鄧昕，邰倫友

(1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116000； 2.上海宏康醫(yī)院泌尿外科，上海 200000)

外科治療仍是目前上尿路結(jié)石的主要治療方法，常見經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放式輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管硬鏡等，其中輸尿管硬鏡與開放手術(shù)的創(chuàng)傷性均較大，故不作為首選，僅針對部分情況特殊患者使用；而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)主要用于腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的治療，但有效性與安全性均未達(dá)到預(yù)期[1-3]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，且治療上尿路結(jié)石的適用范圍相對廣泛，目前已逐漸取代大部分開放式輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，成為上尿路結(jié)石的主要治療手段之一[4-5]。在上尿路結(jié)石治療中，部分患者經(jīng)輸尿管軟鏡碎石的結(jié)石排出率較低，影響其臨床應(yīng)用[6]。采用輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石的排石效果受結(jié)石成分、操作者經(jīng)驗、腎積水、輸尿管支架置入情況、腎臟解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石硬度等因素的影響，并增加了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。可見，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石并非僅帶來有益價值，應(yīng)用時還需結(jié)合患者具體情況，明確手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，以確保手術(shù)的安全性與有效性。現(xiàn)就經(jīng)輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)證、安全性、排石影響因素等予以綜述。

1 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石適應(yīng)證

歐洲泌尿外科協(xié)會推薦，體外沖擊波碎石術(shù)為直徑不足2 cm上尿路結(jié)石患者的首選治療方案，而針對直徑超過2 cm的結(jié)石，應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療[9]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比，體外沖擊波碎石術(shù)相對無創(chuàng)，但排石周期長，對合并腎內(nèi)解剖異常、肥胖、陰性結(jié)石等患者可能無法獲得預(yù)期效果，并可發(fā)生術(shù)后再梗阻、多次碎石、腎破裂等并發(fā)癥，影響碎石治療整體效果；而與體外沖擊波碎石術(shù)相比，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的清石率更高，術(shù)后再次治療風(fēng)險降低[10-11]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對直徑超過2 cm腎結(jié)石的清石率高于逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，但建立理想經(jīng)皮通道的操作過程中，可能發(fā)生大出血等，同時還存在損傷腎單位與鄰近臟器的風(fēng)險，故該技術(shù)開展存在一定局限[12]。與其他術(shù)式相比，輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等的微創(chuàng)性更佳、治療效果更好，較傳統(tǒng)碎石方法帶來的獲益更大，現(xiàn)已廣泛用于臨床，手術(shù)操作趨于成熟，近年該技術(shù)不斷被用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)寬，包括輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石等[13]。

1.1輸尿管上段結(jié)石 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢明顯。與輸尿管下段相比，輸尿管上段內(nèi)徑更寬，若直接采用輸尿管硬鏡碎石，極易導(dǎo)致結(jié)石上行并進(jìn)入腎臟，增加碎石失敗的可能，這與輸尿管解剖結(jié)構(gòu)、輸尿管硬鏡設(shè)計等因素有關(guān)[14]。輸尿管內(nèi)徑由上至下不斷變窄，管壁內(nèi)側(cè)為環(huán)形括約肌，但輸尿管硬鏡設(shè)計與輸尿管內(nèi)徑不斷變窄的解剖結(jié)構(gòu)的差異明顯，為了便于進(jìn)鏡操作，輸尿管硬鏡設(shè)計時內(nèi)徑不斷加粗，導(dǎo)致輸尿管硬鏡的進(jìn)鏡部位較高，易出現(xiàn)抱鏡，大大增加了術(shù)中結(jié)石的發(fā)現(xiàn)難度，可因操作出現(xiàn)輸尿管撕脫，引起嚴(yán)重后果[15-16]。輸尿管軟鏡內(nèi)徑狹窄，術(shù)中將其置入鏡鞘內(nèi)，因軟鏡上下徑一致，故不易產(chǎn)生抱鏡的情況；若手術(shù)期間結(jié)石上行到腎臟，輸尿管軟鏡鏡鞘也能順利進(jìn)入腎臟對上行結(jié)石具體位置繼續(xù)探查并最終實施碎石操作；此外，輸尿管軟鏡與輔助外鞘同時進(jìn)行碎石操作時，可沖洗并及時排出沖洗液(沖洗液可直接通過輸尿管軟鏡與鏡鞘之間的間隙流出)，既可以保證腎盂內(nèi)的低壓狀態(tài)，減少膿血癥的發(fā)生，又能排出結(jié)石[17-18]。

