趙祖云，趙攀枚，蒲雪連，李天浩，黃 鶯*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科，四川 成都 610072)

黃鶯教授系四川省名中醫(yī)，師承全國(guó)名老中醫(yī)鐘以澤教授，是全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎(jiǎng)獲得者，從事皮膚科臨床、科研、教學(xué)工作近三十載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治皮膚病，學(xué)驗(yàn)俱豐，常獲良效。現(xiàn)將黃鶯教授化裁大黃甘草湯的古方新用經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 大黃甘草湯源流及作用

“食已即吐者，大黃甘草湯主之”，大黃甘草湯首載于張仲景的《金匱要略》，原方大黃四兩，甘草一兩，配伍比例是4∶1，相須為用，瀉中寓補(bǔ)，通中寓守，具有通腑瀉熱、和胃止嘔、下不傷正的作用，原用以口服治療胃腸實(shí)熱嘔吐、積滯便秘?！稄埵厢t(yī)通》中大黃和甘草的配伍比例為2∶1，治療痘為痰悶，不得發(fā)出?！妒?jì)總錄》中大黃和甘草的配伍比例為 1∶1，治療濕疹、疥瘡。現(xiàn)代醫(yī)家將大黃甘草湯化裁運(yùn)用于嘔吐、便秘、胰腺炎、腎損傷、胃炎、糖尿病胃輕癱、有機(jī)農(nóng)藥和鼠毒強(qiáng)中毒的救治等[1]，收效甚佳。

大黃，性寒味苦，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃之功效[2]。《太平圣惠方》中記載大黃與枯礬等分為末外擦用于口瘡糜爛。張錫純認(rèn)為：“大黃，性涼，善解瘡瘍熱毒，以治疔毒，尤為特效之藥?！遍喿x古籍可知，我國(guó)歷代醫(yī)家都將大黃作為外科治療熱毒瘡瘍的良藥，外用于局部，多取其清熱解毒、利濕消腫止癢之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有解熱降溫、止血、抗炎、抑制多種細(xì)菌的作用，還可抗病毒、抗真菌、抗寄生蟲(chóng)[3]。甘草，性平味甘，具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等作用，其中調(diào)和之功效卓著，故有“國(guó)老”之稱(chēng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載甘草：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡腫，解毒?！惫糯t(yī)家認(rèn)為其外用可祛腐生肌、推陳致新?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草中的有效成分包括多糖類(lèi)、黃酮類(lèi)、三萜類(lèi)等，具有修復(fù)潰瘍面、抗病原微生物、抗炎、抗氧化、多途徑調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家將甘草外用于陰囊濕疹、口腔扁平苔癬、乳腺癌術(shù)后和肛癰術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)等疾病時(shí)取得了很好的療效。在皮膚科的應(yīng)用上，大黃和甘草均可抗炎抑菌，甘草具有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用且無(wú)劑量依賴(lài)性，也可調(diào)節(jié)免疫和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，二者同用，既可清熱解毒，又不傷正，可達(dá)扶正祛邪之功效。

2 臨床應(yīng)用

2.1 頭部脂溢性皮炎

頭部脂溢性皮炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“面游風(fēng)”“白屑風(fēng)”等范疇，《外科正宗》曰：“白屑風(fēng)多生于頭、面、耳、項(xiàng)、發(fā)中，初起微癢，久則漸起屑，疊疊飛起，脫而又生。此皆生于熱體當(dāng)風(fēng)，風(fēng)熱所化?！北静《嘁驖駸醿?nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)邪，蘊(yùn)阻肌膚，濕熱上蒸所致。臨床上，黃教授常將本病分為濕性型頭部脂溢性皮炎和干性型頭部脂溢性皮炎，臨床采用大黃甘草湯化裁[6]。

