王 婷，羅鴻萍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科，湖北武漢，430300）

門靜脈海綿樣變性（CTPV）是指由各種原因（主要為炎癥）引起的門靜脈完全或者部分栓塞而導(dǎo)致門靜脈周圍側(cè)支循環(huán)形成，因外觀像海綿樣改變而得名，也稱為門靜脈海綿狀血管瘤，1869年由 Balfour和Stewart首次報道［1］。兒童中主要為原發(fā)性，多由門靜脈先天發(fā)育異常所致，成人多為繼發(fā)性，常由血栓栓塞所引起。據(jù)文獻(xiàn)報道，50%以上的CTPV發(fā)病原因不明，以原發(fā)性為主［2］。門靜脈海綿樣變性主要為肝外型門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，脾腫大、脾功能亢進、腹水、食管胃底靜脈曲張、上消化道大出血以及門靜脈高壓癥性胃病等。治療方式主要包括賁門周圍血管離斷術(shù)、Meso-Rex手術(shù)及其改良術(shù)式［3-4］、脾腎分流、門體分流、內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎曲張靜脈，TIPSS手術(shù)以及肝移植［5］。因為門靜脈海綿樣變性的患者行肝移植是極具挑戰(zhàn)的手術(shù)，所以其護理上也需要更為精細(xì)和全面，現(xiàn)將醫(yī)院收治的1例成人門靜脈海綿樣變性成功行肝移植病例的加速康復(fù)護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本例受體男性，57歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變10天”入院。30年前行闌尾切除術(shù)；2013年因“食管胃底曲張靜脈破裂出血”行賁周血管斷流術(shù)；2017年3月因“門靜脈血栓，上消化道出血”行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS），術(shù)后長期華法林抗凝治療。頻繁發(fā)作肝性腦病，長期口服乳果糖及乳果糖灌腸。有磺胺類藥物過敏史。吸煙30年，平均每天3支。無家族疾病史。入院查體可見肝掌和蜘蛛痣，腹部陳舊性手術(shù)疤痕。

實驗室檢查：肝功能Child-Pugh評分10分，C級。糖鏈抗原19-9（CA19-9）49.45 U/mL升高，癌胚抗原（CEA）8.54 ng/mL升高，甲胎蛋白（AFP）正常。丙肝抗體定量14.17 S/CO。彩超提示肝右后葉直徑約1.5cm低回聲病灶，考慮肝細(xì)胞癌，門靜脈左支顯示不清，考慮血栓栓塞，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石。CT提示肝右后葉病灶，考慮肝癌，肝硬化，下腔靜脈至門靜脈主干支架置入術(shù)后改變，門靜脈主干血栓，肝動脈門靜脈瘺，左內(nèi)葉及右后葉動靜脈畸形，膽囊結(jié)石，食管胃底靜脈曲張，脾臟切除術(shù)后，胃壁水腫增厚。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，術(shù)前診斷：①肝細(xì)胞癌（BCLC A期）；②丙肝肝硬化，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張，門靜脈高壓性胃??；③門靜脈血栓，門靜脈海綿樣變性，TIPSS術(shù)后，肝性腦??；④脾切除術(shù)后。因術(shù)前評估病人肝儲備功能差，無法耐受常規(guī)手術(shù)切除腫瘤或腫瘤微波固化術(shù)等治療方式，故擬行同種異體原位肝移植術(shù)。

患者手術(shù)順利，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。于術(shù)后7 h拔除氣管插管，術(shù)后12 h轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始應(yīng)用甲強龍、他克莫司和嗎替麥考酚酯抗排斥反應(yīng)。甲強龍遞減至口服劑量8 mg/d，根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司用量。術(shù)后第1天開始使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)后常規(guī)檢測門靜脈及動脈血流，出院前門靜脈、動脈血流良好。出院前復(fù)查門靜脈CT，顯示門靜脈血流通常，肝臟灌注良好。術(shù)后恢復(fù)順利，僅有術(shù)后第4天并發(fā)右側(cè)胸腔積液行穿刺引流。術(shù)后病理提示中分化肝細(xì)胞肝癌（腺樣，梁索狀排列，伴硬化）。出院前查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo)未見明顯異常。出院后重新改為口服華法林抗凝。術(shù)后半年停用激素，術(shù)后定期復(fù)查，血藥濃度穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象，門靜脈及肝動脈血流良好。