1.2腎結(jié)石 輸尿管軟鏡主要可治療普通腎結(jié)石與特殊類型腎結(jié)石。研究證實，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡治療直徑<2 cm腎結(jié)石的術(shù)后結(jié)石清除率基本一致，但輸尿管軟鏡碎石的手術(shù)風(fēng)險更低[19-20]。因此，當(dāng)腎結(jié)石直徑<2 cm伴輕中度積水時，輸尿管軟鏡手術(shù)可作為首選；而腎結(jié)石直徑>2 cm伴輕中度積水，尤其是鹿角型尿路結(jié)石，采用輸尿管軟鏡碎石更安全可行，可重復(fù)操作，故臨床可以采用分期輸尿管軟鏡碎石或結(jié)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療鹿角型結(jié)石，以提高碎石成功率；若患者腎積水較嚴(yán)重時，則應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療[21-22]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)不會損傷腎臟及其他臟器或組織，并能在腎盂行直視下碎石，故其他不適用體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等治療的腎結(jié)石，如移位結(jié)石、孤獨結(jié)石、老年結(jié)石、小兒結(jié)石、移植腎結(jié)石、脊柱彎曲、孕婦、肥胖、伴血友病等，可優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療[23-24]。

2 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石安全性

20世紀(jì)80年代以來，體外沖擊波一直被認(rèn)為是上尿路結(jié)石的首選治療術(shù)式，但碎石機(jī)性能、結(jié)石位置、結(jié)石體積、結(jié)石成分及操作者經(jīng)驗等因素均可影響碎石效果，因此體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效存在較大的不確定性[25]。雖然體外沖擊波碎石術(shù)屬于微創(chuàng)治療手段，但其對患者腎臟實質(zhì)的損傷仍不容忽視，術(shù)后部分患者出現(xiàn)腎血腫，治療安全性欠佳[26-27]。此外，體外沖擊波間接碎石后形成的碎石體積多不可控、形狀不規(guī)則，極易誘發(fā)石街等并發(fā)癥[28]。除體外沖擊波外，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為微創(chuàng)碎石技術(shù)之一，在上尿路結(jié)石碎石中的應(yīng)用效果較體外沖擊波更理想，對合并下盞結(jié)石或嚴(yán)重腎積水結(jié)石的患者，使用該技術(shù)獲益相對理想，但該技術(shù)通過非自然通道進(jìn)入腎臟，常造成腎臟組織的較大損害，術(shù)后存在出血、水中毒、尿源性膿毒癥、腎功能損傷等風(fēng)險，若未及時處理并發(fā)癥，易導(dǎo)致術(shù)后患者部分腎臟正常功能的丟失，嚴(yán)重者可致死[29]。

與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和體外沖擊波技術(shù)相比，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石更安全可行，輸尿管軟鏡主要通過機(jī)體自然通道進(jìn)入腎臟，更微創(chuàng)、安全，且可重復(fù)操作，術(shù)后恢復(fù)速度更快，術(shù)后并發(fā)癥可控，不需要其他特殊輔助設(shè)備，操作者學(xué)習(xí)曲線更短，更容易在基層開展普及[30-31]。理論上，對于無腎積水的上尿路結(jié)石患者，若經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的效果理想，則采用輸尿管軟鏡治療也可獲得近似效果。有研究指出，輸尿管軟鏡技術(shù)與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)對直徑不足2 cm腎結(jié)石的清除效果基本接近，但前者手術(shù)風(fēng)險更小[32-33]。對于孤獨腎、肥胖、移位腎等解剖結(jié)構(gòu)異?；虺鲅w質(zhì)的上尿路結(jié)石患者，可以優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡治療，其安全性更理想。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)排石的影響因素

隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床廣泛使用，結(jié)石碎石率、術(shù)后碎石排出率等越來越受到臨床醫(yī)師、家屬及患者的關(guān)注，多數(shù)患者在碎石術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)石清除情況，主要通過腹部平片或CT觀察結(jié)石殘留情況，以評價結(jié)石清除效果，并對可能影響結(jié)石排出的因素進(jìn)行評估，及時干預(yù)。目前，常見的輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后結(jié)石排出影響因素包括腎盂解剖、腎積水程度、結(jié)石情況、術(shù)前軟鏡支架置入、操作者經(jīng)驗、術(shù)中患者體位等[34]。

3.1腎盂解剖 結(jié)石排出情況受上尿路結(jié)石具體位置的影響較大，尤其是結(jié)石位于腎盂與腎盞夾角時，若患者腎盂與腎盞間夾角較小，則結(jié)石排除率低。王春濤和郝斌[35]的研究發(fā)現(xiàn)，不同腎盞與腎盂間夾角上尿路結(jié)石患者的術(shù)后殘石率存在差異，夾角越小，殘石率越高，證實了腎盞腎盂夾角對結(jié)石排出的影響。此外，Inoue等[36]采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，患者術(shù)前均行靜脈尿路造影并測量腎盂與腎盞間夾角、腎盞漏斗長度、盞口寬度等，評估上述指標(biāo)對排石的影響，結(jié)果顯示，腎盞漏斗長度較短、盞口寬度較寬、腎盞腎盂夾角較大患者的結(jié)石排除率更高，而腎盞腎盂夾角不足30°對術(shù)后結(jié)石碎片排出與清除有明顯影響，故應(yīng)在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前明確患者腎盞腎盂的解剖結(jié)構(gòu)，對可能存在結(jié)石排出不佳風(fēng)險的患者，盡早制訂其他碎石方案，以最大可能確保結(jié)石排出。

3.2腎積水程度 臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎積水的嚴(yán)重程度也明顯影響輸尿管軟鏡操作及結(jié)石排出[37-38]。Ito等[39]采用輸尿管軟鏡治療546例上尿路結(jié)石患者，主要分析了影響患者術(shù)后自發(fā)排石的可能因素，結(jié)果顯示，腎盂腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張的嚴(yán)重腎積水患者腎結(jié)石易沉積在腎下盞，這種沉積導(dǎo)致的腎臟正常解剖結(jié)構(gòu)變化是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)中結(jié)石具體位置確定的關(guān)鍵因素之一，易導(dǎo)致部分位于腎盞頸的結(jié)石漏檢；且合并嚴(yán)重腎積水患者的術(shù)中操作難度也較大，故術(shù)后結(jié)石排出率明顯降低[40]。因此，對于部分伴嚴(yán)重腎積水上尿路結(jié)石患者，應(yīng)在術(shù)前制訂明確的結(jié)石清除計劃，以避免結(jié)石遺漏、提高結(jié)石清除率。

3.3結(jié)石情況 結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分與結(jié)石硬度均可影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)。結(jié)石負(fù)荷主要指結(jié)石的大小，隨著結(jié)石的增大，患者的結(jié)石負(fù)荷增加，排石率隨之降低。結(jié)石負(fù)荷大、碎石用時長，操作視野更易模糊，漏石率高，導(dǎo)致術(shù)后排石率降低；此外，結(jié)石負(fù)荷較大患者碎石后的結(jié)石碎片更多，極易在腎盞與腎盂大量堆積，且部分較大結(jié)石碎片可能會隱藏在腎盞與腎盂底部，導(dǎo)致結(jié)石查找不全面，影響排石率[41-42]。徐漢軍等[43]回顧分析128例經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，結(jié)石直徑>2 cm時，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇軟鏡碎石術(shù)治療，避免因結(jié)石負(fù)荷過大導(dǎo)致結(jié)石遺漏造成的二次手術(shù)風(fēng)險?？梢姡瑸樯夏蚵方Y(jié)石患者實施輸尿管軟鏡碎石術(shù)前需確定上尿路結(jié)石的大小，若結(jié)石負(fù)荷過大，應(yīng)避免輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，以免出現(xiàn)結(jié)石排出不佳、二次手術(shù)等。

