蔣峰，孫慧敏

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 （寧夏銀川 750000）

2013年12月31日，原國家衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上升為國家制度[1]。自此，備受美國、加拿大等國家推崇的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）模式在我國醫(yī)學(xué)教育和資格考試領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]。2017年末，我院參照寧夏回族自治區(qū)關(guān)于《設(shè)置住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐技能考核考站實(shí)施方案》（寧衛(wèi)計(jì)辦發(fā)〔2017〕455號(hào)）中的指導(dǎo)意見開展了OSCE 考站設(shè)計(jì)改造與建設(shè)，通過借鑒國內(nèi)臨床技能考試方式，設(shè)計(jì)了可滿足現(xiàn)階段醫(yī)院OSCE 考核的智能考試系統(tǒng)，歷經(jīng)3年，多場次的考試檢驗(yàn)，效果滿意[3]。本研究通過對(duì)考核平臺(tái)的不斷實(shí)踐和改造，將適用范圍從集中考核擴(kuò)展到日常培訓(xùn)，有效提高了考站的利用率，節(jié)約了醫(yī)院的教學(xué)資源，現(xiàn)作如下介紹。

1 OSCE 系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

按照醫(yī)院OSCE 智能考核框架的總體設(shè)計(jì)思路，我院于2018年7月將模擬培訓(xùn)中心4樓連通改造為由12間房及1間中央監(jiān)控室構(gòu)成的12站雙通道（考生與考官）OSCE 考站，包括考站、候考室、考官室、中央監(jiān)控室、標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）化妝間及保密室，見圖1。

圖1 OSCE 考站的弱電平面圖

2018年初，我院開始承擔(dān)省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐技能考核OSCE 任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了通過對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、顯示系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)、對(duì)講系統(tǒng)、管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)集成的智能化OSCE 考核，見圖2。

圖2 OSCE 考站的系統(tǒng)圖

2 OSCE 平臺(tái)的設(shè)計(jì)

OSCE 的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)”[4]，是一種由SP 或健康志愿者、考官與考生等參加的模擬臨床情境的多站式考核方式。統(tǒng)籌、謀劃考前、考中、考后3個(gè)環(huán)節(jié)，包含實(shí)現(xiàn)信息發(fā)布、智能排考、考題編輯、評(píng)分設(shè)定、智能簽到、排隊(duì)叫號(hào)、監(jiān)控錄像、無紙考評(píng)及查詢分析等7個(gè)管理模塊，構(gòu)成了基于客觀、有序、有組織，實(shí)現(xiàn)知識(shí)、技能和態(tài)度并重的OSCE 智能考核框架的總體設(shè)計(jì)思路。（1）OSCE 考站設(shè)置模塊：支持單站式考核、多站式考核、多站式循環(huán)考核及長短站式考核。（2）考核網(wǎng)站管理模塊：實(shí)現(xiàn)考核通告、公告等信息的添加、發(fā)布、刪除及查詢等，以及提供相關(guān)系統(tǒng)和網(wǎng)站的鏈接。（3）考核信息管理模塊：實(shí)現(xiàn)對(duì)考核資源（考官、考生、SP 或健康志愿者、房間、設(shè)備、模型）等系統(tǒng)字典的維護(hù)管理，考試房間基礎(chǔ)字段包括每個(gè)房間的名稱、地點(diǎn)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、掃碼器編號(hào)、液晶屏編號(hào)及攝像頭編號(hào)等。（4）角色權(quán)限管理模塊：實(shí)現(xiàn)考務(wù)管理員、簽到員、考官、考生等相關(guān)角色的維護(hù)管理和權(quán)限設(shè)置。（5）人機(jī)對(duì)話管理模塊：實(shí)現(xiàn)人機(jī)對(duì)話試題的維護(hù)管理，如臨床結(jié)果判讀、數(shù)字化題庫建設(shè)、組卷設(shè)置、試卷編輯及技能評(píng)分設(shè)置等。（6）考務(wù)管理模塊：信息管理，簽到員、考官可實(shí)現(xiàn)考試信息查詢和簽到，考生可實(shí)現(xiàn)個(gè)人信息維護(hù)、打印準(zhǔn)考證及考試查詢等；智能排考，通過設(shè)置考核時(shí)間、考站、考官、考生信息、考生分組、考試模式，實(shí)現(xiàn)單站式、多站式隊(duì)列及多站式輪循、長短站智能排考，同時(shí)自動(dòng)生成排考表和準(zhǔn)考證；智能簽到，可實(shí)現(xiàn)考生通過二維碼、身份證等多種驗(yàn)證方式簽到，對(duì)考試全程進(jìn)行智能引導(dǎo)；影像記錄，可實(shí)現(xiàn)考站全景和考生操作的影像記錄，不僅可自動(dòng)存檔，且可查詢、可追溯；考題推送，可實(shí)現(xiàn)考場內(nèi)顯示設(shè)備接收及顯示考試人員、試題、規(guī)則和時(shí)間。（7）無紙考評(píng)、自動(dòng)評(píng)分、查詢分析模塊：無紙考評(píng)，通過平板電腦、電腦、對(duì)講、監(jiān)控、單面玻璃等設(shè)備設(shè)施，實(shí)現(xiàn)考官無紙化、零接觸監(jiān)考和評(píng)分；自動(dòng)評(píng)分，可實(shí)現(xiàn)各類臨床結(jié)果自動(dòng)判讀，以及客觀題自動(dòng)判分；查詢分析，可實(shí)現(xiàn)考核結(jié)果和操作過程的查詢分析，為改進(jìn)教學(xué)提供原始資料。

