鮑澤立，徐凌珍，梅華

修水縣中醫(yī)院 （江西九江 332400）

卒中是一種常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率、致殘率及病死率均較高等特點，一旦患病，將嚴重影響患者的身心健康和日常生活[1]，因此，重視對卒中健康管理服務的普及意義深遠。醫(yī)聯(lián)體是我國深化公立醫(yī)院改革的重要措施，以合理利用資源、方便人們就醫(yī)為主要目的[2]。網(wǎng)絡媒介具有主動性和時效性，有研究發(fā)現(xiàn)，將其與醫(yī)聯(lián)體結(jié)合，可充分發(fā)揮云醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，有助于形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局[3]。本研究通過構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體體制的卒中健康管理模式，探討其臨床實施效果，以期為卒中高危人群的健康管理提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—7月我院及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院篩查出的500例卒中高危者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各250例。兩組一般資料（由基層醫(yī)師采用自行設計的《社區(qū)腦卒中高危人群一般資料調(diào)查表》對一般資料進行調(diào)查）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合《衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治指導規(guī)范2012版》中卒中高危人群風險判斷標準；35歲≤年齡＜70歲；意識清醒；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：已發(fā)生卒中；有精神障礙而無法獨立回答問題；合并心、肺、肝、腎嚴重功能障礙；常年臥床、無完全行動能力。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)健康教育，包括發(fā)放宣傳資料、普及卒中防治知識、進行心理問題及行為指導，不做跟蹤及隨訪。

觀察組接受基于互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體體制的卒中健康管理模式，具體如下。（1）構(gòu)建卒中健康管理工作小組：由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)南昌大學第二附屬醫(yī)院及我院神經(jīng)內(nèi)、外科專家組成卒中健康管理工作小組，負責卒中健康管理功能模塊的編寫及分級診療整體解決方案的設計。（2）編寫卒中健康管理功能模塊：根據(jù)國家頒布的《腦卒中診療指南》，在南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科專家指導下，組織我院神經(jīng)內(nèi)、外科專家編寫健康管理流程，并提交至信息公司將其開發(fā)成應用軟件，借助信息公司成熟的遠程醫(yī)療平臺、家庭醫(yī)師平臺、醫(yī)聯(lián)體云服務平臺與雙向轉(zhuǎn)診平臺實行急慢分治、上下聯(lián)動的管理方法，形成適用于卒中的分級診療管理平臺，并建立長效運行機制，實現(xiàn)卒中的信息共享、區(qū)域監(jiān)測、雙向轉(zhuǎn)診、協(xié)同會診等模塊功能。（3）醫(yī)師培訓與考核方法：由團隊專家授課，對醫(yī)聯(lián)體成員單位家庭醫(yī)師進行健康管理系統(tǒng)培訓，培訓方式為理論學習、操作培訓等，培訓完畢后進行考核，待考核通過后方可使用健康管理系統(tǒng)。（4）卒中全程健康管理方法：為卒中高危人群建立個人檔案，并為其指定家庭醫(yī)師團隊，通過遠程會診平臺制定個性化管理干預方案，應用“醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺”開展重點監(jiān)控和健康管理服務，并進行追蹤和跟進健康狀態(tài)，自動、持續(xù)生成動態(tài)健康檔案，從而及時了解該人群的健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)卒中危險因素，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.3 觀察指標

（1）健康行為水平：采用中文版健康促進生活方式量表（health promoting lifestyle profile-Chinese，HPLP-C） 對兩組干預前及干預12個月后的健康行為水平進行評價，該量表由6個分量表52個條目組成，主要包括健康責任、營養(yǎng)、人際關系、自我實現(xiàn)、壓力應對、運動鍛煉等，采用1～4級評分法，總分52 ～208分，評分越高健康行為水平越好。（2）臨床相關指標達標情況：比較兩組干預前及干預12個月后的血壓、血糖、血脂達標率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組健康行為水平比較

干預12個月后，兩組HPLP-C 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前及干預12個月后的HPLP-C 評分比較（分，±s）

表1 兩組干預前及干預12個月后的HPLP-C 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預12 個月后比較，bP＜0.05；HPLP-C 為中文版健康促進生活方式量表

組別 例數(shù) 干預前 干預12 個月后觀察組 250 84.8±14.5 150.9±21.5ab對照組 250 87.7±12.2 113.6±15.1a

2.2 兩組臨床相關指標達標情況比較

干預12個月后，兩組血壓、血糖、血脂達標率均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前及干預12個月后的臨床相關指標達標情況比較[例（%）]

3 討論

健康管理是指由專業(yè)人員對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，以達到延緩疾病進展、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、提高生命質(zhì)量的目的[4]。有研究表明，將健康管理應用于卒中高危人群，不僅可有效控制卒中風險因素，還可降低卒中發(fā)病率，是一種高效、安全的干預措施[5]。然而，目前我國醫(yī)療救治優(yōu)勢資源短缺、分布不均，而傳統(tǒng)的健康管理以受試者所在醫(yī)院、社區(qū)為主，缺乏綜合指導及及時互動，因此效果并不明顯[6]。

本研究基于互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體體制，針對卒中高危人群構(gòu)建與實施卒中健康管理模式，建設符合目前醫(yī)療健康管理環(huán)境的新型“醫(yī)聯(lián)體云健康服務平臺”，從體檢篩查、診療、簽約管理和跟蹤及隨訪幾個方面，提供卒中高危人群全生命周期的健康記錄，構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)云，平臺上醫(yī)師可通過移動終端或PC 端全視角瀏覽該人群數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)該人群的動態(tài)管理提供信息技術(shù)支撐，有助于上下聯(lián)動及科學有效地實行卒中健康管理，繼而提升基層醫(yī)療服務水平，助力分級診療和家庭醫(yī)師簽約服務[7-10]。本研究結(jié)果顯示，干預12個月后，兩組HPLP-C 評分及血壓、血糖、血脂達標率均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體體制的卒中健康管理模式的實施效果顯著，可有效提高卒中高危人群的健康行為水平及血壓、血糖、血脂達標率。