鄒 琦，安 柳，黎晨玉，章 消，劉 念，楊家耀，2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)全球經(jīng)濟(jì)和人民生命健康造成重大威脅(Corona virus disease 2019，COVID-19)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)作為中華特有的優(yōu)秀文化，在中國(guó)歷史上發(fā)揮了重要作用，積累了豐富的“抗疫”經(jīng)驗(yàn)，在此次抗擊新冠肺炎的過(guò)程中，利用中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)參與到疾病預(yù)防、救治、康復(fù)全過(guò)程，發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)理論學(xué)說(shuō)豐富多彩，目前，已有許多中醫(yī)學(xué)者從不同角度對(duì)新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行了論治，并取得良好療效，本研究從溫病學(xué)說(shuō)的邪伏膜原理論對(duì)該病進(jìn)行系統(tǒng)論述。

1 邪伏膜原理論溯源

“膜原”一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·瘧論》：“邪氣內(nèi)薄于五臟，橫聯(lián)募原?！贝送?，《內(nèi)經(jīng)》還有多處出現(xiàn)“募原”一詞。日·丹波元簡(jiǎn)在《素問(wèn)識(shí)·卷四·瘧論篇第三十五》中對(duì)“橫連募原”的解釋為“蓋膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，猶幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜”?！吨嗅t(yī)大辭典》直接作出了“膜原又名募原”的解釋。后世醫(yī)家俞根初在《重訂通俗傷寒論》中指出：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處。外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也?！闭J(rèn)為“膜原”為一身之半表半里，三焦之關(guān)鍵。到后來(lái)吳又可的《溫疫論》直接提出了邪伏膜原的概念：“邪自口鼻而入，則其所客……附近于胃，乃表里分界，是為半表半里。凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里?！贝舜涡鹿诜窝讘?yīng)屬于中醫(yī)疫病范疇，時(shí)疫之邪從口鼻進(jìn)入而發(fā)病，早起可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、頭暈、鼻塞、流涕、咽痛等在表之證；同時(shí)有惡心嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸里證，由于人群普遍易感，導(dǎo)致該病大肆流行。此次新冠肺炎的爆發(fā)為感受天地之間疫癘雜氣，直中半表半里，后邪伏膜原而致病。

2 從邪伏膜原分析新冠肺炎病因病機(jī)

2.1 濕邪偏盛

武漢市地處“千湖之省”的湖北，市區(qū)內(nèi)部湖泊河流眾多，所在區(qū)域?yàn)閬啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，陰雨天氣較多，濕氣較盛，濕邪裹挾時(shí)疫毒邪易侵犯人體，發(fā)為本病。同時(shí)，當(dāng)前中醫(yī)界學(xué)者對(duì)新冠病毒的致病因素說(shuō)法不一，石巖等[1]認(rèn)為新冠病毒肺炎的病因?yàn)轱L(fēng)寒濕疫侵襲機(jī)體直中脾肺；王玉光等[2]通過(guò)搜集患者中醫(yī)資料，認(rèn)為濕毒疫邪是本病的主要病因；范伏元等[3]通過(guò)對(duì)湖南省部分病例的總結(jié)觀察，認(rèn)為此疫毒同時(shí)具有濕、毒、燥的特點(diǎn)，其中“濕毒”是病理基礎(chǔ)，并且“夾雜燥邪”；楊華升等[4]總結(jié)姜良鐸教授治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肺脾氣虛，氣不攝津，水液外溢，痰濕內(nèi)盛等病機(jī)特點(diǎn)；楊道文等[5]認(rèn)為新冠肺炎的病位在肺與脾，病機(jī)與濕、熱、瘀、毒、虛相關(guān)。綜上所述，此次冠狀病毒感染的肺炎作為一種感受“疫毒”的瘟疫類傳染病，同時(shí)濕邪裹挾嚴(yán)重，這一點(diǎn)已經(jīng)得到大多數(shù)研究者的認(rèn)同。

