盧姣姣，洪涵涵

（上海長征醫(yī)院，上海，200003）

醫(yī)院感染防控工作是確保醫(yī)生、護士、患者安全的重中之重。據(jù)報道，2017年每例醫(yī)院感染患者的住院費用平均增加了31 300元［1］。而研究［2］顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率和醫(yī)務工作者的手衛(wèi)生依從率成反比，有效的手衛(wèi)生能夠使醫(yī)院內感染減少13.4%［3］。因此，提升醫(yī)務工作者的手衛(wèi)生依從性有助于阻斷感染途徑，預防和控制病原體的傳播，并減少醫(yī)院內感染的發(fā)生。臨床護理人員是最經(jīng)常與患者直接接觸的人員，故對臨床護理人員的手衛(wèi)生進行有效管理，是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的重要方法之一。本文對臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀和對策進行了總結和歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 手衛(wèi)生的概念

手衛(wèi)生是指醫(yī)務人員在職業(yè)活動過程中所進行的洗手、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒的總稱。2019年修訂的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中提到了“五個手衛(wèi)生時機”，即接觸患者前、清潔/無菌操作前、暴露患者體液風險后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后［4］，此規(guī)范進一步體現(xiàn)了手衛(wèi)生對臨床診療操作的重要性。

2 手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀

醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測用手衛(wèi)生依從率來表示，即手衛(wèi)生執(zhí)行時機數(shù)與應執(zhí)行手衛(wèi)生時機數(shù)的比例［4］。程龍慧等［5］采用Meta分析法對2015年以后醫(yī)護人員的手衛(wèi)生研究文獻進行分析，結果顯示護士手衛(wèi)生依從率為66.0%，低于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于綜合醫(yī)院評審標準要求。由此可見，護理人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀不容樂觀，有待進一步改善。據(jù)報道，暴露于患者體液風險后手衛(wèi)生保持優(yōu)于其他時刻，而接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性最低［6］。研究［7］表明，護士工作站物體表面在消毒前金黃色葡萄球菌檢出率最高，為54.67%，而手衛(wèi)生依從率高的情況下護士工作站表面的致病菌量會相對降低。以上研究均提示護理人員具有高度警惕性，但對于潛在風險的手衛(wèi)生認識不足。王琴等［8］調查還發(fā)現(xiàn)，護士接觸患者后及診療活動后手衛(wèi)生依從率分別為32.0%、68.0%，較接觸患者前及診療活動前手衛(wèi)生依從率16.8%、51.2%明顯提高。李燕霞等［9］通過分層隨機抽樣法對50名醫(yī)護人員手部細菌進行檢測，致病菌帶菌率為76.00%。這就說明，部分護理人員具有很強的自我保護意識，但對于手衛(wèi)生引起交叉感染的危害認知不足。

3 影響臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的因素

3.1 人力資源不足

應添苗等［10］研究表明，護理人員工作負荷過重來不及洗手是影響手衛(wèi)生依從性的主要因素。隨著醫(yī)療規(guī)模的擴大、護理人員流失率高，臨床護理人員工作繁忙，洗手頻次的需求顯著增加，而在忙碌的診療活動中，弱化了手部衛(wèi)生的雙向保護作用。

3.2 手衛(wèi)生設施不全

軒凱等［11］調查發(fā)現(xiàn)，48.16%的醫(yī)務人員未進行手衛(wèi)生的客觀原因是手衛(wèi)生設施配置不均，例如，洗手材料使用不方便，未能及時補充洗手液，冬天沒有溫水供應，洗手臺距離遠等，間接地影響了護理人員進行手衛(wèi)生的積極性。手部衛(wèi)生設施不健全是制約護理人員手衛(wèi)生依從性的外部環(huán)境因素。

3.3 手衛(wèi)生知識缺乏

雖然有文獻［12］表明護士手衛(wèi)生知識程度掌握較好，但主觀因素仍然影響著手衛(wèi)生依從性。部分護理人員會將手衛(wèi)生當成一種負擔，從心理上抵觸，認為手上沒有明顯污染物不必洗手、洗手液損傷皮膚、使用一次性手套可以代替洗手、使用白大衣或甩干的方式可以進行干手等，且臨床護理人員對醫(yī)院感染的預防和控制概念淡薄，缺乏法律法規(guī)意識［10］，影響了手衛(wèi)生依從性，應該引起足夠的重視。

3.4 醫(yī)院組織督導力度不夠

研究［13］顯示，醫(yī)院感染控制專職人員對手衛(wèi)生依從性的督查頻次不夠，無法及時提供反饋并制定出針對性的方案。同時，未設立監(jiān)督和獎懲制度，降低了護理人員手衛(wèi)生的積極性。另外，手衛(wèi)生制度不健全［6］，護理人員無章可循，對由此可能造成的醫(yī)院感染的危害缺乏充分認識。

