴，有顯著的安神之功，故每晚用食醋浴足后，再按摩雙足涌泉穴，不僅能調(diào)節(jié)足少陰腎經(jīng)，而且能引氣血下行、引心火下行溫暖腎水，共奏調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、養(yǎng)心安神、交通心腎，起到安神和助眠的作用，從而達(dá)到病愈的目的。必要時(shí)教授患者修煉氣功，將形成強(qiáng)大的安神催眠作用。

4 小 結(jié)

李教授認(rèn)為引起本病的病因?yàn)橥飧泻蛢?nèi)傷，主要病機(jī)多為陽不入陰。治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽，多選酸棗仁湯加減，同時(shí)再結(jié)合穴位按摩、食醋浴足、修煉氣功等方法，綜合調(diào)理，效果良好。