楊 琪 岳 媛 李 英

“牙合”是指咀嚼系統(tǒng)中肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)和牙齒間緊密不可分的相互作用[1]。良好的咬合可以使咀嚼肌與顳下頜關(guān)節(jié)的功能相適應(yīng)。臨床上檢測咬合的方法有咬合紙法和T-scan 咬合力計法等，其中咬合紙法以其方便快捷、成本低等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用。用咬合紙法檢測咬合時，范圍大、顏色深的咬合印記代表咬合力大，范圍小、顏色淺的咬合印記代表咬合力小[2]，但其存在一定的不足:只能檢測靜態(tài)時的咬合狀況，無法確定咬合力的大小、咬合力隨時間的變化情況以及咬合高點出現(xiàn)的時間[3]；容易受唾液影響和操作者的主觀影響；用較厚的咬合紙檢查咬合時，其彈性較小，易出現(xiàn)大量偽接觸點[4]，準確性欠佳。T-scan 咬合力計為一種檢測咬合力的儀器，將定性數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎繑?shù)據(jù)并以數(shù)字的方式顯示出來，因此能準確確定咬合接觸的時間順序和咬合力[5]。有研究報道[7]，分別用咬合紙和T-scan 咬合力計檢測頜面部創(chuàng)傷患者的咬合，結(jié)果顯示:同一牙齒上用咬合紙檢測與用T-scan 測得的相對咬合力，有13%的病例不匹配。Kerstein[6]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用T-scan 能夠準確地消除具有破壞性的咬合應(yīng)力接觸，這是常規(guī)咬合紙所不能直接檢查到的。T-scan可以通過計算機分析系統(tǒng)對咬合力和時間及其關(guān)系進行定量分析[7]。

1987 年， 第一代T-scan 咬合力計由美國Tekscan 公司研制出來[8]，隨后T-scan 咬合力計不斷加強其靈敏度和軟件更新，最新已發(fā)展為T-scanⅢ，現(xiàn)已推出第九版即T-scan Novus。T-scan Novus系統(tǒng)使用傳感器將來自咬合接觸的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為以百分比表示的數(shù)值[9，10]。需要注意的是，T-scan 測得的數(shù)值只是代表咬合力的相對大小，而不是絕對大小。通過這種方式，可以為每個牙齒分配其自身的強度百分比，重建咬合接觸負荷的分布模型和強度[11～13]。T-scan 咬合力計還可顯示全口咬合力的中心點位置，計算出咬合時間及咬合分離時間，準確定位異常咬合接觸點。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD） 是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱，一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛；下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀[14]，TMD 影響可多達28%～88%的成年人，其在20 至30 歲時發(fā)病率最高。TMD 的病因與多種因素有關(guān)，如心理社會因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負擔(dān)過重、關(guān)節(jié)解剖因素等，與咬合狀況也有密切的聯(lián)系。許多研究人員研究了咬合接觸及其與TMD 的可能關(guān)系[15，16]。一些研究者[17～19]認為TMD 的癥狀與非對稱咬合接觸分布明顯相關(guān)。咬合干擾可導(dǎo)致TMD 嚴重程度的發(fā)展或增加[20]，而目前臨床上常規(guī)咬合紙法檢測咬合存在不足，T-scan 可對TMD 患者的咬合情況進行精確的分析。現(xiàn)就T-scan 在咬合不協(xié)調(diào)相關(guān)的TMD 患者咬合方面的分析做一闡述。

一、全口咬合力的中心點（cencral occlusal force，COF）

COF 代表全口咬合力力矩的平衡點，其可以反應(yīng)全口咬合力的平衡情況，中心點的軌跡代表全口牙列在動態(tài)咬合過程當(dāng)中COF 所經(jīng)的軌跡，反映全口咬合的動態(tài)變化情形。在正常情況下，全口咬合力的中心點應(yīng)當(dāng)位于生成圖像的灰色卵圓形區(qū)域之中，超過灰色區(qū)域則代表咬合不平衡。Chen Wang[21]等研究到，健康人群中COF 距離灰色橢圓形中心的距離平均為1.77mm。