2.1.1 濕性型頭部脂溢性皮炎 頭皮部位可見(jiàn)潮紅地圖形斑片、丘疹，上覆油膩性黃色痂屑，嚴(yán)重者滲出、糜爛，伴頭皮瘙癢甚至有臭味。黃教授認(rèn)為濕性型頭部脂溢性皮炎多因恣食辛辣、肥甘厚膩之品，致脾胃運(yùn)化失司，生濕生熱，濕熱蘊(yùn)積肌膚所致，辨證為“脾胃濕熱證”，治以“健脾除濕解毒，清熱疏風(fēng)止癢”，常用處方：生大黃15 g、生甘草30 g、生側(cè)柏葉30 g、千里光15 g、生黃柏15 g、冰片3 g、苦參15 g、芒硝10 g 、枯礬10 g、生艾葉10 g、炒蒼耳子10 g、蛇床子30 g，上方煎煮取汁，外洗頭皮部位，配合頭皮按摩，3天使用1次。以大黃甘草湯化裁，側(cè)柏葉涼血解毒除濕濁，大黃、黃柏、苦參、千里光、芒硝苦寒直折，共清炎上之火。千里光散風(fēng)熱、療瘡毒。枯礬、蛇床子燥濕殺蟲(chóng)止癢，濕去蟲(chóng)除，邪去正安。艾葉、蒼耳子，辛可開(kāi)竅、溫可祛濕，玄府開(kāi)闔得宜，則氣血津液流通。生甘草甘而微寒，其性緩和，可消諸藥之燥烈刺激，又可解毒。冰片辛香氣竄，善開(kāi)毛竅，可引諸藥透達(dá)肌膚，且能引火熱之邪外散，諸藥合用，苦寒直折，使熱毒解，濕邪散，則紅斑可退、丘疹可消、油膩可褪、瘙癢可除、鱗屑漸盡，諸癥自除。

2.1.2 干性型頭部脂溢性皮炎 “諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。頭皮可見(jiàn)淡紅斑、片狀灰白色糠秕狀鱗屑，干燥、瘙癢；或頭皮瘙癢、頭屑疊起，毛發(fā)干枯脫落。黃教授認(rèn)為干性型頭部脂溢性皮炎多因平素血熱內(nèi)伏，外感風(fēng)熱燥邪蘊(yùn)阻肌膚，郁久耗陰血燥所致，辨為“血燥風(fēng)熱證”，當(dāng)消補(bǔ)兼施。治以“養(yǎng)血潤(rùn)燥，清熱祛風(fēng)止癢”，常用處方：大黃15 g、甘草30 g、黃芪30 g、何首烏20 g、當(dāng)歸15 g、黃精20 g、漏蘆10 g、白土苓30 g、艾葉10 g、蒼術(shù)10 g。以大黃甘草湯化裁，取黃芪、何首烏、當(dāng)歸、黃精以養(yǎng)血潤(rùn)燥，黃芪補(bǔ)氣，補(bǔ)而不化熱，何首烏益精，為潤(rùn)發(fā)之首選。當(dāng)歸養(yǎng)血，濡養(yǎng)兼以通絡(luò)，取其“血行風(fēng)自滅”之力。黃精生津，滋潤(rùn)而不化濕，四藥同用共益氣血精津。此病雖為風(fēng)燥為患，但內(nèi)有血熱毒邪，燥為標(biāo)，熱為本，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，故取大黃、漏蘆、白土苓清熱解毒、釜底抽薪。取艾葉、蒼術(shù)芳香透達(dá)，以開(kāi)諸竅，玄府通則邪有出路，甘草調(diào)和諸藥，全方合用，清解燥熱加解毒，養(yǎng)血祛風(fēng)以止癢，標(biāo)本同治，邪正兼顧，注重氣機(jī)流通，故諸癥得除。

2.2 玫瑰痤瘡與面部激素依賴(lài)性皮炎

玫瑰痤瘡和面部激素依賴(lài)性皮炎在臨床均可能出現(xiàn)面部紅斑、灼熱、瘙癢、干燥、脫屑和痤瘡樣改變，玫瑰痤瘡當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“酒渣鼻”范疇，中醫(yī)多認(rèn)為“寒、熱、瘀、痰相合為患”屬其病因，飲食所傷，肺胃脾熱，血熱瘀滯，復(fù)感外來(lái)之邪屬其病機(jī)。激素依賴(lài)性皮炎是因?yàn)殚L(zhǎng)期外用含糖皮質(zhì)激素制劑，一旦停藥導(dǎo)致原有皮膚病復(fù)發(fā)、加重的一種皮膚病。雖然祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中未載激素依賴(lài)性皮炎之名，但黃教授認(rèn)為激素類(lèi)藥物屬燥熱之品，面部長(zhǎng)期外用激素類(lèi)產(chǎn)品，熱邪、藥毒之邪日久滯于面部，面部為諸陽(yáng)之會(huì)，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪、熱邪、毒邪相合為患,郁而化熱，浸淫血脈。黃教授認(rèn)為，玫瑰痤瘡和激素依賴(lài)性皮炎臨證常出現(xiàn)面部紅斑丘疹、灼熱、瘙癢疼痛、干燥、脫屑等，辨為“熱毒蘊(yùn)膚證”，異病同治，均以“清熱解毒涼血、潤(rùn)燥止癢”為治法[7]。常用大黃甘草湯進(jìn)行加味，處方：馬齒莧30 g、大黃10 g、黃柏15 g、甘草15 g、烏梅20 g、白芍15 g。馬齒莧、大黃清熱解毒、涼血止血；黃柏清熱瀉火除蒸、解毒；烏梅酸收斂肺澀腸、生津；甘草調(diào)和藥性、清熱解毒、緩急止痛；白芍、烏梅與甘草合用酸甘化陰，生津補(bǔ)液以潤(rùn)燥，同時(shí)酸甘柔肝可以緩急止痛，“痛為癢之甚,癢為痛之微”，止痛亦可止癢。諸藥合用，熱毒得解，津液得生，癥狀自然緩解，臨床每每奏效。