2 護理

2.1 加速康復(fù)護理

加速康復(fù)外科（ERAS）已經(jīng)成功應(yīng)用在普通外科、泌尿外科、骨科等多個手術(shù)領(lǐng)域［6］，肝移植患者由于術(shù)前準(zhǔn)確評估困難、手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高的問題，ERAS在肝移植領(lǐng)域應(yīng)用相對較少。但為了進一步促進肝移植患者術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)療效，近年也將ERAS應(yīng)用于肝移植圍手術(shù)期的優(yōu)化管理［7-8］。本例患者的圍手術(shù)期ERAS管理方案如下。

2.1.1 心理護理：本例患者因近年來有過2次上消化道出血的住院治療經(jīng)歷，心理上對未來的治療充滿不確定性，但又有求生欲望，因此出現(xiàn)了是否接受肝移植的矛盾心理。護士協(xié)助醫(yī)生講解手術(shù)具體的方式和術(shù)后可能面臨的問題，介紹了既往手術(shù)患者的預(yù)后，讓其在正確認(rèn)識客觀風(fēng)險的同時樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時也爭取患者對治療和護理的積極配合，提高依從性。經(jīng)過有效溝通，患者堅定了積極治療的決心，心態(tài)更加樂觀。術(shù)前采用“心情溫度計”對患者進行心理狀況評估，心情指數(shù)為5分，心理適應(yīng)狀況良好。

2.1.2 營養(yǎng)護理：接受肝移植手術(shù)的患者多為終末期肝病，常伴有肝功能不全、代謝紊亂、腹水等問題，因此，肝移植患者圍手術(shù)期多伴有不同程度的營養(yǎng)不良［9-11］。該患者入院時由營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)狀況評估，入院時NRS2002評分為5分，存在營養(yǎng)不良。由營養(yǎng)師制定飲食方案，術(shù)前給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素的清淡軟食，改善患者營養(yǎng)狀況。肝移植術(shù)后，采用合理的營養(yǎng)供給對于患者的肝功能恢復(fù)及安全渡過圍術(shù)期尤為重要。術(shù)后早期在腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用適量腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持腸黏膜完整，減少腸源性感染的機會。隨著胃腸功能的恢復(fù)，逐漸停用腸外營養(yǎng)，過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。血糖需嚴(yán)密監(jiān)測，使血糖維持在適當(dāng)范圍。

2.1.3 氣道護理：從入院開始，由ERAS專職護士采用多模式全程化健康教育，指導(dǎo)患者正確咳嗽及咳痰，有效應(yīng)用呼吸訓(xùn)練裝置。我們采用術(shù)前肺功能訓(xùn)練記錄表，保障患者執(zhí)行正確率更高，從而可以有效促進患者的康復(fù)［12］。肝移植術(shù)后合理地使用呼吸機，采取“早支持、早脫機”的原則［13］，該患者于術(shù)后7 h拔除氣管插管，術(shù)后第1天開始應(yīng)用支氣管舒張劑和黏液溶解劑行霧化吸入，充分鎮(zhèn)痛的情況下保證氣道痰液有效排出。霧化吸入、呼吸功能鍛煉、加強拍背排痰等強化氣道管理措施，有效了預(yù)防肝移植術(shù)后嚴(yán)重肺部感染的發(fā)生［14］。

2.1.4 疼痛護理：肝移植術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后疼痛不僅會推遲患者下床活動和進食時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率，也對患者心理有極大影響?！盁o痛體驗”是ERAS的終極目標(biāo)之一［15］。從入院即開始對患者開展“無需忍痛”觀念的宣教，教會患者正確認(rèn)識疼痛。術(shù)后麻醉清醒即對患者進行疼痛評估，4次/d，3 d后改為1次/d，持續(xù)至術(shù)后1周，出現(xiàn)疼痛隨時評估。指導(dǎo)患者調(diào)整舒適的體位，在翻身、咳嗽等變換體位時用手按壓傷口，彎曲雙腿，減少傷口張力。在實施止痛治療后，及時評估鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。在ERAS理念指導(dǎo)下，采用超前鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合策略進行疼痛管理，該患者住院期間未發(fā)生中重度疼痛。

2.1.5 早期活動護理：長期臥床增加術(shù)后患者發(fā)生肺部感染和靜脈血栓的風(fēng)險，多數(shù)研究者建議肝移植患者從移植術(shù)后第1天開始床上活動［8，16-17］。ERAS專職護士在術(shù)前即開始對其進行術(shù)后早期活動的預(yù)宣教。術(shù)后，由康復(fù)治療師為其制定活動目標(biāo)并進行評估，活動重點包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動鍛煉，該患者耐受良好，在術(shù)后第3天開始早期下床活動，初始時間＜2 h，然后逐漸增加，至出院時每天下床活動4～6 h。在患者活動過程中，護士評估非計劃性拔管和跌倒等風(fēng)險，采取預(yù)防性保護措施。采用早期康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練效果評價表［18］，使各班護士更加全面連續(xù)地掌握患者恢復(fù)情況，幫助其提高生活自理能力。

