李 杰，王亞軍

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

化療所致的周圍神經(jīng)病變 (Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是化療藥物常見的毒副反應(yīng)之一，化療藥物在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)某些正常細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性侵害，這種侵害稱為化療毒性?；熐趾Φ淖饔脵C(jī)制復(fù)雜，其共同特點(diǎn)是影響代謝增殖較快的正常細(xì)胞，如脊髓干細(xì)胞、胃腸道黏膜細(xì)胞和毛囊細(xì)胞，從而引起周圍神經(jīng)病變、胃腸道不適等。研究表明，周圍神經(jīng)病變是較為常見且嚴(yán)重程度較高的一種毒副作用，對(duì)化療效果造成一定影響。由此可見，如何有效避免化療造成的CIPN是現(xiàn)階段腫瘤臨床治療的關(guān)鍵，同時(shí)也是一項(xiàng)亟待解決的重點(diǎn)問題。

1 CIPN的病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CIPN的認(rèn)識(shí)

CIPN是化療藥物直接損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的一種神經(jīng)毒性病變[1]，大多數(shù)的化療藥物如柏類、長春堿類、紫杉醇類等藥物最常見的毒副作用就是神經(jīng)毒性。主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)異常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，如出現(xiàn)四肢麻木，呈對(duì)稱、末梢等情況[2]。以上情況大部分時(shí)候先出現(xiàn)在四肢末端部位，隨著時(shí)間推移和病情發(fā)展逐步蔓延。由于CIPN具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前仍未有確切有效的防治策略及藥物，度洛西汀是目前唯一推薦使用治療CIPN相關(guān)疼痛的藥物[3]。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)CIPN的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CIPN主要與機(jī)體的虛、瘀有關(guān)，與中醫(yī)“不仁”“痹證”“痿證”等高度相似，與氣虛、血瘀、痰濁有密切關(guān)系[4]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“其不痛不仁者，病久人深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁?！薄督饏T要略》中記載：“問曰：血痹病從何得知？師曰：夫尊榮人者，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！庇捎诨熕幬锒酁槎緹嶂罚L期服用可損傷機(jī)體陽氣，加之素體陰虛，久病失治，飲食不調(diào)，情志異常，勞欲過度等，致氣陰兩傷，氣虛推動(dòng)乏力，并最終影響機(jī)體血運(yùn)[5]，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，絡(luò)脈瘀阻，則氣血不榮于四末，四末失于濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為受累部位麻木不仁、疼痛，或肌肉馳縱癱瘓，和其他感覺異常[6]。該病的主要病機(jī)為陰虛血瘀，病理可總結(jié)為虛、瘀，虛即氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡(luò)，因虛致瘀，虛瘀相兼，虛為本，瘀為標(biāo)，貫穿CIPN的始終。主要病位在筋脈肌肉，但根底在五臟虛損，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，各種外感內(nèi)傷等致病因素，均可耗傷五臟精氣，導(dǎo)致精血津液虧損，宗筋失養(yǎng)馳縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為該病[7]。

2 CIPN的治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CIPN的治療

當(dāng)前對(duì)于CIPN并無特效治療藥，治療方式主要為對(duì)癥支持，一般藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)類(如維生素類)、正常細(xì)胞保護(hù)劑(如氧磷汀)、抗氧化類(如還原性谷胱甘肽)等，對(duì)CIPN的防治都有一定的效果，但目前只有抗氧化類藥物推薦使用，其他藥物的治療方法因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，臨床可酌情使用[8]。也有研究證實(shí)，神經(jīng)節(jié)甘脂對(duì)CIPN有效，但臨床療效尚待繼續(xù)觀察[9]。