2.2 自口鼻傳入直達(dá)膜原

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[6]認(rèn)為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播仍為本病的主要傳播途徑。這也符合吳又可所述“邪自口鼻而入”的特點(diǎn)，時(shí)疫之邪結(jié)合當(dāng)?shù)貢r(shí)下流行之濕邪從口鼻侵犯人體，病邪所在，直達(dá)膜原，正邪相爭(zhēng)，正氣受損，邪氣過(guò)盛，使?fàn)I衛(wèi)之氣運(yùn)行受阻，陽(yáng)氣郁遏，邪氣郁伏，郁而化熱，加之濕邪偏盛，濕遏熱伏，濕性黏滯，更加重氣機(jī)運(yùn)行不暢。濕與熱伏于膜原，熱淫疫毒之氣蒸騰彌漫，疾病進(jìn)展日趨迅速，出現(xiàn)病程纏綿難愈的特點(diǎn)。因此病機(jī)可總結(jié)為邪阻膜原，三焦壅閉。

3 從邪伏膜原分析新冠肺炎傳變規(guī)律

邪伏膜原，或從外解，或從內(nèi)陷，從外解者多為順證，從內(nèi)陷者多為逆證。在《溫疫論》中，吳又可將邪氣傳變分為九類：“繼而邪氣一離膜原……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，反此九傳，其去病一也。”表里傳變的不同與正邪的盛衰、素體體質(zhì)都有一定關(guān)系，《傷寒論》提到“有病發(fā)于陽(yáng)者，有病發(fā)于陰者”，病屬三陰，正氣不足，多容易內(nèi)陷發(fā)展為逆證，病屬三陽(yáng)，正氣充盛，正邪斗爭(zhēng)劇烈，多易從表從外而解。

新型冠狀病毒感染的肺炎，邪從口鼻而入，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析[6]，潛伏期多則1～14天，少則3～7天，也有報(bào)道個(gè)別病例潛伏期長(zhǎng)達(dá)20余天，這符合伏邪溫病的特點(diǎn)。如果病程進(jìn)一步進(jìn)展，從“膜原”進(jìn)行傳變，或從寒化，或從熱化；若濕熱之氣彌漫太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)經(jīng)，可表現(xiàn)為某經(jīng)特有癥狀；入陽(yáng)明或從濕化，或從燥化，出現(xiàn)中焦?jié)駸嶙C、陽(yáng)明腑實(shí)證等不同證候；入少陽(yáng)出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明同病，中焦脾胃病證兼有口苦、咽干、眩暈的少陽(yáng)證候。對(duì)此，吳又可描述為：“浮越于太陽(yáng)，則有頭項(xiàng)痛、腰痛如折；浮越于陽(yáng)明，則有目痛、眉棱骨痛、鼻干；浮越于少陽(yáng)，則有脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦。大概觀之，邪越太陽(yáng)居多，陽(yáng)明次之，少陽(yáng)又其次也?！蓖瑫r(shí)，若濕邪困于太陰脾土，濕從寒化，寒濕內(nèi)盛，病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)邪陷厥陰的神昏、驚厥、抽搐、四肢厥逆的表現(xiàn)，多屬于內(nèi)陷等逆?zhèn)髦刈C。

4 從邪伏膜原分析新冠肺炎臨床表現(xiàn)

4.1 早期伏而未發(fā)

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，新型冠狀病毒肺炎診療方案從第六版首次出現(xiàn)“輕型”這一分類[6]，同時(shí)進(jìn)行了證型分類。此類患者僅有低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)的患者定為輕癥患者。由此說(shuō)明疾病早期階段的確存在癥狀輕微、甚至無(wú)明顯癥狀的情況，吳又可對(duì)于瘟疫類疾病早期表現(xiàn)早有經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在《溫疫論》中提出：“蓋溫疫之來(lái)，邪自口鼻而感，入于膜原，伏而末發(fā)，不知不覺(jué)?！蔽烈邔?shí)邪雖然傳染性、流行性極強(qiáng)，但邪伏口鼻，伏而后發(fā)，癥狀出現(xiàn)往往需要一個(gè)過(guò)程，這與當(dāng)今流行病學(xué)中的潛伏期概念類似。

