張 亞，余森豪，張 煒

(南陽張仲景醫(yī)院 兒科，河南 南陽 473000)

烏梅丸是醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中的一首經(jīng)方，作為厥陰病的主方，原篇記載主治蛔厥證，又主久利。烏梅丸的組方有酸苦辛并進(jìn)、寒熱佐甘溫的配伍特點(diǎn)，并有溫臟安蛔、扶正祛邪的功效，同時(shí)本方又有酸收澀腸、清熱燥濕、溫中補(bǔ)虛的作用[1]。張煒教授是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，臨床上尊崇仲景學(xué)說，精研經(jīng)方應(yīng)用，對(duì)運(yùn)用六經(jīng)辨證和經(jīng)方辨治兒科疾病和內(nèi)婦科臨床常見病、疑難雜病等有豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)到的六經(jīng)辨證方法。筆者有幸作為張煒教授中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目繼承人，現(xiàn)將臨床跟師張煒教授六經(jīng)辨證應(yīng)用烏梅丸治療兒童慢性腹瀉2例經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，分享如下。

1 病案舉隅

病例1：患兒某某，女，出生5個(gè)月，體質(zhì)量8 kg，家長(zhǎng)以“間斷大便稀頻2月余”為代主訴?；純洪g斷大便稀頻2月余，每日4～7次，每次量不多，稀水黏液便，黃綠相間，上午輕下午重，經(jīng)多處醫(yī)治療效欠佳；中醫(yī)診查：夜間多有哭鬧，納差，面色櫻紅，口唇紅赤，手足心熱，舌紅，苔薄凈，脈沉細(xì)。分析：患兒先天稟賦不足，后天失其調(diào)護(hù)而造成脾腎虧虛，泄瀉日久損傷陽氣，氣化失司，清濁不分，致水濕趨下而瀉；大便黃者，胃熱也，大便綠者，脾寒也。然患兒夜間哭鬧，手足心熱，又顯陰虛內(nèi)熱之象，故本病為陽虛生寒、陰虛內(nèi)熱并見。綜上辨病辨證：其病在厥陰，為泄瀉病(兒童慢性腹瀉)，脾腎陽虛、肝腎陰虧證；治法：溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)肝腎，予烏梅丸加減，處方：烏梅20 g，細(xì)辛4 g，桂枝4 g，炮附子4 g，黃連4 g，黃柏4 g，川椒 4 g，人參4 g，當(dāng)歸4 g，山茱萸 8 g，鱉甲10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，焦三仙各10 g，赤石脂20 g，生姜3 g。宛西仲景牌顆粒劑3劑，每劑混勻分3包，3次/d，1次1包，開水沖服。

二診：3劑后大便次數(shù)減少，夜間哭鬧減輕，大便仍呈稀水樣黏液便，脈沉細(xì)。上方去生姜，再進(jìn)2劑。

三診：服藥后，大便基本成形，但偶有稀水樣便，脈虛緩。脾腎陽虛、肝腎陰虧之象已去，但脾氣仍虛，宜用參苓白術(shù)散以平補(bǔ)脾胃。處方：人參4 g，茯苓8 g，白術(shù)4 g，白扁豆10 g，陳皮4 g，山藥10 g，炙甘草2 g，蓮子肉10 g，砂仁2 g，薏苡仁20 g，焦三仙各10 g，生姜3 g。宛西仲景牌顆粒劑5劑，服藥后，大便成形，胃口大開，病愈。

病例2：患兒某某，男，3歲，體質(zhì)量11 kg，家長(zhǎng)以“腹瀉3月余”為代主訴?；純浩剿厥秤徽?，納谷不香，近3月余大便稀頻，呈稀水樣，曾以“腸炎”為診斷在外院住院治療半月。大便培養(yǎng)示：克雷伯桿菌感染，抗生素應(yīng)用療效不佳，出院后大便仍呈稀水樣，日6～8次，量不多?？滔拢好嫔S，神疲倦怠，納呆，心煩哭鬧，手心紅熱，睡眠易驚，舌淡紅，苔白凈而滑，脈沉細(xì)弦無力。分析：患兒泄瀉日久不愈，傷及脾氣，陽虛不固則有大便稀，面色萎黃，神疲倦怠，納呆，脈沉細(xì)弦無力為脾陽虛衰之象；患兒病程日久，陽損及陰，則致肝腎陰虧，虛熱內(nèi)生，因而心煩哭鬧，手足紅熱，睡眠易驚。綜上辨病辨證：其病在厥陰，為泄瀉病(兒童慢性腹瀉)，脾陽虛衰、肝腎陰虧證；治法：溫陽散寒，滋養(yǎng)肝腎；方用烏梅丸加減，處方：烏梅15 g，細(xì)辛3 g，桂枝4 g，炮附子10 g，黃連6 g，黃柏8 g，川椒6 g，人參5 g，當(dāng)歸8 g，鱉甲10 g，生龍骨15 g，煅牡蠣15 g，干姜6 g，生甘草6 g。宛西仲景牌顆粒劑7劑，每劑混勻分3包，3次/d，1次1包，開水沖服。