TMD 患者COF 距離灰色橢圓形中心的距離相較于正常人更遠。有學(xué)者[21，22]用T-Scan Ⅱ分析系統(tǒng)研究靜態(tài)咬合參數(shù)與TMD 臨床癥狀之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ） 疼痛患者COF 距離中心值（COF 距灰色橢圓中心的距離） 和咬合力不對稱指數(shù)顯著高于對照組。Agné Dzinguté[22]還得出結(jié)論:COF 距中心值大于為7.5mm 的患者比咬合力中心距離小于7.5mm 的患者更容易引起TMJ 疼痛:疼痛率分別為46.2%和9.7%，結(jié)果有顯著性差異。故臨床中可通過T-scan 咬合力計來指導(dǎo)調(diào)牙合使TMD 患者的COF 位于正常范圍，使咬合趨于平衡。

二、左、右側(cè)咬合力百分比及每個牙的咬合力百分比

左右側(cè)咬合力百分比指的是左邊或右邊牙弓咬合力占全牙列總咬合力的比值，每個牙的咬合力百分比指的是該牙占全牙列的咬合力比值。正常情況下，后牙所占的咬合力百分比較大，前牙所占的咬合力百分比較小，百分比越大提示咬合力越大。有學(xué)者[23]研究正常牙尖交錯牙合時各牙的咬合力，發(fā)現(xiàn)牙合力集中區(qū)位于第一前磨牙至第二磨牙，其牙合力百分比為（61.3±12.4）%，第二磨牙咬合力百分比最大，左右側(cè)第二磨牙咬合力百分比分別為（15.7±7.1）%、（18.7±7.5）%。前伸牙合時牙合力集中區(qū)位于21|12，牙合力百分比為（85.1±25.5）%。

Agné Dzinguté A 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，咬合力不對稱指數(shù)[AOF（%）＝左側(cè)咬合力- 右側(cè)咬合力/ 總咬合力×100%] 超過14%的患者比不對稱指數(shù)低于14%的患者發(fā)生TMJ 疼痛的幾率更高:TMJ 疼痛率分別為44.4%和3.8%，結(jié)果有顯著性差異?；加蠺MD 的患者比沒有TMD 的患者具有更廣泛的咬合中心，在TMD 患者中觀察到其咬合不平衡。下頜牙兩側(cè)的咬合力在TMD 患者中分布不均勻，這導(dǎo)致咀嚼肌在一側(cè)或兩側(cè)的活動，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂。Ferrato G[24]發(fā)現(xiàn)，TMD 患者與對照組相比，第二和第一磨牙的咬合力百分比分別減少了27%和6.9%。張淵等[25]使用T-scan Ⅱ系統(tǒng)對TMD 患者進行精確調(diào)牙合治療后，TMD 患者的左右側(cè)牙弓平衡度明顯改善，咬合接觸點增多，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)明顯降低。因此，對于咬合不協(xié)調(diào)相關(guān)的TMD 患者，可通過T-scan 咬合力計對咬合力明顯異常的牙齒進行調(diào)牙合，改善其咬合平衡，減輕顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

三、咬合時間（occlusion time，OT）

咬合時間為下頜閉合過程中從第一個接觸的點至達到穩(wěn)定的牙尖交錯位所經(jīng)過的時間[26]。正常情況下，咬合時間應(yīng)低于0.2S[27]。咬合時間高于正常值說明咬合不穩(wěn)定，可導(dǎo)致口頜系統(tǒng)的功能紊亂。

Jivnani 等發(fā)現(xiàn)，TMD 患者左側(cè)牙弓咬合時間、右側(cè)牙弓咬合時間的平均值均比正常健康人的咬合時間高，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異[28]。Baldini A 也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果，同時還得出結(jié)論，女性受試者的平均咬合時間比男性受試者長，性別也存在顯著差異[29]。由于咬合時間的延長，牙齒在接觸過程中摩擦可能引起咬合面的病理磨損[30]。對于咬合時間高于正常值的TMD 患者，可利用T-scan 咬合力計指導(dǎo)調(diào)牙合，使其咬合時間降低到正常范圍。

四、咬合分離時間（disclusion time，DT）

前伸咬合分離時間為下頜自正中牙合向前沿前牙舌斜面向前滑動至只有前牙接觸的時間；側(cè)方咬合分離時間為自正中牙合結(jié)束到下頜側(cè)向運動的過程當(dāng)中，分離雙側(cè)磨牙及平衡側(cè)前磨牙所經(jīng)過的時間。正常情況下咬合分離時間應(yīng)小于0.5S[31]。同樣，咬合分離時間高于正常值也代表咬合不穩(wěn)定。