2.1.6 血栓預(yù)防及護理：采用Caprini評分量表行血栓風(fēng)險評估，該患者Caprini評分為5分，屬于高危風(fēng)險，由血栓小組護士和醫(yī)生一起制訂預(yù)防血栓計劃，術(shù)前囑患者多飲水，勤下床活動。術(shù)中應(yīng)用加溫床墊，液體加溫裝置，暖風(fēng)機等裝置將患者體溫維持在36℃以上，防止術(shù)中低體溫。術(shù)后麻醉清醒后先行被動運動：對大腿、小腿進行按摩，每次20-30分，3次/d。體力允許時指導(dǎo)患者在床上行踝泵運動：踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈持續(xù)10 s，每次20～30組，每天3～4次，并進行翻身、抬臀、肱四頭肌功能鍛煉等。術(shù)后第1天起給予肢體氣壓治療，并聯(lián)合使用低分子肝素皮下注射，使用期間注意觀察有無皮下、牙齦出血等情況［19］，有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射。

2.2 病情觀察

責(zé)任護士嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征變化，定時詢問患者有無腹部疼痛，觀察皮膚黏膜鞏膜黃染情況，精準(zhǔn)觀察并記錄各引流管及大小便的量和性狀等。以便及時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓、消化道出血、術(shù)后腹腔出血、動脈并發(fā)癥等。查看相關(guān)檢查及檢驗結(jié)果，患者如有不適或異常結(jié)果及時向醫(yī)生報告并采取相應(yīng)措施。觀察切口敷料有無滲血滲液，如有及時通知醫(yī)生換藥，預(yù)防或減少切口感染等發(fā)生。認(rèn)真做好肝移植術(shù)后“五抗”的護理，即抗排斥反應(yīng)、抗細(xì)菌感染、抗真菌感染、抗病毒感染及抗凝血。

2.3 并發(fā)癥的處理

胸腔積液是肝移植術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥［20］。該患者術(shù)后第3天，B超提示雙側(cè)胸腔積液，最大前后徑3cm，經(jīng)患者及家屬同意后行局麻下胸腔穿刺術(shù)，患者生命體征穩(wěn)定，未訴心悸胸悶、呼吸困難、腹痛腹脹等不適。穿刺后經(jīng)抗感染等對癥治療后，情況逐漸好轉(zhuǎn)。

2.4 引流管的護理

妥善固定引流管，預(yù)留足夠長度，以防止過度牽拉導(dǎo)致引流管脫出；保持引流管通暢，避免引流管反折受壓，經(jīng)常擠捏引流管，防止堵塞；注意觀察引流液的量、顏色、性狀、如有異常，及時告知醫(yī)生；引流袋應(yīng)每日更換，引流袋應(yīng)低于引流管口，防止逆行感染；若敷料處有血液、滲出物、分泌物污染，請醫(yī)生及時更換；鼓勵早期活動，利于有效引流，以盡早拔除引流管，減少感染機會。

2.5 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)包括以下幾個方面：①患者需定期測量體溫、體質(zhì)量、血壓；②飲食以均衡為原則，要清淡、定時、定量，注意飲食衛(wèi)生，禁食具有增強機體免疫力的補品及保健品，以免引起排斥反應(yīng)；③注意休息，勞逸結(jié)合；④預(yù)防感冒，避免去人群聚集處，外出需戴口罩，防止感染；⑤遵醫(yī)囑正確用藥，定期復(fù)查；⑥帶管出院者還需學(xué)會T管的居家護理。⑦并發(fā)癥自我監(jiān)測：如有腹痛、腹脹、血便、鞏膜黃染等癥狀需及時就醫(yī)。

3 討論

針對病情復(fù)雜的患者，根據(jù)病情擬定個性化ERAS方案并實施，可以有效地促進患者地加速康復(fù)。ERAS在外科地應(yīng)用基本已趨于成熟，但是其應(yīng)用于肝移植患者的時間仍較短，臨床護理研究較少，目前仍處于探索階段［16，21-22］。因此，需要進一步積累相關(guān)經(jīng)驗，建議相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜冶M早修訂肝移植領(lǐng)域地圍手術(shù)期加速康復(fù)護理指南，指引護理人員更有效地促進患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。