袁旺新，章浩軍

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

章浩軍教授是第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)三十余載，精究《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典，并擅于歸納、總結(jié)、靈活運(yùn)用六經(jīng)辨治內(nèi)科雜病。筆者幸得良機(jī)跟師學(xué)習(xí)獲益頗多，現(xiàn)將章浩軍教授運(yùn)用經(jīng)方論治經(jīng)行泄瀉病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

經(jīng)行泄瀉病是一種發(fā)病與月經(jīng)周期相關(guān)，排便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，癥狀可隨月經(jīng)停止而暫止的疾病，可歸為西醫(yī)的“經(jīng)前期綜合征”(PMS)[1]，目前西醫(yī)認(rèn)為PMS主要與卵巢激素水平、泌乳素等體內(nèi)激素在經(jīng)期分泌紊亂有關(guān)，并受精神、社會(huì)因素影響[2]。

經(jīng)行泄瀉病首載于《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》，其中記載：“經(jīng)正行……病泄瀉”。明清時(shí)期傅山在《傅青主女科》、蕭塤在《女科經(jīng)綸》中提出經(jīng)行泄瀉病主要責(zé)于脾之氣血虧虛，以脾為太陰濕土兼以統(tǒng)血，居中焦生化萬物，經(jīng)行時(shí)氣血蓄于胞宮則脾氣血空虛，無以運(yùn)化水濕則濕聚大腸致泄瀉，其中傅山還主張以“不治其水先治其血，以補(bǔ)氣以固脾血”，提出以固健湯為主方補(bǔ)氣統(tǒng)血[3]。清朝沈又彭在《沈氏女科輯要》中分別記錄了汪石山、王孟英從脾虛、肝木反悔脾土的觀點(diǎn)，認(rèn)為女子經(jīng)期以肝氣太盛，加之脾虛，故而木盛伐土，腸道分清泌濁失權(quán)發(fā)為泄瀉[4]。根據(jù)病邪傳變規(guī)律及治未病思想，汪石山主張以參苓白術(shù)散“實(shí)脾”為主，此外他還認(rèn)為經(jīng)行泄瀉亦可由感受風(fēng)邪、濕邪為誘因并加重。葉天士則認(rèn)為經(jīng)行泄瀉當(dāng)責(zé)之為腎虛，“經(jīng)來……五更泄瀉……乃腎虛……服理中湯……?！币阅I主水司膀胱之開闔，今腎氣虛，水濕不走膀胱而蓄積于腸道。綜上，歷代醫(yī)家多從肝脾腎三臟分析疾病的發(fā)生，以氣血水的異常代謝過程為病機(jī)，治療上多以培補(bǔ)先后天之本，疏肝氣為要。

章浩軍教授以中醫(yī)經(jīng)典理論知識(shí)結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣提出，當(dāng)今生活條件改善，飲食豐富，營養(yǎng)充足，但進(jìn)食酸甜油膩、辛香刺激之品者常不乏其人，易損及脾胃，且生活節(jié)奏偏快，瑣事繁多影響情志，常厥陰肝木不舒，易致肝郁血瘀。據(jù)經(jīng)行泄瀉之發(fā)生發(fā)展傳變規(guī)律，可視為人體陽氣盛衰變化，執(zhí)六經(jīng)辨證可將其分為太陰證、太陰厥陰證、厥陰證[5]。

2 六經(jīng)分型論治

2.1 太陰證

太陰為開，乃是三陰之表，故飲食所傷三陰，多先由太陰受之?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦……蒸津液……化其精微……。”津液的正常代謝途徑有賴于脾胃，今太陰脾受損，運(yùn)化失司，再遇月事之時(shí)氣血下行血室空虛，脾土更虛，臟寒水濕蓄積大腸常致泄瀉。

癥見：每逢經(jīng)期大便稀溏，可有少量未消化食物，次數(shù)增多，自利不渴，四肢不溫，胃脘部或下腹隱痛，得溫痛減，精神疲乏，全身無力感，月經(jīng)量多，色淡，可痛經(jīng)，納差。舌淡苔白，脈沉。治法：溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕。處方：理中丸加減：紅參10 g，干姜20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。