侯瀟等[32]用T-scanⅡ咬合力計對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者進行調(diào)牙合，使咬合分離時間縮短，雙側(cè)咬合力達到平衡，三個月以后，患者頜面部疼痛，關(guān)節(jié)彈響及開口型異常均獲得了有效的改良。Thumati P[33]等基于T-scan 的即刻完全前部引導(dǎo)（immediate complete anterior guidance development，ICAGD）技術(shù)使肌筋膜疼痛患者的咬合分離時間縮短至小于0.4s，用T-scan 使咬合力量化，同時評估受試者的TMJ 癥狀緩解。在該技術(shù)中，咬合平衡涉及去除后部干擾并建立前部引導(dǎo)?？赏ㄟ^釉質(zhì)成形術(shù)使前部引導(dǎo)功能實現(xiàn)。ICAGD 治療可以減輕肌筋膜疼痛癥狀，因為ICAGD 實現(xiàn)了生理肌肉活動降低效果[34]。同樣，對于咬合分離時間高于正常值的TMD 患者，可通過T-scan 咬合力計指導(dǎo)調(diào)牙合，使其咬合分離時間降低到正常范圍，改善其咬合，減輕TMJ 疼痛。

五、異常咬合接觸點

異常咬合接觸點包括早接觸點、牙合干擾點及咬合高點。早接觸點為下頜閉合過程當(dāng)中，第一個顯示出的咬合力量高的接觸點，且比其它接觸點早至少0.2S[35]。牙合干擾點為天然牙列患者下頜前伸運動時后牙出現(xiàn)的接觸點或側(cè)方運動時平衡側(cè)出現(xiàn)的接觸點。咬合高點指在正中位咬合后期（重度咬合時）某一個或幾個咬合力量明顯高于其它牙齒的咬合點。T-scan 咬合力計通過二維和三維圖像測量咬合力隨時間的變化情況，顏色的深淺代表咬合力的大小不同，由藍到紅表示咬合力依次增大，臨床醫(yī)生可以通過T-scan 上顯示出的明顯紅色咬合點即咬合高點對患者相對應(yīng)的牙齒進行調(diào)牙合，減輕該牙所受的應(yīng)力。

在移動運動中存在的咬合干擾和咬合面摩擦被認為是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）患者常見的咬合性肌肉疼痛和癥狀的促成因素[36～40]。一些研究者認為，咬合時間與早接觸和咬合不穩(wěn)定有關(guān)[22]。過早接觸可導(dǎo)致髁突移位，這可能潛在地引起摩擦并增加TMJ 上關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。這兩種情況都對TMJ 有害并且會導(dǎo)致TMJ 結(jié)構(gòu)的改變。如果超過受試者適應(yīng)該情況的能力，則可能發(fā)生TMJ 和咀嚼肌的紊亂[21，41，42]。研究發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者對其進行穩(wěn)定型咬合板治療，用T-scan 檢測其戴入三個月之后，早接觸的發(fā)生率顯著減少[43]，宣靜[32]等通過T-scan 對TMD 患者的早接觸點及牙合干擾點進行調(diào)牙合，3 個月后，所有患者的頜面部疼痛癥狀消除，關(guān)節(jié)彈響及開口型異常得到了顯著改善。所以T-scan 咬合力計在臨床上可通過以上指標，對TMD 患者的咬合情況進行精確的分析，并進行相應(yīng)調(diào)牙合，最終使其關(guān)節(jié)癥狀緩解[44]。

T-scan 咬合力計可成為檢查咬合情況，調(diào)牙合治療的可靠工具。相較于常規(guī)檢查咬合方法有突出的優(yōu)勢:可定量顯示動態(tài)咬合情況，精確定位異常咬合接觸點，不受主觀影響，準確性較高，尤其在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病咬合方面有指導(dǎo)性意義。在臨床中，可通過T-scan 咬合力計對TMD 患者的咬合進行分析及調(diào)牙合，以改善其頜面部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞鎖、開口度小、開口型異常等癥狀。