4.2 常見(jiàn)臨床癥狀及鑒別

結(jié)合現(xiàn)有的臨床報(bào)道及當(dāng)前診療方案[6-7]，隨著疾病癥狀的不斷顯現(xiàn)，臨床多見(jiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、納差、口干、腹瀉、自汗等表現(xiàn)，并可能伴有惡寒、鼻塞流涕、咽痛、口苦、頭痛、胸悶、氣促、肌肉酸痛及便秘等癥狀，這與病毒引起的普通感冒癥狀相似，給臨床中醫(yī)辨病辨證帶來(lái)困難。中醫(yī)治療以四診資料為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治，以癥狀為主辨明證型，因證施治，力求辨證準(zhǔn)確，以免失治誤治延誤病情。此次新冠肺炎初期癥狀與傷寒太陽(yáng)經(jīng)證有相似之處，但卻不能以太陽(yáng)證論治，外感寒邪侵襲肌表，寒主收引，出現(xiàn)惡寒、頭身疼痛、鼻塞流涕，正邪斗爭(zhēng)于肌表，出現(xiàn)發(fā)熱、脈浮，通過(guò)辛溫解表，汗出后表證可解。由時(shí)疫之邪引發(fā)的新冠肺炎，以發(fā)熱多見(jiàn)，時(shí)疫之邪從口鼻直達(dá)膜原，病位在半表半里，加之濕邪偏重的特點(diǎn)，“濕疫”蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，邪伏于里而發(fā)熱更甚，氣機(jī)運(yùn)行之道路被遏，汗出后并不能緩解。且病邪雖在半表半里，濕熱蘊(yùn)結(jié)，易于蒸騰彌漫，遍布三陽(yáng)，與傷寒少陽(yáng)之寒熱往來(lái)的半表半里證也有不同。

4.3 濕邪困于中焦的特點(diǎn)

“膜原”本就“外通肌腠，內(nèi)近胃腑”，所以邪伏膜原也有邪入中焦脾胃臟腑的特點(diǎn)。濕性黏滯，重濁，結(jié)合脾喜燥惡濕的生理特點(diǎn)，則容易出現(xiàn)納差、腹瀉、舌苔厚膩。邪氣郁滯膜原，內(nèi)外表里不相通達(dá)，濕邪偏重，更加重氣機(jī)阻滯，影響脾胃之運(yùn)化，氣機(jī)之升降，水谷精微之化生，造成氣血運(yùn)行輸布障礙，水濕積于中焦，進(jìn)一步加重痰濕，形成惡性循環(huán)。濕濁淫疫之氣潛伏日久，化熱出現(xiàn)高熱不退，彌漫周身，上擾清竅，出現(xiàn)神昏、驚厥、意識(shí)障礙，內(nèi)陷臟腑，出現(xiàn)多器官病變，危及生命。

5 邪伏膜原思想指導(dǎo)新冠肺炎治療

5.1 非“汗、吐、下”三法

針對(duì)祛邪，吳又可創(chuàng)立經(jīng)典的“汗、吐、下”三法，但對(duì)于邪伏膜原并不適用。因“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”“又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”。誤用汗法易傷表，病邪不從表而解，反而更加長(zhǎng)驅(qū)直入，引邪入里；誤用下法易傷胃，傷里，新型冠狀病毒肺炎本就有濕邪偏盛、濕困中焦的特點(diǎn)，誤用下法會(huì)加重中焦脾胃損傷，邪氣日盛，正氣漸損，結(jié)合“脾胃為后天之本”的特點(diǎn)，更加不利于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。此處，“宜用達(dá)原飲以透募原之邪為當(dāng)”，意在開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁，使內(nèi)伏之濕濁之邪向外透達(dá)而解，方中既有檳榔、草果等辛散祛濕化濁之品，也有厚樸等行氣散結(jié)之物，同時(shí)還應(yīng)用了滋陰清熱的知母、芍藥、黃芩。