二診：服藥7劑后泄瀉次數(shù)減少，日2～3次，稍溏，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，煩鬧減少，此脾陽得健、水濕得運(yùn)、陰陽漸趨調(diào)和之象，當(dāng)繼調(diào)陰陽，上方減附子量為5 g，加柯子5 g。繼服7劑，日1劑，水煎分3次溫服。

治療半月后，患兒大便已成形，色黃，納食大為改善，精神佳，煩鬧緩解，陰陽調(diào)和，頑疾告愈。

2 討論

中醫(yī)兒科學(xué)界通常認(rèn)為小兒泄瀉以感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱多見，因小兒稚陰稚陽的體質(zhì)特點(diǎn)，易于傷陰傷陽，而導(dǎo)致氣陰兩傷甚至陰竭陽脫的變證[2]。張煒教授根據(jù)30余年兒科臨床實(shí)踐并結(jié)合對(duì)白云閣藏本《傷寒雜病論和》仲景六經(jīng)辨證的多年研究，認(rèn)為小兒泄瀉(兒童慢性腹瀉)有相當(dāng)一部分可歸于厥陰病的范疇。歷代醫(yī)家對(duì)厥陰病的實(shí)質(zhì)爭(zhēng)論不休，更有近代著名醫(yī)家陸淵雷發(fā)出“厥陰病篇竟是千古疑案”的慨嘆。但對(duì)于厥陰病為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒、厥熱勝復(fù)的病機(jī)，各醫(yī)家流派均基本認(rèn)同。但張老師根據(jù)臨床實(shí)踐，結(jié)合六經(jīng)辨證及臟腑辨證理論，率先提出厥陰病的病機(jī)在于肝腎陰虧、脾腎虛寒、心肝虛熱，為厥陰病明確了病位和臟腑，為臨床醫(yī)生使用六經(jīng)辨證和臟腑辨證治療厥陰病提供了方便法門。

根據(jù)《傷寒雜病論》的記載，烏梅丸主治蛔厥、久利，但結(jié)合臨床，其決不僅為驅(qū)蟲之劑，專治蛔而設(shè)，其實(shí)質(zhì)應(yīng)為厥陰病之主方[3]。方中烏梅性平味酸甘，具有澀腸止瀉、生津止渴之效；當(dāng)歸柔肝養(yǎng)肝；人參抑木扶土；黃連、黃柏苦寒清熱利濕止瀉；細(xì)辛、川椒散寒通郁；附子、干姜、桂枝溫中祛寒，全方集大寒大熱之藥于其中，酸甘辛苦并用，諸藥酸甘合化、辛開苦降、剛?cè)岵?jì)，共奏交通寒熱、滋陰補(bǔ)虛、溫陽散寒之效，使陰陽氣機(jī)得以調(diào)暢，中焦寒熱得以調(diào)和，實(shí)有通達(dá)厥陰、少陰、太陰三經(jīng)之妙用。

本研究中第1例患兒系久瀉損傷陽氣，清濁不分而作泄不止，同時(shí)又見面色櫻紅、口唇紅赤、手足心熱、脈沉細(xì)等陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，寒熱錯(cuò)雜，既要溫補(bǔ)脾腎，又要滋養(yǎng)肝腎之陰，正符合烏梅丸肝腎陰虧、脾腎虛寒、心肝虛熱的病機(jī)。加赤石脂溫臟止瀉；加山茱萸、鱉甲滋養(yǎng)腎陰；加生牡蠣收斂止瀉；加焦三仙消積化滯，5劑后獲顯效。第2例患兒病程達(dá)3月之久，泄瀉日久不愈，傷及脾氣，中陽不足，脾胃虛寒，所以出現(xiàn)大便稀頻、舌淡紅、苔白凈而滑之象，同時(shí)患兒有心煩哭鬧、手心紅熱、睡眠易驚之征，此乃肝腎陰虧、虛熱內(nèi)盛所致?！杜R證指南醫(yī)案》云：“木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陰升騰?！庇捎谙嗷鸩皇乇疚唬?jīng)上擾，故火炎于上，水寒于下，土壅木郁，升降塞滯，形成厥陰病的上熱下寒之證，病機(jī)與上例殊途同歸，故治療上需補(bǔ)虛散寒、清熱溫中、滋養(yǎng)肝腎，應(yīng)用烏梅丸加減可取得良好效果。

3 結(jié)語

烏梅丸功效神奇，在臨床上，張老師應(yīng)用烏梅丸治療具有寒熱錯(cuò)雜、陰陽不和，肝腎陰虧、脾腎虛寒，或伴有心肝虛熱征象之雜病怪病、沉疴重疾時(shí)屢建奇功。其應(yīng)用要點(diǎn)在于把握厥陰病的核心病機(jī)，凡具備肝腎陰虧、心肝虛熱、脾腎虛寒特征，均可加減斟酌、辨證用之，往往能收到意想不到的良效。