蘇 楠，王向榮，沈 煒，張金康

空運(yùn)醫(yī)療后送（aeromedical evacuation，AE）具有機(jī)動(dòng)靈活、快速、高效的優(yōu)點(diǎn)，可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。美國(guó)陸軍官方數(shù)據(jù)顯示：每年收治的燒傷傷員中約2/3由AE完成[1]。2010年4月，我國(guó)青海玉樹(shù)地震的應(yīng)急救援中，80%以上傷員通過(guò)AE救治[2]。AE往返周期短，運(yùn)送及時(shí)，能滿(mǎn)足戰(zhàn)爭(zhēng)、地震等災(zāi)害后大批危重傷員的緊急后送需求，效率明顯高于其他后送方式，提高傷員救治成功率。目前我國(guó)空運(yùn)醫(yī)療運(yùn)力缺乏，空運(yùn)醫(yī)療救援未充分發(fā)揮其作用[3]。筆者通過(guò)對(duì)新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)自列裝以來(lái)執(zhí)行的5次空運(yùn)后送任務(wù)進(jìn)行回顧性分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期為今后傷員的AE提供有益參考，并為建立空運(yùn)傷員的醫(yī)療后送體系提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

1.1 對(duì)象 固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)共執(zhí)行5次后送任務(wù)，轉(zhuǎn)運(yùn)9名重度傷員，第1次是新疆庫(kù)爾勒地區(qū)火箭軍某部發(fā)生爆炸事故，共4例燒傷傷員，均為男性，年齡20～32歲，燒傷部位主要分布在頭面部、前胸及雙上肢，Ⅲ度燒傷面積均＞20%，診斷為重度燒傷伴嚴(yán)重吸入性損傷；第2次是安徽蚌埠空軍某場(chǎng)站，飛行員在訓(xùn)練中受傷，2例骨折傷員，男性，分別為左下肢腓骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)和胸椎骨折；第3次是北部戰(zhàn)區(qū)空軍雷達(dá)某旅駐藏人員發(fā)生車(chē)禍，導(dǎo)致1例重度顱腦損傷、右股骨骨折、脛腓骨骨折、肺部感染、右側(cè)胸腔積液、右側(cè)肺不張，男性；第4次是北部戰(zhàn)區(qū)空軍航空兵某旅軍官睡眠時(shí)突發(fā)意識(shí)不清、肢體抽搐等神經(jīng)性癥狀，診斷為：腦出血、腦干損傷、梗阻性腦積水，男性；第5次是西飛院某旅發(fā)生飛行事故，2名迫降飛行員遇險(xiǎn)，其中1名飛行員額部開(kāi)放性凹陷型骨折，昏迷，全身多處軟組織損傷，需空運(yùn)后送，男性。

1.2 空運(yùn)后送前的醫(yī)療救援情況 5次空運(yùn)后送任務(wù)中，所有的傷員在受傷后都在駐地醫(yī)院接受緊急救治，待病情相對(duì)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，但仍需進(jìn)一步專(zhuān)科治療時(shí)，再考慮行AE。①第1次，4名燒傷傷員受傷后被及時(shí)送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，急診行清創(chuàng)包扎、創(chuàng)面切開(kāi)減張等處理，并行抗感染、靜脈補(bǔ)液、抗休克治療，給予深靜脈置管、留置導(dǎo)尿等處理，其中1名傷員出現(xiàn)呼吸困難，立即給予氣管切開(kāi)，并濕化氣道，于傷后第3天行AE。②第2次，2名骨折傷員受傷后于駐地醫(yī)院行左下肢石膏外固定及胸腰部支具固定，并行傷口的消毒包扎，給予休息、制動(dòng)、冰敷、抬高患肢處理，于傷后第2天行AE。③第3次，1名重度顱腦損傷伴右下肢多發(fā)骨折傷員，重度昏迷，受傷后在駐地醫(yī)院救治后，及時(shí)轉(zhuǎn)至拉薩總醫(yī)院，給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、右下肢石膏托外固定等處理，根據(jù)患者病情變化，給予氣管切開(kāi)，喉罩霧化吸氧，右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)處理，于傷后第11天行AE。④第4次，1名重度顱腦急危重癥傷員，重度昏迷，受傷后于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院行脫水降顱壓、止血等處理，傷后第2天，外地專(zhuān)家急診行“顱內(nèi)血管介入封堵術(shù)”，術(shù)中放置腦室外引流管，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿等處理，于傷后第4天行AE。⑤第5次，1名重度顱腦損傷傷員，受傷后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行緊急救治，并于當(dāng)天請(qǐng)外院專(zhuān)家急診行“開(kāi)顱探查、血腫清除、額部凹陷性骨折切開(kāi)減壓術(shù)”，術(shù)中放置腦室外引流管，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、持續(xù)吸氧、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿等處理，于傷后第2天行AE。