3 OSCE 平臺(tái)的應(yīng)用

3.1 考前考場分配、排考與確認(rèn)（以5站輪循考核為例）

3.1.1 按照考核時(shí)長分配考場

遵循占用考場最多、盡量為長站多分配考場以縮短平均時(shí)長的分配原則，分配考場后按照最大平均時(shí)長為每站分配時(shí)段，分配時(shí)段為平均時(shí)長的倍數(shù)，可實(shí)現(xiàn)多種循環(huán)（長短站）的智能排考，見表1。

表1 考場分配情況

3.1.2 計(jì)算最少分組人數(shù)

根據(jù)分配時(shí)段和分配考場計(jì)算最少分組人數(shù)，計(jì)算公式為：

即200 min 可完成10個(gè)考生全部5站的考核，考試時(shí)間段盡量選擇200 min 的倍數(shù)。

3.1.3 按照最少分組人數(shù)排考

系統(tǒng)根據(jù)考生名單排考，平均分配考生到每個(gè)考站，每個(gè)考站再將其平均分配至考場，并生成準(zhǔn)考證和排考表，見表2。

表2 考生考試考場分配情況

3.2 對(duì)考場全景和考生操作的視頻全程錄制和歸檔

考核過程中，通過一臺(tái)數(shù)字定焦攝像頭和一臺(tái)數(shù)字變焦攝像頭分別負(fù)責(zé)觀察、記錄考場全景和考生操作，錄制的音頻和視頻將分別儲(chǔ)存在硬盤錄像機(jī)和服務(wù)器中，其中硬盤錄像機(jī)采用24 h 連續(xù)監(jiān)控、循環(huán)覆蓋模式，最長保持時(shí)間為30 d；考官在移動(dòng)端或監(jiān)考電腦上確認(rèn)開考后，通過接口同步向服務(wù)器上傳視頻數(shù)據(jù)，在確認(rèn)考核結(jié)束或考站設(shè)定時(shí)間截止后關(guān)閉上傳，同時(shí)數(shù)據(jù)自動(dòng)歸檔，可根據(jù)考生、考核時(shí)間、考場名稱等信息查詢和追溯。

