冀穎,于磊

(1.通遼市醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古 通遼 028000； 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，呼和浩特 010017)

腎小球腎炎是自身抗體與免疫復(fù)合物侵入腎臟引起的一類疾病的總稱，按病因不同分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎。但無論何種病因，最終均通過錯誤的免疫應(yīng)答導(dǎo)致腎小球腎炎。T細胞是自身免疫和相關(guān)器官損傷的關(guān)鍵驅(qū)動因素，可直接或間接參與腎小球腎炎。分化失衡的T細胞不僅可導(dǎo)致機體感染，還會誘發(fā)各種疾病。原發(fā)性腎小球疾病是臨床中腎穿刺活檢患者的主要疾病類型。腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示，IgA腎病和膜性腎病分別占原發(fā)性腎小球腎炎的47.9%和27.8%[1]；此外，新月體腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis，CGN)是一組病情急劇惡化的腎小球腎炎，其發(fā)病與細胞介導(dǎo)的免疫異常密切相關(guān)。近年來在腎小球腎炎患者中，針對T淋巴細胞的靶向治療成為研究熱點?，F(xiàn)就T淋巴細胞亞群在上述常見原發(fā)性腎小球腎炎中的作用及可能的治療方向進行綜述。

1 T淋巴細胞的免疫作用

T淋巴細胞是異質(zhì)性細胞群體，根據(jù)T細胞表面抗原受體和功能特征可分為兩大類，即αβT細胞和γδT細胞[2]。根據(jù)細胞表面特征性分子的不同，αβT細胞又分為 CD4+T和CD8+T 細胞兩個亞類，CD4+T細胞通過分泌細胞因子參與過敏反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答；CD8+T細胞可發(fā)揮特異性細胞毒作用[2]。γδT細胞是主要存在于黏膜和上皮組織中的非特異性免疫細胞，激活后的γδT細胞可維持免疫耐受。

CD4+T淋巴細胞具有多種病理生理作用，在免疫過程中起著雙向調(diào)節(jié)作用。根據(jù)譜系特異性轉(zhuǎn)錄因子，CD4+T細胞被分為三類：①輔助性T細胞(helper T cell，Th細胞)，包括Th1、Th2、Th9、Th17、Th22等；②調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞)；③濾泡輔助性T細胞(follicular helper T cell,Tfh細胞)。Th1和Th2細胞是Th細胞的兩個最主要和最受關(guān)注的亞群。Th1細胞參與細胞免疫，主要消除細胞內(nèi)的病原體；而Th2細胞主要參與體液免疫介導(dǎo)的細胞外病原體的清除。Tfh細胞是新近發(fā)現(xiàn)的CD4+T細胞亞群，根據(jù)表面的趨化細胞因子其可分為Tfh1(CXC趨化因子受體3+CC趨化因子受體6-Tfh)、Tfh2(CXC趨化因子受體3-CC趨化因子受體6-Tfh)及Tfh17(CXC趨化因子受體3-CC趨化因子受體6+Tfh)三種細胞亞型[3]。這3種細胞數(shù)量較少，分別通過分泌γ干擾素、白細胞介素(interleukin，IL)-4和IL-17調(diào)節(jié)B細胞和漿細胞的成熟及分化。Th17與Th22細胞的作用相似，主要介導(dǎo)對細菌和真菌的免疫反應(yīng)。Th17細胞通過分泌IL-17，上調(diào)促炎細胞因子、趨化因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的表達，參與自身免疫過程；而Th22細胞通過分泌IL-22影響皮膚、消化道、呼吸道和腎臟上皮細胞。Treg細胞的特征為其高表達的叉頭框蛋白P3可以抵消過度的免疫反應(yīng)，其通過分泌的細胞因子(主要是IL-10)和細胞間接觸對免疫系統(tǒng)中幾乎所有的細胞發(fā)揮抑制作用。雙效性Treg細胞是一種不同于傳統(tǒng)Treg細胞的全新的具有雙向調(diào)節(jié)功能的T淋巴細胞亞型，包括恒定型自然殺傷T細胞，其通過分泌IL-4、γ干擾素等多種細胞因子，參與機體免疫調(diào)節(jié)[4]。