方解：《傷寒論》第277條中論述了太陰臟寒，中焦脾土不運(yùn)而致“自利不渴”，需以四逆輩溫中散寒，且下利與月經(jīng)相伴，以溫藥制寒之時(shí)當(dāng)顧護(hù)陰血，故施以理中丸加減，方中干姜溫中補(bǔ)陽為君藥，直祛寒濕；臣以紅參、茯苓、鹿角膠培補(bǔ)后天之本兼滲濕；白術(shù)燥濕健脾，桂枝溫陽通脈，白芍可緩中止痛，酸甘斂陰防止藥物過燥傷陰血，三者同作佐藥；大棗、炙甘草味甘補(bǔ)中調(diào)和諸藥為使藥。諸藥共用可溫中補(bǔ)血、散寒燥濕，寒濕得去則脾可統(tǒng)血，經(jīng)亦得調(diào)。

2.2 太陰厥陰證

太陰證進(jìn)一步發(fā)展，體內(nèi)陽氣與寒邪交爭(zhēng)，雖寒邪得減，然脾土亦虛。太陰脾土與厥陰肝木關(guān)系密切，脾胃之升清降濁，納運(yùn)傳導(dǎo)得益于肝之疏泄，而肝的正常運(yùn)作需要后天之本化生氣血涵養(yǎng)。從厥陰肝而言，肝藏血主疏瀉，月事之時(shí)氣血下行蓄積下焦，肝氣郁結(jié)疏瀉失職，脾之氣血虧虛，《金匱要略·水氣篇》有云：“……血不利則為水……”，氣血瘀滯易生水濕，木盛悔土使脾更虛不能運(yùn)化水濕，清氣不升反降則生“飧泄”。

癥見：每逢經(jīng)期大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，兩脅脹痛，脘腹痞滿，四肢不溫，情緒急躁，月經(jīng)量多或少，或有血塊，少腹隱痛，納寐差，舌淡暗苔白厚膩，脈弦細(xì)。治法：疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)。處方：當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，紅參10 g，干姜10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。

方解：方中重用白芍為君藥，以柔肝斂陰，緩急止痛；川芎、當(dāng)歸活血行血，茯苓、澤瀉、白術(shù)共為臣藥，以健太陰脾而滲其濕；再佐以干姜溫中化飲，郁金行氣解郁，紅參培補(bǔ)氣血，以炙甘草為使調(diào)和諸藥。諸藥合用太陰厥陰雙治，既可疏肝行氣，活血止痛，又可健脾滲濕，行中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。

2.3 厥陰證

經(jīng)行泄瀉反復(fù)不愈，其厥陰肝郁化熱在上，太陰脾臟寒在下，常成上熱下寒之厥陰證。其熱在上，郁于胸膈內(nèi)擾心神而煩躁易怒，水氣不能上承而口渴；陰寒凝滯在下而致泄瀉、隱痛，陽氣不達(dá)四末肢寒畏冷。

癥見：每逢經(jīng)期大便稀溏，黏膩難解，經(jīng)久不愈，口干口渴，煩躁易怒，下腹隱痛，得溫或按之痛減，肢寒畏冷，月經(jīng)量少，色暗有血塊。舌淡苔白厚，脈弦細(xì)或弦弱。治法：扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：烏梅丸加減：烏梅20 g，黃柏10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。

方解：針對(duì)泄瀉日久，寒熱虛實(shí)夾雜之證候，張仲景在《傷寒論》第338條曰：“……烏梅丸主之，又主久利”。章浩軍教授根據(jù)經(jīng)行泄瀉的特點(diǎn)，常以烏梅丸為治久利主方，并予以加減變化。方中以烏梅為君藥，以酸澀收斂；干姜、黑附片、細(xì)辛辛溫燥熱以散寒除濕，黃連、黃柏苦寒燥濕以制郁熱共為臣藥；黨參、當(dāng)歸活血補(bǔ)血，熟地黃、鹿角膠益精補(bǔ)血為佐藥；再以香附疏肝行氣，白芍緩急止痛，炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用可攻補(bǔ)兼施、清溫同調(diào)。