1.3 空運(yùn)后送前的準(zhǔn)備 在這5次空運(yùn)后送任務(wù)中采取以下措施：①提前溝通協(xié)調(diào)，研究空運(yùn)方案。與空管局、衛(wèi)生飛機(jī)機(jī)組人員、民航等相關(guān)部門(mén)溝通，明確傷員轉(zhuǎn)運(yùn)、登機(jī)、飛行時(shí)間及距離、到達(dá)機(jī)場(chǎng)與目標(biāo)醫(yī)院的距離及轉(zhuǎn)運(yùn)方式等相關(guān)細(xì)節(jié)。同參與救治傷員的醫(yī)院及主管醫(yī)師聯(lián)系，準(zhǔn)確掌握傷員的傷情及救治情況。②研究推演傷情，制定應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)傷員傷情，抽調(diào)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的空運(yùn)醫(yī)護(hù)人員，與主管醫(yī)師對(duì)接，初步評(píng)估傷員是否具有AE指征，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，并制定出具體的應(yīng)急處理預(yù)案。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員調(diào)試機(jī)上各類(lèi)救治設(shè)備，備齊醫(yī)療物資。③醫(yī)護(hù)人員到達(dá)傷員救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)行空運(yùn)后送前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估傷員傷情是否符合AE指征，有無(wú)絕對(duì)禁忌證，并與家屬簽署空運(yùn)后送知情同意書(shū)。根據(jù)傷員傷情，行特殊處理，如：氣管切開(kāi)、建立靜脈通路、留置導(dǎo)尿及下肢固定石膏從兩邊分開(kāi)等。第2和3次轉(zhuǎn)運(yùn)中，傷員下肢骨折，前期給予石膏外固定，為防止機(jī)上出現(xiàn)下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，提前將下肢石膏從兩邊鋸開(kāi)，并用繃帶固定。④傷員到達(dá)機(jī)場(chǎng)后，機(jī)上醫(yī)護(hù)人員按“一醫(yī)一護(hù)”對(duì)接1名傷員，迅速前接登機(jī)，檢視傷員生命體征及處置情況，并指導(dǎo)傷員登機(jī)。⑤登機(jī)后，醫(yī)護(hù)人員給予傷員心電監(jiān)護(hù)、吸氧吸痰、監(jiān)測(cè)生命體征，建立各種管路，并進(jìn)行維護(hù)，如：氣管套管、胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路、胸腔閉式引流管、腦室外引流管等是否固定良好，引流管是否通暢，并記錄引流量，觀察患者石膏固定松緊度，固定擔(dān)架，對(duì)患者進(jìn)行心理?yè)嵛?，評(píng)估患者有無(wú)呼吸困難、血氧飽和度如何、氣道有無(wú)分泌物、各項(xiàng)生命體征變化、末梢血液循環(huán)等多項(xiàng)指標(biāo)，并做好詳細(xì)記錄。針對(duì)患者的病情變化，及時(shí)給予治療措施。在第4次轉(zhuǎn)運(yùn)中，傷員登機(jī)后病情危重，呈重度昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分3分），伴高鈉血癥、尿崩、ARDS，血氧飽和度為60%，血壓進(jìn)行性下降，機(jī)上醫(yī)療救護(hù)組緊急給予呼吸機(jī)高濃度輔助通氣，大劑量泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使傷員血壓穩(wěn)定在150/109 mmHg，血氧飽和度上升至92%。

1.4 空運(yùn)后送過(guò)程中機(jī)上救護(hù) 飛行過(guò)程中，機(jī)上醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者不同傷情，持續(xù)展開(kāi)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)及繼承性治療，對(duì)清醒傷員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)傷員生命體征，持續(xù)吸氧吸痰，實(shí)施口腔護(hù)理，更換尿袋、胃腸減壓袋、胸腔閉式引流袋等，對(duì)于氣管切開(kāi)傷員，要不斷濕化呼吸道，吸痰，防止氣道堵塞，第1次轉(zhuǎn)運(yùn)的氣管切開(kāi)的傷員，在平飛10 min后出現(xiàn)呼吸淺快，表情痛苦，血氧保護(hù)度下降，立即檢查發(fā)現(xiàn)0.5 cm×0.5 cm的黃色痰痂堵塞于氣管切開(kāi)導(dǎo)管開(kāi)口下1 cm處，以活瓣形式隨呼吸運(yùn)動(dòng)。立即備纖維支氣管鏡，同時(shí)給予吸痰管吸引，所幸順利吸出痰痂，傷員呼吸困難癥狀立即緩解。第3、4和5次轉(zhuǎn)運(yùn)的顱腦損傷傷員，在飛行過(guò)程中，顱內(nèi)壓波動(dòng)明顯，給予脫水降顱壓，床頭抬高30°，觀察神志瞳孔變化，靜脈補(bǔ)液100～150 ml/h，預(yù)防癲癇，持續(xù)鎮(zhèn)痛。第1、3和4次轉(zhuǎn)運(yùn)中，傷員出現(xiàn)血壓波動(dòng)，給予血管活性藥物來(lái)穩(wěn)定血壓。經(jīng)過(guò)機(jī)上及時(shí)救治，所有傷員病情相對(duì)平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯病情變化。