2 CD4+T淋巴細胞在原發(fā)性腎小球腎炎中的作用

2.1IgA腎病 IgA腎病是原發(fā)性腎小球腎炎最常見的原因。在腎小球系膜中沉積半乳糖缺乏型IgA1(galactose-deficient IgA1,Gd-IgA1)沉積物是IgA腎病的標志[5]。而B細胞分泌Gd-IgA1的這一過程由CD4+T淋巴細胞調(diào)節(jié)完成[2]。因此，有學(xué)者希望通過糾正T淋巴細胞異常分化，延緩IgA腎病的進展。Th細胞及Treg細胞在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

Th細胞方面，Th1/Th2細胞的比例失衡在IgA腎病的發(fā)病過程中起重要作用[6]。臨床研究表明,新發(fā)IgA腎病患兒尿沉渣中Th1細胞特異性轉(zhuǎn)錄因子T-bet高表達，說明Th1細胞與IgA腎病發(fā)病密切相關(guān)[7]。關(guān)于Th1細胞在IgA腎病中作用，既往認為IgA腎病發(fā)病早期CD4+T淋巴細胞向Th1細胞極化[8]，而Th1細胞可減少γ干擾素的分泌，通過核因子κB通路在IgA腎病早期的發(fā)展中發(fā)揮保護作用[9]。Th2細胞方面，Chintalacharuvu等[10]研究證實，Th2細胞極化可促進IgA的糖基化。臨床研究顯示，IgA腎病嚴重腎功能不全者Th2細胞及IL-4高表達[11]。近年有學(xué)者提出，Th2細胞極化還會增強腎小球細胞對IgA免疫復(fù)合物的反應(yīng)，并直接或間接降低腎小球濾過率[2]。綜上，Th1細胞在IgA腎病早期起作用，而Th2細胞對于維持IgA腎病以及晚期腎臟炎癥起重要作用。

除Th1和Th2細胞外，還有一些Th細胞(Th17、Th9和Th22細胞)在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Th17細胞參與IgA腎病的發(fā)病及進展。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者外周血Th17細胞的比例和血清IL-17水平明顯高于健康對照者[12]。在IgA腎病小鼠模型中，Th17細胞與腎損傷和腎炎嚴重程度密切相關(guān)[13]。在基因?qū)用?，全基因組關(guān)聯(lián)研究報道了促進IgA腎病發(fā)展與刺激Th17細胞分化中涉及的幾個基因的多態(tài)性之間具有顯著關(guān)聯(lián)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，Th17細胞通過分泌IL-17刺激B細胞系中核心1β1，3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶及其分子伴侶信使RNA轉(zhuǎn)錄,參與IgA1鉸鏈區(qū)的翻譯后修飾[15]。以上研究均提示，Th17細胞在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。在調(diào)控機制方面，既往研究證實細胞因子CC趨化因子配體20誘導(dǎo)了Th17細胞在IgA腎病中的致病作用[16]。研究顯示，病毒感染可通過增加Th1和Th17細胞比例激活補體C5a及其受體1軸，并進一步增強其促炎作用，誘發(fā)并加劇IgA腎病腎損害[17]。雖然Th17細胞參與IgA腎病的證據(jù)較為明確，但針對Th17細胞的靶向藥物仍未應(yīng)用于臨床，可能需要更多的研究闡明Th17細胞依賴性IgA腎病腎損傷的確切機制。

Th9細胞是一類新發(fā)現(xiàn)的輔助細胞，通過分泌IL-9參與體內(nèi)免疫過程。Hu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病小鼠中Th9細胞的數(shù)量增加，IL-9水平升高，且與野生型小鼠相比，IgA腎病小鼠血清和腎臟中C3a和C5a的水平升高。目前已知C3aR和C5aR抑制劑可減少腎臟損害，減少Th9細胞的數(shù)量，降低IL-9水平[18]。由此推斷，Th9細胞通過分泌IL-9參與IgA腎病的發(fā)病。Th22細胞是目前IgA腎病靶向治療研究的熱點。既往研究顯示，IgA腎病患者的Th22細胞數(shù)量明顯高于其他類型腎病及健康對照者[19]。Gan等[20]研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體炎通過誘導(dǎo)Th22淋巴細胞增多、增加Th22細胞腎組織浸潤和促進腎纖維化加重IgA腎病的腎損傷。隨后進一步證實，IgA腎病患者外周血中Th22細胞數(shù)量的升高與較差的組織學(xué)腎臟圖像相關(guān)，Th22細胞百分比與牛津病理分型評分呈正相關(guān)[16]。氯沙坦、地塞米松以及毛蕊花糖苷等可通過調(diào)節(jié)Th22細胞的趨化性和增殖，減輕系膜細胞炎癥損傷[21]。因此，Th22細胞的靶向治療是目前較為理想的IgA腎病治療新方向。