2.3 濕疹

濕疹當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“濕瘡”范疇，《諸病源候論·瘡候》記載：“瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣，折乎血?dú)?，結(jié)聚所生……痛癢搔抓成瘡，黃汁出，浸淫生長(zhǎng)，折裂，時(shí)瘥時(shí)劇。”黃教授認(rèn)為濕疹多因正虛邪實(shí)，濕、熱、燥、風(fēng)邪合而為患。濕疹急性或亞急性發(fā)作時(shí)，皮損多發(fā)為紅斑丘疹、丘皰疹、水皰、腫脹、糜爛流滋、結(jié)痂，辨為“濕熱蘊(yùn)膚證”，治以“清熱解毒、燥濕止癢”。慢性濕疹病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為皮損浸潤(rùn)肥厚、干燥、鱗屑、皸裂，瘙癢劇烈，辨為氣血不足、血虛風(fēng)燥證，治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀止癢。黃教授臨證重視內(nèi)調(diào)養(yǎng)心肝肺脾、氣血津液，內(nèi)外合治均主張除濕務(wù)盡、清熱解毒、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢。局部辨證以生大黃15 g、生甘草 60 g為主藥，急性期加枯礬15 g、苦參30 g、白鮮皮15 g以清熱解毒、燥濕止癢；慢性期加黃芪30 g、黃精20 g、桃仁10 g、當(dāng)歸15 g以益氣養(yǎng)血潤(rùn)膚、活血化瘀、通絡(luò)止癢；局部濕盛瘙癢劇烈者加蛇床子、地膚子除濕殺蟲(chóng)止癢，局部有水皰或滋水淋漓者加枯礬、烏梅、五倍子酸收斂濕。手足部濕疹水煎外泡，肛周濕疹多坐盆，每天1～2次，每次20 min，還可隨證配伍通絡(luò)、祛風(fēng)、除濕之品以加強(qiáng)療效。外用藥物直達(dá)病所，配合內(nèi)治扶正祛邪，收效頗佳。

2.4 銀屑病

銀屑病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病主要由于素體熱盛，外感六淫邪毒，或過(guò)食辛辣肥甘、葷腥之物，或七情內(nèi)傷等因素后內(nèi)外合邪，內(nèi)不得疏泄，外不能透達(dá)，化火生熱，熱壅血絡(luò)，怫郁肌膚而成。黃教授認(rèn)為毒邪貫穿本病的始終，且應(yīng)秉承全國(guó)名老中醫(yī)鐘以澤教授治療銀屑病的三個(gè)思路：一始終不忘解毒；二酌情選用活血化瘀之藥；三必須兼顧陰液。清代吳尚先《理瀹駢文》載：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，故黃鶯教授在臨床中將上述思路運(yùn)用于銀屑病的進(jìn)行期和靜止期的外治治療[8]，每獲良效。銀屑病進(jìn)行期多急性發(fā)作，皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大，顏色紅或鮮紅，覆有鱗屑，嚴(yán)重者皮損糜爛、灼熱癢痛、痂屑黏厚，搔抓后有滲出，伴有同形反應(yīng)，辨為血熱毒盛證，治以清熱燥濕解毒、涼血止血止癢，常用處方：大黃15 g、甘草60 g、胡黃連15 g、苦參30 g、馬齒莧20 g、生黃柏15 g、生地黃20 g、白茅根30 g。用法：煎水洗浴每次30 min，隔日1次，每次1劑。此外用方中大黃、甘草為君藥，清熱解毒止血；馬齒莧、胡黃連、苦參、黃柏加強(qiáng)清熱解毒，除濕止癢之力；生地黃滋陰清熱，防苦燥傷陰太過(guò)；白茅根加強(qiáng)涼血，同時(shí)兼具止血之功。諸藥合用，血熱得散，濕熱得清，邪去毒散，故收效捷。銀屑病靜止期皮損多淡紅或暗紅，附著鱗屑，皮損干燥粗糙皸裂或肥厚浸潤(rùn)，經(jīng)久不退。辨為血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯證，治以活血養(yǎng)血、潤(rùn)燥解毒，處方：生大黃15 g、生甘草30 g、苦參30 g、當(dāng)歸10 g、蛇床子10 g、烏梅10 g、黃精30 g、白鮮皮20 g。此外用方中大黃、甘草清熱解毒；苦參、蛇床子、白鮮皮清熱解毒，除濕止癢；甘草與烏梅酸甘化陰益陰補(bǔ)液，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血。諸藥合用，清熱解毒又不忘兼顧陰液，久病多瘀，酌情活血化瘀，故靜止期皮損的干燥、肥厚漸除，顏色漸褪，收效迅捷。