2.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)CIPN的治療

中醫(yī)學(xué)對(duì)CIPN的治療根據(jù)其中醫(yī)辨證論治的理論，指出治療該病癥的療法可引用益氣、通絡(luò)等方劑，一般采用補(bǔ)陽還五湯、芪桂枝五物湯等[10]。近年來中藥領(lǐng)域?qū)IPN的治療研究也逐漸深入，采用單味中藥、復(fù)方中藥的方式進(jìn)行治療，研究表明菖蒲根莖能夠有效緩解CIPN癥狀，不少中藥復(fù)方以外治法的方法完成治療，但需一段時(shí)間臨床使用效果觀察，對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及評(píng)價(jià)渠道也并不合理，當(dāng)前所形成的研究文獻(xiàn)并不能全面論證中藥治療可以對(duì)CIPN患者臨床治療、生活質(zhì)量改善起到的顯著影響，但同時(shí)通過試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)可以對(duì)部分癥狀存在良好改善作用，且無不其他不適反應(yīng)[11]。

3 針灸療法

針灸是我國中醫(yī)體系中的一項(xiàng)主要療法，能夠?qū)Σ“Y治療帶來積極影響。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年推出的肺癌臨床治療指南書中指出，可通過針灸的方式，對(duì)癌痛位置進(jìn)行控制，也可作為神經(jīng)病變臨床控制的一種主要補(bǔ)充療法[12]。通過課題研究可以發(fā)現(xiàn)，針灸能夠提升CIPN患者白細(xì)胞比例，緩解骨髓抑制[13]，無論單一針灸，或采用針灸聯(lián)合其他治療方法，均能夠獲得一定療效。

3.1 單一針刺療法

針刺操作簡便，毒副反應(yīng)較少，在CIPN的治療中被廣泛應(yīng)用。許煒茹等[14]將64例CIPN患者隨機(jī)分為針刺組和西藥組，針刺組取穴主要以手、足陽明經(jīng)腧穴為主，如曲池、合谷、手三里、伏兔、足三里，常規(guī)針刺得氣后，行補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法。研究發(fā)現(xiàn)，針刺組總有效率為66.7%，西藥組總有效率為40.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麥澤峰[15]將60例CIPN患者隨機(jī)分為針刺組和藥物治療組，針刺組主要取穴：風(fēng)池、外關(guān)、足三里、委中、陽陵泉、太沖等穴，行平補(bǔ)平瀉手法；因CIPN的臨床表現(xiàn)與糖尿病引發(fā)的周圍神經(jīng)炎相同，以WHO1990年推薦的糖尿病引發(fā)周圍神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考，結(jié)果顯示針刺組總有效率為93.37%，藥物治療組總有效率為43.33%，針刺組明顯高于藥物組，說明針刺組臨床療效優(yōu)于藥物組，也進(jìn)一步證實(shí)了針刺是治療CIPN的有效方法。

3.2 溫針灸

溫針灸是指通過艾灸火對(duì)應(yīng)熱力對(duì)人體穴位形成一定的溫?zé)岽碳?，該方式具有活血、?qū)寒、消腫、溫經(jīng)等功能，可以實(shí)現(xiàn)病癥預(yù)防治療。崔德利等[16]將62例CIPN患者通過隨機(jī)分組的方式分成治療組、對(duì)照組，每組31例，均采取奧利沙鉑進(jìn)行化療，且運(yùn)用還原性谷胱甘肽緩解存在的毒副反應(yīng)，在實(shí)驗(yàn)對(duì)比過程中，治療組于化療間隙期配合使用溫針灸，上肢主要取曲池、外關(guān)、后溪等穴，下肢主要取陰陵泉、足三里、陽陵泉等穴，常規(guī)針刺得氣后在針柄套2 cm左右艾條，行溫針灸1壯，10天為1個(gè)周期；實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的有效率分別為87.4%和63.3%，且結(jié)果具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為溫針灸對(duì)于CIPN的毒副反應(yīng)具有較好緩解效果。田艷萍等[17]對(duì)76例CIPN患者進(jìn)行溫針灸治療，對(duì)外關(guān)、曲池、太沖等多個(gè)穴位作出常規(guī)針刺處理，留針時(shí)間為30min，且在留針期間，在合谷、足三里等個(gè)穴位的針柄處加以艾灸，以提高陰陽中和效果，減少疼痛，研究表明該方法較傳統(tǒng)用藥(荽樂平注射液)效果顯著。