Treg細胞能抑制體內(nèi)大部分自身免疫反應(yīng)，在IgA腎病中也具有重要作用。Huang等[22]研究扁桃體炎與IgA腎病的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者扁桃體Treg細胞數(shù)量減少；進一步研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者Treg細胞功能減弱，不能有效抑制IgA在系膜區(qū)的沉積以及腎小球系膜細胞的廣泛增殖[23]。腎組織活檢顯示，IgA腎病組織學(xué)嚴重程度隨血液中Treg細胞百分比的降低而惡化，提高體內(nèi)Treg細胞水平可改善腎組織病變及腎小球系膜細胞IgA的沉積[24]。目前臨床采用糖皮質(zhì)激素和抗胸腺球蛋白升高Treg細胞水平取得了一定療效，但不良反應(yīng)較多和療效不佳仍是困擾臨床醫(yī)師的主要問題。

Tfh細胞是另一類重要的T細胞，可通過分泌IL-21促進B細胞的存活和成熟。研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照者相比，IgA腎病患者體內(nèi)的Tfh細胞明顯增多，且不同類型Tfh細胞對估算的腎小球濾過率、Gd-IgA1水平以及24 h尿蛋白定量影響不同[20]。目前相關(guān)研究較少，僅能推測Tfh細胞通過調(diào)節(jié)抗體參與IgA腎病的發(fā)病。Tfh細胞在IgA腎病中的作用機制尚需更多的研究進一步明確。

2.2膜性腎病 膜性腎病是原發(fā)性腎小球腎炎的第二大疾病，目前具體發(fā)病機制尚不清楚。T淋巴細胞亞群失衡導(dǎo)致的免疫功能紊亂在膜性腎病的發(fā)病過程中具有重要作用。目前，關(guān)于膜性腎病的研究主要集中于Th2細胞。Shimizu等[25]通過基因編碼技術(shù)敲除MRL/lpr小鼠的IL-27RA 基因(可啟動Th1細胞反應(yīng))發(fā)現(xiàn)，Th2細胞反應(yīng)增強會導(dǎo)致膜性腎病。Masutani等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病以Th2細胞主導(dǎo)的炎癥反應(yīng)為主。與Th1細胞相比，Th2細胞可通過選擇性表達人基質(zhì)裂解素2參與自身免疫性疾病。近年研究表明，膜性腎病患者的可溶性基質(zhì)裂解素2水平明顯高于健康對照者，表明血清可溶性基質(zhì)裂解素2水平與膜性腎病的發(fā)病相關(guān)；且治療后血清可溶性基質(zhì)裂解素2水平明顯降低，表明血清可溶性基質(zhì)裂解素2水平與膜性腎病的嚴重程度呈正相關(guān)[27]。上述研究結(jié)果提示，Th2細胞可能作為治療膜性腎病的新靶點。

國內(nèi)外關(guān)于Th17細胞與膜性腎病的研究較少見，Kalavrizioti等[28]進行的一項為期2年的研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病患者尿液IL-17水平顯著高于健康對照者，同時尿液中腫瘤壞死因子-α、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1水平也顯著升高。研究表明，膜性腎病患者血清中IL-2、IL-4、IL-10、IL-17A和γ干擾素水平高于健康對照者[27]。Rosenzwajg等[29]的研究顯示，特發(fā)性膜性腎病中Treg細胞的百分比顯著降低，同時腫瘤壞死因子-α、IL-5和IL-2RA的血漿水平升高，提示評估Treg細胞可能有助于預(yù)測利妥昔單抗的早期反應(yīng)。以上研究表明，除Th2細胞外，Th17及TregT細胞均有可能在膜性腎病中發(fā)揮重要作用。目前仍未建立能完全代表人類膜性腎病發(fā)生與進展的動物模型，關(guān)于膜性腎病中T淋巴細胞的作用機制還有待進一步研究。