1.5 空運(yùn)后送后機(jī)上處理 完成空運(yùn)后送后，機(jī)上醫(yī)護(hù)人員要對(duì)機(jī)上物品進(jìn)行整理，擦拭設(shè)施、設(shè)備，并進(jìn)行消毒，清點(diǎn)藥品及耗材，并及時(shí)增補(bǔ)，清理飛機(jī)上遺留的醫(yī)療垃圾，對(duì)機(jī)艙內(nèi)進(jìn)行紫外線消毒，以備下次使用。

1.6 空運(yùn)后送結(jié)果及隨訪 空運(yùn)后送的固定翼飛機(jī)順利到達(dá)機(jī)場(chǎng)，9名重度傷員傷后得到駐地醫(yī)院的及時(shí)救援，經(jīng)精細(xì)的空運(yùn)后送前評(píng)估，符合AE指征，機(jī)上嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并進(jìn)行緊急的醫(yī)學(xué)救治，9名重度傷員生命體征平穩(wěn)，隨后順利由機(jī)場(chǎng)待命的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施進(jìn)一步專(zhuān)科治療。隨訪6個(gè)月，9名重度傷員均生命體征平穩(wěn)，4名燒傷傷員進(jìn)入后期整形及康復(fù)治療階段，2名骨折傷員肢體已恢復(fù)功能，第3、4次轉(zhuǎn)運(yùn)重度顱腦損傷傷員均脫離生命危險(xiǎn)，處于康復(fù)治療階段，第5次轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦損傷傷員已恢復(fù)正常生活。

2 討論

AE以其快速、高效、救援時(shí)間短、救治范圍廣、受地理環(huán)境影響較小的特點(diǎn)，成為各國(guó)醫(yī)學(xué)救援的主要手段，在平戰(zhàn)時(shí)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4-5]。AE實(shí)現(xiàn)了傷員空運(yùn)后送與醫(yī)療救治的統(tǒng)一，最大限度降低傷員的病死率和傷殘率。