3 臨證應(yīng)用

3.1 理中丸加減治經(jīng)行泄瀉病(太陰證)案

郝某，女，35歲，個(gè)體經(jīng)營，2019年12月12日初診，患者3月前出現(xiàn)每逢經(jīng)期大便稀薄甚則如水，次數(shù)增加，日解4～5次，經(jīng)過則愈，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，月經(jīng)量多色淡，納差；曾自行服用抑制胃腸蠕動(dòng)藥物后效果不明顯，今適逢經(jīng)期為根治求診我院門診，刻下：患者大便稀薄，日解5次，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，自利不渴，手足不溫，全身乏力，月經(jīng)量多色淡，納差，舌淡胖邊有齒痕，苔白脈沉緩。

診斷：經(jīng)行泄瀉，太陰證。治以溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕，施以理中丸加減。處方：紅參10 g，干姜20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。共5劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年12月17日)：患者訴便質(zhì)改善，日解2次，下腹部隱痛消除，四肢回溫，舌淡苔白，脈沉，守上方去干姜、鹿角膠，加生姜10 g，續(xù)服14劑。

三診(2019年12月31日)：患者訴癥狀大有好轉(zhuǎn)，續(xù)進(jìn)7劑以鞏其效，并囑其適寒暑以節(jié)衣被。

按：邪入太陰寒化，中虛臟寒，脾土不溫，無法溫煦津液，津液蓄積化為水濕下注大腸可見大便稀薄，脾居中土以灌四傍，今脾病氣血生化乏源不能溫養(yǎng)四肢，可見四肢不溫、乏力，月經(jīng)色淡等。治宜理中丸加減，以溫中散寒，調(diào)經(jīng)滲濕。二診患者陰寒得散故改干姜為生姜防止過燥傷津，癥狀好轉(zhuǎn)故去鹿角膠而仍用紅參培土。若患者失治遷延，正氣與寒邪交爭(zhēng)日久，正氣虧虛，肝失所養(yǎng)，氣機(jī)郁滯，可進(jìn)展為太陰厥陰證，則治宜疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，以當(dāng)歸芍藥散加減為宜。

3.2 當(dāng)歸芍藥散加減治經(jīng)行泄瀉病(太陰厥陰)案

余某，女，33歲，公司職員，2019年11月15日初診，患者于5月前出現(xiàn)每臨經(jīng)期大便次數(shù)增多，日均2～3次，便質(zhì)稀溏，經(jīng)量較多，色暗紅，常伴血塊，偶有下腹隱痛，形寒肢冷，神疲乏力，納寐差，未予重視，現(xiàn)月事將近，上癥再發(fā)，求診我院門診，辰下：大便稀溏，次數(shù)增多，日均3次，伴兩脅脹痛，情緒急躁，口干口苦，形寒肢冷，精神疲乏，納寐欠佳，診其舌質(zhì)淡暗有瘀斑，苔白厚膩，脈弦細(xì)。

診斷：經(jīng)行泄瀉病，太陰厥陰證。治宜疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，施以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，香附10 g，紅參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年11月22日)：患者大便情況好轉(zhuǎn)，脅痛緩解，心情舒暢，無口干口苦。守上方，去郁金，減川芎量為10 g。續(xù)服2周。

