張煒霖 潘麗貞 曾維軻

摘要：總結(jié)潘麗貞教授治療不孕癥經(jīng)驗。潘教授認為不孕癥治療當(dāng)重視病因，找準(zhǔn)找全，才能有的放矢，避免 “單因”治療或盲目治療耽誤時間;宮、腹腔術(shù)后可利用中醫(yī)外治綜合療法，積極防治術(shù)后黏連;備孕調(diào)理階段當(dāng)根據(jù)月經(jīng)周期，分期論治，藥食同調(diào)。

關(guān)鍵詞：不孕癥;經(jīng)驗;潘麗貞

中圖分類號：R271.14 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0001-05

隨著社會的發(fā)展，人們精神壓力的增大、生育年齡的普遍推遲、生活方式的改變、環(huán)境污染等多方面因素的影響，不孕不育人數(shù)日益增多，據(jù)估計全球范圍內(nèi)的不孕癥夫婦人口已經(jīng)達到了1.86億人次[1]。不孕癥是指夫妻雙方正常性生活，未避孕1年及以上，未獲得臨床妊娠[2]。潘麗貞，主任醫(yī)師，教授，第二批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)教授、享受國務(wù)院津貼專家、福建省名中醫(yī)，其從醫(yī)近四十載，善于運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各類不孕癥，潘教授治療不孕癥經(jīng)驗在臨床取得很好療效，現(xiàn)予淺析，以饗同道。

1 重視病因，善用檢查，求全不漏

潘教授認為不孕癥治療的首要任務(wù)是篩查男女雙方不孕的原因。雖然目前公認女性不孕的三大因素是輸卵管因素、子宮因素和卵巢因素，但女性不孕的病因紛繁復(fù)雜。因為女性妊娠需要生殖、內(nèi)分泌、免疫等多個系統(tǒng)的共同參與，并在時間、空間上相互協(xié)作，配合默契方能成功。有研究表明[3]，超過70%的不孕癥患者為多因性不孕。重視病因，找準(zhǔn)找全病因，才能使治療有的放矢，較大程度地縮短不孕癥患者的治療時間。由于現(xiàn)代婚育年齡的普遍延后，女性最佳生育年齡的限制，再加上許多不孕患者，數(shù)年如一日地求醫(yī)問藥，長期承受著沉重的心理負擔(dān)，盡快找全病因并進行治療顯得十分重要。

1.1 詳細詢問病史 進行全面的不孕癥病因篩查，首先需要對男女雙方情況進行詳細問診。針對女性的病史詢問，需包括下述7個方面：（1）基本情況：結(jié)婚年齡、不孕年限、性生活情況（頻度、時間、有無障礙及有無性欲異常）。由于工作、生活等因素而分隔兩地的“周末夫妻”、“假日夫妻”并不少見，對此類患者進行規(guī)律監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房，能較快實現(xiàn)妊娠。（2）現(xiàn)病史：對于盆、腹腔痛，痛經(jīng)嚴(yán)重的患者，要懷疑是否患有子宮內(nèi)膜異位等相關(guān)疾病。低熱、畏寒、白帶異常、盆腔炎、附件炎及既往有盆腹腔手術(shù)史者，當(dāng)懷疑是否有盆腔炎性疾病引起的不孕癥。此外還需要詢問患者是否有節(jié)食、過度運動、體重改變史。臨床上發(fā)現(xiàn)，由于過度節(jié)食、運動，過度減重導(dǎo)致月經(jīng)延遲、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、卵巢功能減退，甚至引起的不孕的患者日益增多。（3）生育史：孕產(chǎn)史及有無并發(fā)癥，注意是否存在不良生育史，流產(chǎn)后或產(chǎn)后是否經(jīng)量減少，避孕方法及時間。（4）月經(jīng)史。（5）既往史。（6）個人史。（7）家族史。只有當(dāng)7個方面都詳細詢問，才能全面了解患者病情。