我國(guó)自主研發(fā)的固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)正式列裝，主要包括基本治療單元、ICU單元、手術(shù)單元及輔診單元。自列裝以來(lái)，共執(zhí)行5次后送任務(wù)，其特點(diǎn)包括：①后送人員類(lèi)別多樣化。第2、5次空運(yùn)后送傷員為空軍某場(chǎng)站飛行員，共3名，第1次空運(yùn)后送傷員為火箭軍某部4名戰(zhàn)士，第3、4次空運(yùn)后送傷員分別為空軍某戰(zhàn)區(qū)戰(zhàn)士、軍官。伴隨我國(guó)空運(yùn)醫(yī)療后送體系的不斷完善，空運(yùn)運(yùn)力的不斷增強(qiáng)，空運(yùn)后送將來(lái)可以服務(wù)全軍各軍種、不同層次軍人、及人民群眾，在平戰(zhàn)時(shí)發(fā)揮重要的軍事作用；②后送人員傷情及前期醫(yī)療救援的復(fù)雜多樣性。5次空運(yùn)后送傷員病情均較重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法救治，需轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步救治及手術(shù)治療。第1次后送傷員前期經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、創(chuàng)面切開(kāi)、靜脈補(bǔ)液治療，其中1名重傷員因呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù)，第4、5次顱腦重度損傷傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)前均行手術(shù)治療，并放置腦室外引流系統(tǒng)，第2次轉(zhuǎn)運(yùn)骨折傷員均行固定處理，第3次轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦損傷傷員病情危重，行氣管切開(kāi)，合并下肢多發(fā)骨折，行臨時(shí)石膏外固定，因出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，行胸腔閉式引流?？者\(yùn)醫(yī)療隊(duì)員在空運(yùn)前要對(duì)傷員病情進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，詳細(xì)了解傷員傷情及前期的醫(yī)療救援，評(píng)價(jià)是否具有空運(yùn)后送指征，有無(wú)絕對(duì)禁忌證，并根據(jù)傷情指導(dǎo)主管醫(yī)師采取特定的措施，以降低空運(yùn)過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。③病情穩(wěn)定，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。傷員從受傷到后送等待的時(shí)間為1～10 d，平均為3.4 d，第3次空運(yùn)后送傷員，顱腦重度損傷，下肢多發(fā)骨折，行氣管切開(kāi)，并出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，病情較重，前期治療時(shí)間長(zhǎng)，等待時(shí)間為10 d，其余為1～3 d。空運(yùn)醫(yī)療后送具有時(shí)效性，待傷員病情穩(wěn)定，無(wú)絕對(duì)空運(yùn)禁忌證，盡早行空運(yùn)后送，使傷員早期接受更好的治療，這樣可以極大的降低傷員的病死率和傷殘率。④轉(zhuǎn)運(yùn)范圍不斷擴(kuò)大。轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)源地包括：民航機(jī)場(chǎng)、部隊(duì)機(jī)場(chǎng)、航空工業(yè)部門(mén)機(jī)場(chǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)最大公里約為2 650 km，最長(zhǎng)時(shí)間為5 h，轉(zhuǎn)運(yùn)目的地都為北京和西安，實(shí)現(xiàn)了固定翼飛機(jī)長(zhǎng)航程轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)勢(shì)，表明空運(yùn)后送范圍不斷擴(kuò)大。每次任務(wù)的執(zhí)行都涉及部隊(duì)、部隊(duì)醫(yī)院、部隊(duì)機(jī)場(chǎng)、民航機(jī)場(chǎng)和地方醫(yī)院等多家機(jī)構(gòu)。這就需要各部門(mén)相互協(xié)調(diào)，統(tǒng)一安排，確保傷員盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提高空運(yùn)資源的利用效率。⑤依據(jù)傷員病情，抽組專(zhuān)業(yè)空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)員。5次空運(yùn)后送9名重度傷員。病種包括：骨折、顱腦損傷、燒傷、肺損傷、多發(fā)復(fù)合傷。美國(guó)的空運(yùn)后送體系給予了很好的借鑒：除了CCATT以外，還有2個(gè)專(zhuān)業(yè)后送隊(duì)，急性肺損傷和燒傷飛行隊(duì)。接到空運(yùn)任務(wù)后，依據(jù)傷員傷情，抽組專(zhuān)業(yè)的空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)員，如：顱腦損傷傷員抽組神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)中心醫(yī)療隊(duì)員，急性肺損傷傷員抽組呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)中心醫(yī)療隊(duì)員等。采用這種機(jī)動(dòng)、靈活的方案，可以使傷員得到更加專(zhuān)業(yè)的救治。⑥執(zhí)行每次任務(wù)都為長(zhǎng)航程轉(zhuǎn)運(yùn)重度傷員。首次轉(zhuǎn)運(yùn)氣管切開(kāi)傷員，并在轉(zhuǎn)運(yùn)中進(jìn)行合理的氣道管理；首次應(yīng)用了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、腦室外引流系統(tǒng)、胸腔閉式引流、纖維支氣管鏡、機(jī)載呼吸機(jī)等先進(jìn)的救治儀器和手段；首次使用了機(jī)上重癥監(jiān)護(hù)單元、檢驗(yàn)儀器設(shè)備。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，如：檢驗(yàn)設(shè)備可靠性不夠；電子病歷系統(tǒng)不完善；部分醫(yī)療設(shè)備電池續(xù)航能力差等，都進(jìn)行了改進(jìn)。

固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)成功執(zhí)行5次空運(yùn)后送任務(wù)，從中積累了關(guān)于空運(yùn)后送的經(jīng)驗(yàn)，如：空運(yùn)后送的具體流程、傷員空運(yùn)后送前的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)備[6]、運(yùn)傷員生命指征的有效觀察[7]、飛行護(hù)士在空運(yùn)后送中的作用[8]、血壓與飛行過(guò)程的關(guān)系[9]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[10]、顱腦損傷傷員空運(yùn)后送注意事項(xiàng)[11]、骨科創(chuàng)傷傷員空運(yùn)后送前的準(zhǔn)備及機(jī)上救護(hù)等[12]。

通過(guò)執(zhí)行任務(wù)，檢驗(yàn)了我國(guó)新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)的裝備及機(jī)上醫(yī)務(wù)人員組織重度傷員后送的能力，為將來(lái)執(zhí)行類(lèi)似任務(wù)積累了經(jīng)驗(yàn)。固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機(jī)的列裝極大的提高了我國(guó)的空運(yùn)后送救治能力，標(biāo)志著我國(guó)的空運(yùn)醫(yī)療后送體系在不斷完善。