三診(2019年12月6日)：患者癥狀基本消失，囑患者放松心情，冬季合理進(jìn)補(bǔ)。

按：患者平素工作繁忙壓力大，情志不暢，飲食不規(guī)律，素體脾虛，厥陰之氣不疏，影響了太陰脾運(yùn)化水濕的功能，又適逢經(jīng)行之時(shí)，氣血下注，脾土愈虛，運(yùn)化失司，水濕并走大腸，從而導(dǎo)致了泄瀉。故方選當(dāng)歸芍藥散加減以疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)，且患者氣郁較甚另加香附、桂枝以增行氣通經(jīng)之效。二診時(shí)患者厥陰經(jīng)氣已舒暢故去郁金，減川芎量，三診患者諸癥消除當(dāng)囑患者病后以調(diào)養(yǎng)生息為主。

3.3 烏梅丸加減治經(jīng)行泄瀉病(厥陰證)案

李某，女，28歲，自由職業(yè)，2019年10月16日初診，患者1年前出現(xiàn)每臨經(jīng)期解黏液樣稀便，日解4～5次，纏綿難愈，伴心煩易怒，月經(jīng)量較少，色暗紅，納寐一般，曾自行服用“蒙脫石散”止瀉，癥狀稍有好轉(zhuǎn)但易反復(fù)，今為系統(tǒng)診治求診我院門診，刻下：患者大便稀溏，日解4～5次，呈黏液樣稀便，伴胸悶不舒，心煩易怒，口干口苦，中下腹隱痛，四肢不溫，月經(jīng)量較少，色暗紅，有血塊，納寐一般，小便調(diào)，舌淡苔白膩脈弦弱。

診斷：經(jīng)行泄瀉，厥陰證。治宜扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。施以烏梅丸加減。

處方：烏梅20 g，黃柏10 g，細(xì)辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年10月23日)：患者大便、胸悶、腹痛情況好轉(zhuǎn)，前方去細(xì)辛、干姜、黃連，加茯苓30 g，續(xù)服7劑。

三診(2019年10月30日)：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，予參苓白術(shù)散加減瘥后調(diào)理，囑其適食羊肉、當(dāng)歸等溫補(bǔ)。

按：患者久病泄瀉，肝氣不疏，虛火內(nèi)生，煩灼心神，上炎咽喉；脾陽衰微，胃腸虛寒，經(jīng)脈凝滯，故見上熱下寒，虛實(shí)夾雜，方選烏梅丸加減以扶正祛邪，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，二診患者寒邪大去故去細(xì)辛、干姜防止過燥耗氣傷血，亦去黃連以免苦寒傷胃，加茯苓健脾滲濕，三診諸癥好轉(zhuǎn)，再以培補(bǔ)正氣。

4 結(jié)語

現(xiàn)代生活條件優(yōu)越，先天稟賦較前人提高，但普遍工作繁忙，生活瑣事繁多易致氣機(jī)不暢，情緒急躁易怒多傷厥陰肝。當(dāng)今飲食文化交融，人們普遍喜食香辣炙烤之品又易損傷太陰脾土，章浩軍教授運(yùn)用六經(jīng)辨證經(jīng)行泄瀉病，據(jù)其傳變規(guī)律，認(rèn)為與太陰脾土、厥陰肝木關(guān)系較為密切。從《傷寒論》第273條“太陰之為病……自利益甚……”可見下利多為太陰，屬里虛證；又于《傷寒論》第326條“厥陰之為病……”中，可知久利常見于厥陰，其屬陰盡陽生，寒熱勝復(fù)，多為陽熱見于上、陰寒之并于下。以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，提出經(jīng)行泄瀉病可分為“太陰證”“太陰厥陰證”“厥陰證”，治以理中丸加減、當(dāng)歸芍藥散加減、烏梅丸加減。論治經(jīng)行泄瀉病一方面應(yīng)充分考慮到經(jīng)行之時(shí)與肝之氣血密切相關(guān)；另一方面，以六經(jīng)分證更能反映出人體陽氣變化規(guī)律，即從太陰證之陽氣不足到太陰厥陰證陽氣虛衰再到厥陰證之陰盡陽生。章浩軍教授運(yùn)用六經(jīng)辨治經(jīng)行泄瀉病，古方今用，臨證效佳，值得學(xué)習(xí)與借鑒。