2.5 手足癬

手足癬應(yīng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鵝掌風(fēng)、腳濕氣”范疇，清朝《醫(yī)宗金鑒》指出：“無(wú)故掌心燥癢起皮、甚則枯裂、微痛者，名‘掌心風(fēng)’。由脾胃有熱、血燥生風(fēng)、血不能榮養(yǎng)皮膚所致?！秉S教授認(rèn)為，手足癬主要由外感風(fēng)濕熱之毒聚結(jié)皮膚，毒邪相染或病久濕熱化燥傷血，皮膚失于榮養(yǎng)而發(fā)病，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看手足癬則屬真菌感染，為中醫(yī)之“蟲(chóng)邪”[9]，臨床多表現(xiàn)為手部皮膚角化脫屑、簇集水泡、反復(fù)發(fā)作后皸裂疼痛，瘙癢難耐。足部可見(jiàn)皮下水泡、趾間浸漬糜爛、滋水滲流，或角化過(guò)度、瘙癢脫屑。黃教授認(rèn)為手足癬多辨濕熱毒蘊(yùn)，蟲(chóng)邪擾動(dòng)證，臨床治以清熱解毒、殺蟲(chóng)止癢，常用大黃甘草湯加減化裁：大黃15 g、生甘草60 g清熱解毒。結(jié)合局部辨證加味：水皰、滲液較多時(shí)可加用烏梅20 g、五倍子20 g、枯礬10 g，加強(qiáng)收斂之功；瘙癢明顯時(shí)可選用苦參30 g、蛇床子30 g、大風(fēng)子15 g、蜂房10 g、百部10 g、全蝎10 g，以加強(qiáng)殺蟲(chóng)除濕止癢之功；紅斑糜爛、浸漬嚴(yán)重時(shí)加用金銀花30 g、漏蘆 30 g、重樓20 g、貫眾15 g、老鸛草15 g、仙鶴草15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g，加強(qiáng)清熱解毒除濕之功；皮損干燥肥厚、表面粗糙脫屑，易發(fā)生皸裂時(shí)可選用黃芪30 g、當(dāng)歸30 g、黃精20 g、制何首烏30 g、紅花10 g、地骨皮15 g、赤芍和白芍各20 g、生地15 g、陳艾葉20 g、蒼術(shù)20 g，加強(qiáng)益氣滋陰養(yǎng)血、活血潤(rùn)膚之功；皮損冬天加重可選用肉桂10 g、干姜10 g、川烏10 g、草烏10 g，以加強(qiáng)溫經(jīng)祛寒之功。

3 體會(huì)

黃鶯教授古方新用，辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部辨證相結(jié)合，將大黃甘草湯加味各類(lèi)中藥運(yùn)用在常見(jiàn)皮膚病的外治中，發(fā)揮了療瘡毒、清熱解毒、扶正祛邪的重要作用。在西醫(yī)運(yùn)用方面，黃教授認(rèn)為大黃和甘草均可抗炎抑菌，而手足癬考慮為真菌感染，脂溢性皮炎近年來(lái)研究表明與馬拉色菌關(guān)系密切，玫瑰痤瘡則與感染微生物中的蠕形螨、幽門(mén)螺桿菌密切相關(guān)。微生物如細(xì)菌、病毒、真菌等均可誘發(fā)或加重濕疹，且上述皮膚疾病均是炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制均涉及免疫功能失常，考慮到大黃和甘草可共同抗炎及抑制微生物，甘草具有類(lèi)似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用且外用無(wú)激素常見(jiàn)的副作用，還可多方面調(diào)節(jié)免疫，大黃和甘草二者同用，藥少力專(zhuān)，加強(qiáng)抗炎抑菌、調(diào)節(jié)免疫，配合其他藥物，在外治皮膚病上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且為臨床提供了新思路。