除結(jié)石負(fù)荷外，結(jié)石成分與結(jié)石硬度亦是影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)排石率的結(jié)石因素。研究證實，胱氨酸結(jié)石與草酸鈣結(jié)石的鈣含量較高，結(jié)石硬度過大，導(dǎo)致碎石難度增加，易出現(xiàn)結(jié)石殘留等；而其他特殊成分結(jié)石(如碳酸鎂銨、碳酸磷灰石)的擊碎難度較低，術(shù)后結(jié)石殘留少見，結(jié)石清除更理想[44-45]。周永等[46]回顧分析了32例經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，結(jié)石成分、脆性直接影響結(jié)石的排出率，其中尿酸結(jié)石、碳酸磷灰石等質(zhì)地堅硬、形態(tài)不規(guī)則，擊碎難度大，且易大量堆積在腎盞，導(dǎo)致結(jié)石排出率低。由此可見，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石時，應(yīng)首先檢測結(jié)石成分與硬度，結(jié)合結(jié)石質(zhì)地及患者情況制訂合理的碎石方案，以減少結(jié)石堆積，提高碎石排出率。

3.4操作者經(jīng)驗 輸尿管軟鏡作為一種腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，具有一定的操作難度，初學(xué)者常因光纖維與鏡頭摩擦導(dǎo)致腎臟黏膜出血，操作不熟練者可能出現(xiàn)碎石時間長、腎盂黏膜出血等，影響結(jié)石清除率。孫春雷等[47]發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也與操作者的操作熟練度有直接聯(lián)系，故在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石時，應(yīng)避免人為操作引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

除上述因素外，術(shù)前感染、術(shù)前輸尿管軟鏡支架置入等也會影響輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。術(shù)前感染可導(dǎo)致結(jié)石殘留及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，降低清石率[48]。因此，術(shù)前可行抗生素治療，在控制感染后再行碎石術(shù)操作，以提高清石率。而術(shù)前輸尿管軟鏡支架置入帶來的結(jié)石排出影響以長期置入為主，術(shù)前短期置入支架不僅可降低術(shù)后感染風(fēng)險，幫助輸尿管擴(kuò)張，還能降低輸尿管狹窄與撕脫發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)實施整體獲益；但長期置入支架可減少輸尿管蠕動，甚至造成蠕動停止，延長碎石排出時間，故不利于結(jié)石排出[49]。因此，建議結(jié)合上尿路結(jié)石患者的具體情況，合理計劃輸尿管軟鏡支架置入，以減少輸尿管軟鏡支架置入對結(jié)石排出的影響。

4 小 結(jié)

目前，輸尿管軟鏡已廣泛用于上尿路結(jié)石的碎石治療，治療的有效性及安全性均較好，但碎石后的結(jié)石排出受較多因素的影響，還需要進(jìn)一步的合理干預(yù)。上尿路結(jié)石負(fù)荷過大、腎盂與腎盞間夾角過小、腎積水嚴(yán)重或存在嚴(yán)重感染時，可能會影響結(jié)石的順利排出，此時可考慮采用患者多鏡聯(lián)合碎石方案，但應(yīng)結(jié)合患者實際情況，做好術(shù)前評估，制訂合理的個性化碎石方案，以確保治療效果，減少碎石后并發(fā)癥的發(fā)生。但目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療期間腎盂壓力、腎盞長度及腎盞寬度對結(jié)石排出的影響尚無法估量，未來還需要更深入的研究與探討。