3.3 電針療法

與常規(guī)針刺方式相比，電針療法刺激性較強(qiáng)，且刺激量能夠較好實(shí)現(xiàn)控制，在實(shí)踐中經(jīng)氣傳導(dǎo)效果較好，見效迅速[18]，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明能夠有效提高CIPN療效，近年來在臨床中得到較多運(yùn)用。潘曉君等[19]使用便利抽樣的方法，共選取300例初次進(jìn)行奧沙利鉑化療的非小細(xì)胞肺癌病人，分為常規(guī)組100例，穴位組100例，假穴位組100例。常規(guī)組對(duì)病人實(shí)施預(yù)防性使用營養(yǎng)神經(jīng)結(jié)合常規(guī)護(hù)理，穴位組是在常規(guī)組的基礎(chǔ)上經(jīng)皮穴位電刺激合谷、曲池、三陰交、足三里、太沖穴五個(gè)穴位，假穴位組是在常規(guī)組的基礎(chǔ)上在以上五個(gè)穴位旁肌肉上給予經(jīng)皮電刺激，結(jié)果顯示經(jīng)皮穴位電刺激可在一定程度上降低肺癌患者CIPN的總體發(fā)病率。

3.4 穴位注射療法

該方法是近些年以中醫(yī)辨證論治理論為導(dǎo)向所逐漸興起的療法，具體是指選定藥物注射液，并將其注入穴位中，以實(shí)現(xiàn)疾病防治。從整體角度而言，是基于針刺腧穴的方式，發(fā)揮藥物對(duì)應(yīng)的藥理作用，即使得針刺效果、藥理作用能夠共同產(chǎn)生效果，以雙重刺激的方式提升實(shí)際療效，由于所取得的綜合效能較為出色，因此逐漸受到臨床學(xué)界關(guān)注，并成為不少疾病的常規(guī)療法，在緩解CIPN方面也具有明顯效果。李新[20]對(duì)40例CIPN患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各20例，兩組均以地塞米松5 mg+利多卡因100 mg肌注，實(shí)驗(yàn)組加以針刺穴位治療，研究表明實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)80.0%，而對(duì)照組僅為60.0%。Yoon SY等[21]采用峰針治療的方式對(duì)11例CIPN患者進(jìn)行3個(gè)周期的對(duì)應(yīng)治療，上肢取合谷、外關(guān)、曲池，下肢取懸鐘、太沖，并采用健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)、視覺模擬評(píng)分(VAS)、神經(jīng)毒性調(diào)查問卷(PNQ)以及WHO-CTC量表作出對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)。研究表明，患者WHO-CTC量表評(píng)分下降，HRQOL評(píng)分上升，除1例患者產(chǎn)生不適反應(yīng)外，其他患者并未產(chǎn)生不適反應(yīng)。

3.5 針灸聯(lián)合其他療法

在針灸和其他療法進(jìn)行共同使用時(shí)，并非簡單將這些治療方法疊加運(yùn)用，而是需要強(qiáng)調(diào)配合和補(bǔ)充，有效發(fā)揮療法優(yōu)勢，對(duì)CIPN臨床治療效果提升帶來正向作用，并已得到臨床驗(yàn)證。王剛等[22]采用針刺結(jié)合補(bǔ)陽還五湯治療CIPN患者32例，并與西藥治療的31例進(jìn)行對(duì)照觀察，西藥給予維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療，結(jié)果顯示針?biāo)幝?lián)合治療CIPN的總有效率高達(dá)96.9%，而對(duì)照組為77.4%。楊志崢等[23]在采用中醫(yī)三聯(lián)療法對(duì)CIPN進(jìn)行治療，三種療法分別為中藥湯藥，即以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，附加其他益氣、活血中藥進(jìn)行輔助；針灸治療，對(duì)豐隆穴、膻中穴等進(jìn)行針刺；中藥外洗，以通絡(luò)活血湯進(jìn)行外洗處理。該方法與常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)療法相比具有更好的治療效果。

4 討論

綜上所述，不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)還是中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)于CIPN的治療都有許多理論和方法，雖然各家觀點(diǎn)不一致，但在臨床上均取得了一定療效，并且為我們更深一步的研究提供了思路和方法[24]。國際上對(duì)于CIPN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，針灸治療CIPN雖然臨床療效肯定，但其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究[25]。