1.2 生殖道病原微生物感染篩查 生殖道病原微生物的上行感染可引起宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎等，最終導(dǎo)致女性不孕，以及異位妊娠、反復(fù)流產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局[4-5]。因此需要對生殖道病原微生物感染進行全面篩查，包括支原體、衣原體、滴蟲、霉菌、假絲酵母菌、淋球菌、HPV病毒等。一旦查出有生殖道微生物感染必須積極進行抗感染治療，直至復(fù)查感染轉(zhuǎn)陰性時方可受孕。值得注意的是，生殖道支原體感染、衣原體感染、滴蟲陰道炎、淋球菌感染患者的性伴侶需同時接受檢查及治療。治療期間為了避免交叉感染，若進行性生活需工具避孕。

1.3 自身免疫性不孕的篩查 免疫性不孕約占不孕總數(shù)的9%～12%[6]。目前發(fā)現(xiàn)與不孕相關(guān)的自身抗體包括非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。非器官特異性抗體有抗心磷脂抗體、抗核抗體等，較常見的器官特異性自身抗體包括抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等。關(guān)于免疫性不孕產(chǎn)生的機制尚未闡明，目前認為人類生殖細胞具有抗原性，它們通過各種原因進入人體血液系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體從而引起免疫性不孕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)抗精子抗體產(chǎn)生的危險因素包括未保護性交時，女性陰道黏膜存在損傷，或因肛交、口交等不安全性交行為使精子沉積于消化系統(tǒng)導(dǎo)致[7];男性產(chǎn)生抗精子抗體的危險因素包括血液-睪丸屏障的破壞、外科手術(shù)創(chuàng)傷、感染、前列腺炎、睪丸炎、睪丸癌、精索靜脈曲張和不安全的性行為等。治療免疫性不孕需要積極防治原發(fā)病，避免危險因素，常規(guī)使用免疫抑制劑治療。對于抗心磷脂抗體陽性者，目前公認的治療方案是使用免疫抑制劑聯(lián)合抗凝劑治療;對于抗精子抗體陽性者則需免疫抑制劑配合工具避孕，避孕時長需達3個月，因為工具避孕可減少精子抗原對生殖道的刺激，以減少新抗體的產(chǎn)生。

1.4 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查 宮腹腔鏡可以集檢查和治療于一體。利用宮腔鏡可以觀察患者是否存在宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等。若存在則可在鏡下行宮腔黏連分解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等祛除病灶，還可通過宮腔鏡下行輸卵管間質(zhì)部插管通液術(shù)檢查并治療輸卵管的近端堵塞。利用腹腔鏡檢查可以觀察患者是否存在盆腔黏連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、卵巢囊腫、以及輸卵管是否僵硬、水腫、折返，輸卵管傘端是否形態(tài)正常等。發(fā)現(xiàn)異常即可在鏡下進行盆腔黏連分離術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、子官內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等。

在進行輸卵管整形造口時，潘教授選用改良的聚丙烯縫線代替?zhèn)鹘y(tǒng)薇喬線進行縫合。聚丙烯縫線以全同立構(gòu)聚丙烯為原料，不易被組織降解，具有很好的韌性，可長期維持其張力和強度，避免輸卵管傘端再閉鎖，顯著降低輸卵管積水的復(fù)發(fā)率[8];在進行卵巢囊腫切除等卵巢相關(guān)手術(shù)時，要盡可能保護卵巢，盡量用縫合止血法代替電凝止血，潘教授認為電凝止血不僅會增加組織液滲出增加術(shù)后組織黏連風(fēng)險，還會燒傷破壞卵巢組織導(dǎo)致卵巢功能減退，因此有必要在術(shù)前及術(shù)后對患者的卵巢功能進行檢測。臨床上發(fā)現(xiàn)部分卵巢囊腫剝除術(shù)后的患者，其術(shù)后1個月AMH及性激素六項水平均有改善，潘教授認為這可能與囊腫壓迫卵巢髓質(zhì)使患者出現(xiàn)卵巢功能減退有關(guān)，一旦壓迫解除，卵巢功能可有所恢復(fù)。

2 重視外治，中西結(jié)合，預(yù)防黏連

宮、腹腔鏡手術(shù)對于機體來說是一種損傷，術(shù)后易再發(fā)黏連，有研究發(fā)現(xiàn)宮、腹腔鏡術(shù)后再發(fā)黏連的發(fā)生率可高達62%[9]，如何改變術(shù)后易發(fā)黏連的問題是臨床的重難點。潘教授預(yù)防性運用抗菌藥配合中醫(yī)外治綜合療法預(yù)防術(shù)后黏連，針對不同疾病、不同程度選用不同的療程，療效顯著;外治綜合療法具體如下。