3.3 實(shí)現(xiàn)無紙化、零接觸監(jiān)考和評(píng)分

3.3.1 考官無紙化監(jiān)考和評(píng)分

通過對(duì)建立題庫、模板、評(píng)價(jià)單、組題規(guī)則及推送規(guī)則等實(shí)現(xiàn)，考慮到不同學(xué)科的專業(yè)特性，同時(shí)支持多選一、多選多的抽題方式，抽選規(guī)則和抽選結(jié)果能夠?qū)崟r(shí)在考場內(nèi)大屏中顯示，實(shí)現(xiàn)了過程的無紙化。

3.3.2 考官零接觸的監(jiān)考和評(píng)分

通過對(duì)講系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)語音交互、雙向?qū)χv，以及單面玻璃觀察窗監(jiān)視考場，操縱數(shù)字變焦攝像頭觀察考生局部操作，移動(dòng)端或電腦端自動(dòng)加載評(píng)分，考場門前顯示屏顯示考生排號(hào)信息，然后通過門前二維碼掃描器核實(shí)考生身份并準(zhǔn)入，實(shí)現(xiàn)了全程無接觸。

4 OSCE 考核的成效

4.1 OSCE 平臺(tái)確保了考試客觀、有序、有組織

OSCE 考站的實(shí)質(zhì)是臨床醫(yī)學(xué)技能考試的工具，目的是為現(xiàn)代三甲醫(yī)院提供院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育臨床技能的客觀、有序、有組織考核方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)考生考核的有效評(píng)價(jià)。表3是2018—2020年通過OSCE 平臺(tái)進(jìn)行的各類考核情況，經(jīng)3年實(shí)踐，參考人數(shù)不斷增加，合格率不斷提高，在設(shè)計(jì)原則、考站架構(gòu)、考站組成、組織機(jī)構(gòu)管理、資源管理、智能化排課和排考、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)分析等功能和OSCE 考核實(shí)施方面達(dá)到了與國內(nèi)同行水平相當(dāng)?shù)某尚5-7]。

表3 2018－2020年通過OSCE 平臺(tái)進(jìn)行的各類考核情況匯總

4.2 OSCE 平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了考試結(jié)果相對(duì)公平、公正、客觀、可信的目標(biāo)

以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)考核重點(diǎn)內(nèi)容是臨床基本技能、臨床規(guī)范診療能力、臨床技能操作能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作與人際溝通交流能力、臨床教學(xué)和科素養(yǎng)[8]。區(qū)別于傳統(tǒng)平臺(tái)，我院設(shè)計(jì)改造的OSCE 平臺(tái)尤其在應(yīng)對(duì)日常培訓(xùn)和階段性考核中具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，因?yàn)橹萍s日常培訓(xùn)和階段性考核的通常是考官的時(shí)間，而靈活的考試、考站和考場配置，能夠使管理人員更容易組織考核，更加靈活地滿足帶教師資、住院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、本科生、護(hù)理人員等的考核需求（見圖3），獲得相對(duì)公平、公正、客觀、可信的考核結(jié)果，且可查詢，可追朔。

圖3 考場配置例圖

4.3 OSCE 平臺(tái)不斷升級(jí)是保障考試安全性的基本要求

為了兼顧計(jì)算機(jī)考試系統(tǒng)和OSCE 的優(yōu)勢，對(duì)平臺(tái)的設(shè)計(jì)要求包括不斷優(yōu)化考站及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安全性、考站的擴(kuò)展性、系統(tǒng)的多功能性、考試端功能的合理性、界面設(shè)計(jì)的人性等[9]?？傊?，維持考核平臺(tái)的良好運(yùn)行是一種考驗(yàn)，需要不斷對(duì)考核平臺(tái)進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)考核信息進(jìn)行完善，對(duì)新增模塊進(jìn)行擴(kuò)展集成，對(duì)硬件設(shè)備進(jìn)行升級(jí)，因此，設(shè)計(jì)改造符合自身要求的考核平臺(tái)，并能夠自主地根據(jù)政策和需求不斷改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)教學(xué)工作具有非常重要的促進(jìn)意義。