4 提高臨床護理人員手衛(wèi)生依從性的對策

4.1 優(yōu)化手衛(wèi)生設施

占華劍等［14］研究表明，醫(yī)院應采用人性化的管理理念改善外部環(huán)境因素對手衛(wèi)生的制約，從細微的方面給予護理人員理解與支持，比如提供優(yōu)質的速干手消毒劑、紅外線水龍頭、干手紙巾、含有護膚成分洗手液等，減少護理人員實施手衛(wèi)生過程中的顧慮。對于醫(yī)療機構而言，適當增加醫(yī)院手衛(wèi)生的成本并持續(xù)優(yōu)化手衛(wèi)生設施是改善當前手衛(wèi)生狀況所必需的重要措施之一。

4.2 加強手衛(wèi)生教育

徐丹慧等［15］2016年采用隱蔽式調查方法對北京市8所綜合性醫(yī)院手衛(wèi)生現(xiàn)狀調查結果顯示，臨床護士掌握手衛(wèi)生知識的程度與手衛(wèi)生依從性呈正相關。因此，為了改善護理人員整體對手衛(wèi)生的認識，應該定期開展感染控制知識和與手部衛(wèi)生有關的法律法規(guī)教育，從而有針對性地改變護理人員消極態(tài)度，提高主動執(zhí)行意識，真正建立“知-信-行”的行為模式［10］。手衛(wèi)生培訓形式應采取多樣化，除了集中授課外，還可以張貼標識語、制作計算機動態(tài)屏幕、顯示屏幕滾動播放手衛(wèi)生視頻等，營造濃郁的手衛(wèi)生文化氛圍。狄韻漫等［16］通過“標準法與情景演示法”分階段進行了手衛(wèi)生培訓，在加強宣教的同時，內容更加直觀，促使護理人員樹立了手衛(wèi)生的新觀念，并顯著提升了手衛(wèi)生依從性。這表明通過實施手衛(wèi)生文化教育，可以達到改善手衛(wèi)生依從性的目標。

4.3 手衛(wèi)生監(jiān)督管理

醫(yī)院管理層應該彈性排班，改善工作流程，合理分配護理人力資源，減輕護理人員的工作量，使其有時間進行有效的手衛(wèi)生［17］。醫(yī)院感染管理專職人員應制定手衛(wèi)生規(guī)范制度，進一步加強手衛(wèi)生的管理工作，使用多元化方法不定期地督查落實以提高護理人員手衛(wèi)生依從率。田金鳳等［18］研究顯示，通過現(xiàn)有的視頻監(jiān)控并納入績效考核，獎懲結合，可以高效地提高手衛(wèi)生依從性。隱蔽式觀察法可以減少偏倚、獲得客觀指標、及時反饋結果，形成閉環(huán)管理模式，同時也有監(jiān)督和公示作用［15］?；颊邊⑴c監(jiān)督不僅可以提高護理人員手衛(wèi)生依從性，而且可以促進護理人員于患者之間的良好溝通并提高滿意度［19］。

4.4 持續(xù)質量改進

持續(xù)質量改進是以上綜合措施的重要保證，目前各大醫(yī)院均在積極地實行手衛(wèi)生項目，并引用多種管理工具，如PDCA循環(huán)、品管圈（QCC）等。PDCA循環(huán)的中心是實現(xiàn)質量持續(xù)改進，即計劃-實施-檢查-處理，環(huán)環(huán)相扣，形成一個良性循環(huán)。QCC旨在解決生活中的實際問題并提高工作效率，工作場所中的人們自發(fā)組成一個團隊，全體合作、集思廣益，以管理工作環(huán)境并改善相關問題。成燕等［20］研究顯示，經(jīng)過對醫(yī)務人員為期6個月PDCA循環(huán)法結合QCC管理模式，干預前后，手衛(wèi)生依從率從44.41%提高至80.00%，其中，在清潔/無菌操作前、接觸患者前，手衛(wèi)生的依從性得到了顯著提高。

5 小結

2003年以來，中國手衛(wèi)生工作基于WHO指南進行了一系列改善，但仍存在如手衛(wèi)生設施不全、手衛(wèi)生認知不足、相關機制不完善等問題，廣大研究者可以在未來的研究中嘗試利用先進的科學技術結合管理模式，制定一個成熟的手衛(wèi)生管理方案，改善護理人員手衛(wèi)生依從性的現(xiàn)狀，提高臨床護理質量。