2.1 “天宮穴”穴位注射法 穴位注射既能發(fā)揮穴位刺激的作用，又能發(fā)揮較為持久的藥物化學(xué)作用，兩者相得益彰?！疤鞂m穴”為潘教授治療不孕癥的經(jīng)驗穴，位于“任脈之尾，督脈之首”即陰道側(cè)穹窿宮頸5點或7點旁開0.5cm，左右各1處。于該穴行丹參注射液的穴位注射治療，一則可激發(fā)盆底氣血、經(jīng)絡(luò)，使得氣至病所;二則使清熱解毒、活血化瘀藥直接作用于炎癥部位，解決盆腔深部藥物難以到達的問題[10]。盆腔黏連的形成，本質(zhì)是纖維沉積與纖維溶解失衡，纖溶系統(tǒng)的失衡與組織損傷導(dǎo)致的缺血、炎癥和各種生長因子及細胞因子的參與有關(guān)，特別是轉(zhuǎn)化生長因子β、腫瘤壞死因子α[11]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參的有效成分能夠促進纖維蛋白降解、激活纖溶系統(tǒng)并能擴張動脈血管、抗血小板聚集，改善微循環(huán)從而減少盆腔黏連的形成[12]。

2.2 中藥灌腸治療法 中藥灌腸可以使藥物通過直腸黏膜吸收進入人體，避免肝臟對藥物的代謝影響。直腸解剖位置靠近盆腔，可以使藥物直達病所，避免盆腔因其解剖位置偏于深部，藥物難以到達的弊端。婦科灌腸所用藥是潘教授的經(jīng)驗方“婦科灌腸方”，包括血竭30 g，延胡索30 g，紅藤30 g，赤芍20 g，白花蛇舌草30 g，王不留行30 g，皂刺30 g，枳殼30 g。方中血竭、延胡索活血散瘀、生肌斂瘡、行氣止痛共為君藥;紅藤、赤芍、白花蛇舌草、皂角刺清熱解毒，活血止痛共為臣藥;王不留行活血通經(jīng)，枳殼理氣寬中共為佐藥;全方共奏理氣活血、袪瘀止痛的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)血竭可通過降低纖維蛋白原，延長凝血酶原時間，抑制血小板聚集起到抗血栓，改善局部血液循環(huán);還可通過促進血管內(nèi)皮生長因子的表達，調(diào)節(jié)血管通透性，加速血管內(nèi)皮細胞遷移，促進血管形成，提高組織供氧[13]。相關(guān)研究表明，血竭、紅藤具有抗氧化、抗炎殺菌，抗血栓作用[14-15];實驗研究表明白花蛇舌草總黃酮提取物有顯著抗炎作用[16];王不留行通過抑制血清中的 MDA、TNF-a和NO的產(chǎn)生強大的抗炎作用[17]。皂角刺的有效成分具有很強的抑菌殺菌、抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及抗凝血的作用[18]。這些藥物通過腸黏膜直接吸收，直達盆腔深部病灶，起到抗炎、改善術(shù)后盆腔缺血，促進血液循環(huán)，改善氧供來維持盆腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，抑制成纖維組織沉積，起到預(yù)防術(shù)后黏連的作用。

2.3 中藥熏蒸法 藥物熏蒸一方面通過溫?zé)嵝?yīng)促進血液循環(huán)，改善術(shù)后盆腔局部血運，另一方面通過藥物吸收達到抗炎、抑制組織增生的作用，起到防治宮腔黏連的作用。熏蒸藥物為潘教授的經(jīng)驗方——“盆腔黏連松解方”，包括赤芍30 g，木香20 g，香附20 g，萊菔子20 g，大黃30 g，川楝子30 g，方中大黃涼血解毒，逐瘀通經(jīng)為君;赤芍助大黃清熱瀉火，涼血解毒，散瘀止痛為臣;木香、香附、川楝子、萊菔子行氣止痛為佐;全方共奏清熱解毒涼血、散瘀止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：大黃煎劑對炎癥過程具有抑制作用，還能改善微循環(huán)及增加局部血流供應(yīng)[19]。赤芍中的化學(xué)成分棕櫚酸乙酯、亞油酸乙酯等能夠發(fā)揮很好的抗炎作用[20]。木香中的有效成分菜薊苦素，可通過抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和淋巴細胞增殖參與炎癥反應(yīng)[21]。 “盆腔黏連松解方”中的諸藥通過抗炎，改善局部微循環(huán)的作用抑制宮腹腔鏡術(shù)后再發(fā)黏連。