5.2 重在舒暢氣機(jī)，透達(dá)膜原，兼有健脾化濕

針對(duì)此次新冠肺炎的邪伏膜原之證，重點(diǎn)應(yīng)在舒暢氣機(jī)，透達(dá)膜原?！澳ぴ弊鳛槿怪T戶，一身之半表半里，實(shí)則內(nèi)外之樞機(jī)，氣血運(yùn)行之必經(jīng)之所，濕濁疫癘之氣郁滯，需使氣機(jī)調(diào)達(dá)，邪氣自然有所出。后世醫(yī)家在達(dá)原飲的治療思想上進(jìn)一步發(fā)揮，清代醫(yī)家俞根創(chuàng)建柴胡達(dá)原飲，加入柴胡通泄表里上下，疏暢膜原氣機(jī)，配合枳殼、桔梗、厚樸、青皮、檳榔等行氣之品，宣通三焦之氣機(jī)，使伏邪從三焦外達(dá)肌腠，邪去則病愈。同時(shí)，針對(duì)此次疫情，湖北國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授主持制定了肺炎一號(hào)方治療新冠肺炎，組方有達(dá)原飲、小柴胡湯、小陷胸湯，同樣主張疏利膜原，透達(dá)三焦，化濁祛濕。另外，結(jié)合本病特點(diǎn)——濕邪偏盛，困于“膜原”，又近“胃腑”。因此健脾化濕在治療時(shí)同樣重要，“脾胃為后天之本”，脾胃之氣健，運(yùn)化之旺盛，直接關(guān)系到病程長(zhǎng)短、疾病轉(zhuǎn)歸。有研究[8]以脾胃為中心論治本病，認(rèn)為脾胃癥狀貫穿疾病始終，主張清熱祛濕、宣暢氣機(jī)，以中焦脾胃論治，治療多例新冠肺炎患者，療效良好。

綜上，針對(duì)此次新冠病毒肺炎的治療，以邪伏膜原為指導(dǎo)開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁，在疏理氣機(jī)的同時(shí)，兼顧祛濕，健運(yùn)脾氣。

6 病案舉隅

患者郭某，女，其父為確診病例，自訴持續(xù)低熱40余天，夜熱早涼，午后及夜間潮熱盜汗，雙側(cè)肋下隱痛，胸悶，伴口干口苦，納差，乏力，便秘，肺部CT未見(jiàn)明顯異常，初次核酸檢測(cè)陰性，心情焦慮，睡眠差，舌脈微黃偏膩，脈弦滑。收入方艙醫(yī)院。

初診用藥：檳榔6 g，厚樸9 g，草果3 g，竹茹9 g，枳實(shí)10 g，法半夏9 g，陳皮9 g，知母10 g，白芍10 g，柴胡9 g，酒黃芩10 g，黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，甘草6 g，紫蘇梗10 g，焦神曲10 g，炮姜6 g，醋香附10 g。6劑，2次/d，煎服。

患者自訴服藥3天后胸悶消失，食欲好轉(zhuǎn)，仍有潮熱盜汗，服藥6天后舌苔不黃，體溫恢復(fù)正常，精神較前明顯好轉(zhuǎn)。

復(fù)診：患者口干減輕，仍有口苦，舌苔白膩，脈弦略滑，改用三仁湯加香砂六君子湯加減，考慮濕邪仍盛，采用健脾利濕，使余邪得清?；颊叻?周后飲食睡眠可，復(fù)測(cè)核酸陰性。

按：本次新冠肺炎常見(jiàn)發(fā)熱、乏力、納差、胸悶不適等癥狀，該患者持續(xù)低熱，潮熱盜汗，考慮正邪斗爭(zhēng)，邪在膜原，病邪無(wú)所出也未傳變?nèi)肜铮褂眠_(dá)原飲使邪有出路，邪退則熱減，還因本病有濕濁困于脾土的特點(diǎn)，后期用三仁湯清熱利濕祛濁。

7 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)本次新冠肺炎，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)識(shí)多有不同，本篇以邪伏膜原理論為基礎(chǔ)，結(jié)合新冠肺炎疾病特點(diǎn)以及臨床疑點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行論述，期望能夠?yàn)橹嗅t(yī)治療新冠肺炎提供借鑒。