3 調(diào)周促孕，分期而治，藥食同調(diào)

潘教授認為，“瘀”與“腎虛”是女性不孕癥的兩個重要因素。糾正不孕癥病因后，可辨患者體質(zhì)進行用藥，輔以補腎活血序貫法，進行促孕治療。正如《本草綱目》所言：“女子陰類也，……，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符”。女性的月經(jīng)周期包括行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期，不同時期具有不同的生理特點。根據(jù)生理特點進行用藥，分期施治體現(xiàn)了中醫(yī)注重“天人相應(yīng)”的思想。行經(jīng)期的生理特點是重陽必陰，胞宮氣血由滿而溢，血室正開，經(jīng)血瀉而不藏，以“瀉”為順。潘教授囑患者于月經(jīng)期第1 d開始服用院內(nèi)制劑“調(diào)養(yǎng)包”（干姜3 g，肉桂9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g），連續(xù)服用3。此方具有溫經(jīng)調(diào)胞，活血祛瘀之效，可促使宮內(nèi)陳舊內(nèi)膜剝脫干凈，為新生內(nèi)膜提供一個好的生長環(huán)境;又能因勢利導(dǎo)，利用月經(jīng)期生理“下瀉”之勢，祛除患者體內(nèi)瘀血。經(jīng)后期（月經(jīng)干凈初期），此期血?？仗?，子宮內(nèi)膜脫落后亟待生新。潘教授于此期囑患者服用院內(nèi)制劑“養(yǎng)膜助孕包”（桑葚15 g，黑枸杞15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，女貞子10 g，熟地黃10 g），采用中藥食療法，囑患者將中藥合鮑魚燉湯，吃肉喝湯。鮑魚為血肉有情之品可助黑枸杞、桑葚、菟絲子等藥，更好地發(fā)揮補腎填精，助長內(nèi)膜的功效。經(jīng)間期，此期重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛而陽，陽氣內(nèi)動，推動卵子排出。此時以滋補肝腎藥中加入疏肝通經(jīng)活絡(luò)之藥，例如：路路通、蘇木、月季花、玫瑰花等，協(xié)助機體陰陽轉(zhuǎn)化，促進卵子排出，但用藥上應(yīng)避免使用破血之品，防止出血。經(jīng)前期（黃體期），此期重陰必陽，陽氣開始生發(fā)。潘教授囑患者服用經(jīng)驗方“益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯”（熟地黃 20 g，枸杞子 20 g，菟絲子 15 g，肉蓯蓉 10 g，當(dāng)歸 10 g，阿膠 5 g，桑葚 10 g，黨參12 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，枳殼 10 g，覆盆子 10 g），方中菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、熟地黃益腎填精為君;阿膠、桑葚補血滋陰、枸杞子補腎益肝為臣;當(dāng)歸、枳殼、柴胡疏肝理氣，養(yǎng)血活血，氣行則血行不留瘀滯，黨參、白術(shù)、茯苓健脾祛濕為佐;甘草調(diào)和諸藥。此方一則可以改善患者腎虛血瘀之癥，二則益精填髓為胚胎著床生長提供必要的準(zhǔn)備。

4 典型病案

劉某，女，28歲，公司職員，初診時間：2019年11月29日。主訴：反復(fù)下腹脹痛伴不孕4年余，性生活后出血2 a。反復(fù)下腹脹痛，痛處固定，婚久不孕，伴腰骶脹痛，帶下量多，色白質(zhì)稠，性生活后陰道出血，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往體健。月經(jīng)史：14歲，5～7/30 d，量少，色暗紅，痛經(jīng)（+），末次月經(jīng)時間：2019年11月17日。婚育史：已婚，育0-0-0-0。過敏史：無。體格檢查：婦檢：外陰：已婚未產(chǎn)式;陰道：暢，可見中量白色分泌物，無異味;宮頸：常大，輕觸血;宮體：后位，常大，質(zhì)中，活動稍欠佳，輕壓痛;雙附件：右附件區(qū)未及包塊及增厚，左附件區(qū)增厚感，輕壓痛。輔助檢查：彩超示：子宮內(nèi)膜回聲不均，考慮：內(nèi)膜息肉樣病變不能排除;左附件區(qū)無回聲區(qū)，考慮左輸卵管積液不能排除。陰道微生態(tài)檢查（-）;生殖道支原體（-）;生殖道衣原體（-）;抗精子抗體（-）;抗子宮內(nèi)膜抗體（-）;抗心磷脂抗體（-）。初步診斷：盆腔炎性疾病后遺癥、原發(fā)性不孕;中醫(yī)診斷：盆腔炎性疾?。耩龌ソY(jié)型）不孕癥（濕瘀互結(jié)型）。

11月20日住院行宮腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔黏連，左側(cè)輸卵管遠端積水，子宮內(nèi)膜息肉1個，予行盆腔黏連松解、左輸卵管整形造口、右輸卵管介入術(shù)、宮腔息肉摘除、宮腔灌注、輸卵管插管通液術(shù)。術(shù)中診斷為：盆腔炎性疾病后遺癥（左輸卵管積水），子宮內(nèi)膜息肉，原發(fā)性不孕。術(shù)后予以常規(guī)抗感染，營養(yǎng)補液治療。11月22日陰道出血止后予以中醫(yī)外治盆腔綜合治療：“天宮穴”穴位注射+婦科灌腸液保留灌腸+中藥熏蒸3療程。期間口服中藥“子宮內(nèi)膜炎方”（萆薢10 g，豬苓10 g，茯苓10 g 仙鶴草 30 g，香附10 g，黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，連翹10 g，甘草 3 g，三七粉 3 g）健脾滲濕、化瘀通絡(luò)治療。2020年3月5日于本院行輸卵管介入術(shù)：提示雙側(cè)輸卵管通暢。2020年3月5日，根據(jù)患者體質(zhì)予以補腎活血序貫法調(diào)周備孕治療。2020年9月電話隨訪，患者孕12周，B超宮內(nèi)妊娠，見胎心搏動。

按：此患者多年未孕，經(jīng)多方診治無效，借助宮腹腔鏡對其進行病因篩查。術(shù)中在腔鏡直視下已盡可能祛除病灶，如行盆腔黏連松解、左輸卵管整形造口、右輸卵管介入術(shù)、宮腔息肉摘除、宮腔灌注、插管通液術(shù)。術(shù)后予以中藥外治綜合療法治療。針對盆腔炎性疾病后遺癥者，采用丹參注射液 “天宮穴”穴位注射+婦科灌腸液保留灌腸+中藥熏蒸治療，以促進盆腔炎癥的吸收，改善盆腔微循環(huán)。在中藥內(nèi)服方面：潘教授首先針對輸卵管積水及盆腔炎癥進行治療;患者婚久不孕屬肝郁氣滯致瘀血內(nèi)阻，瘀積日久，津液布散失司而致痰濕內(nèi)生，瘀阻水停，濕瘀互結(jié)，胞絡(luò)阻塞，無以攝精成孕，故本病多為濕瘀膠結(jié)所致。潘教授運用“子宮內(nèi)膜炎方”治療，方中豬苓、茯苓、萆薢健脾滲濕為君，黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，助君藥化濕，紫草、仙鶴草、三七粉活血化瘀;白及收斂止血。連翹清化散瘀，香附行氣止痛共為佐藥，甘草健脾調(diào)和諸藥，共奏健脾滲濕，化瘀止痛之效?；颊咧委?個周期后行輸卵管通暢度檢查提示雙側(cè)輸卵管通暢后，開始進行補腎活血序貫法促孕治療，經(jīng)過分期治療，運用藥食同治的方法調(diào)理3個月后成功受孕。

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（收稿日期：2021-05-26）