2.3CGN CGN是以腎小球新月體形成為病理特征的急癥。T淋巴細胞聚集在腎小球新月體內(nèi)不僅作為輔助細胞發(fā)揮作用，還是產(chǎn)生炎癥因子的主要細胞，因此其在CGN中的作用受到關(guān)注。

Th細胞方面，Th1細胞的特異性轉(zhuǎn)錄因子T-bet與腎臟致病抗原的遲發(fā)型超敏反應(yīng)密切相關(guān)。Wu等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，在 T-bet-/-CGN小鼠中，Th1細胞通過募集趨化因子介導(dǎo)腎損傷。Hünem?rder等[31]進一步證實，Th1細胞及其特征性細胞因子γ干擾素通過募集巨噬細胞發(fā)揮作用。長期以來一直認為CGN主要由Th1細胞介導(dǎo)，隨后在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，Th1和Th17細胞均可介導(dǎo)腎損傷[32]。Th17細胞驅(qū)動的腎炎需要Th1細胞輔助，兩者共同促進腎炎發(fā)展[33]。Odobasic等[34]報道，在腎小球損傷后第10天，Th17細胞的腎浸潤達到峰值，IL-17可促進小鼠CGN的早期發(fā)展，誘導(dǎo)蛋白尿產(chǎn)生；而Th1細胞會在21 d以后發(fā)揮主要作用，導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)生。但Gan等[35]的研究提示，Th17細胞早期可誘導(dǎo)腎小球腎炎，而在疾病晚期，Th17細胞可抑制Th1細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減輕腎損傷。目前靶向治療發(fā)現(xiàn)，IL-17RA缺乏癥可保護小鼠免于新月體的形成，因此IL-17RA有望成為抗腎小球基膜型CGN新的治療靶點[36]。Treg細胞在CGN中起保護作用，Nosko等[37]研究發(fā)現(xiàn)，表達T-bet的Treg細胞(T-bet+Treg1細胞)誘導(dǎo)趨化因子受體3表達，促進Treg細胞向Th1型炎癥區(qū)域運輸，集中控制Th1細胞反應(yīng)。因此，T-bet+Treg1細胞可能成為新的潛在的治療靶點。此外，Neumann等[38]通過對程序性細胞死亡配體1不表達或低表達的小鼠進行研究發(fā)現(xiàn)，Treg通過程序性細胞死亡受體1及其配體途徑抑制腎臟Th1細胞，發(fā)揮腎臟保護作用。因此，刺激該途徑可能為CGN的治療提供選擇。Treg細胞除抑制Th1細胞外，還可抑制Th17細胞，Diefenhardt等[39]研究發(fā)現(xiàn)，IL-10Ra是CGN病程中控制Th17細胞免疫力的重要組成部分，而Treg細胞通過IL-10受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)可引起Th17細胞明顯下調(diào)。因此，Treg細胞在IL-10/IL-10R軸上的調(diào)節(jié)可能為治療CGN的一種新策略。此外，在急性腎炎早期，雙效性Treg細胞大量增殖，表達譜分析顯示，雙效性Treg細胞具有促炎和抗炎的雙重效應(yīng)，可分泌抗炎因子IL-10和IL-35,還可分泌促炎因子IL-17[40]，但該細胞的具體作用仍需進一步研究。

3 CD8+T淋巴細胞在原發(fā)性腎小球腎炎中的作用

CD8+T細胞是一類異質(zhì)的具有多種功能的T淋巴細胞亞群,在機體清除病原體感染、抗腫瘤以及介導(dǎo)器官移植排斥反應(yīng)過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。目前大部分關(guān)于CD8+T細胞的研究主要針對哮喘及繼發(fā)性腎小球腎炎，關(guān)于原發(fā)性腎小球腎炎的研究較少。近年來人們發(fā)現(xiàn)，CD8+T細胞在腎小球腎炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Chen等[41]的研究闡明了CD8+T細胞在CGN中的作用，腎小球周圍的CD8+T細胞通過侵入鮑曼囊中的局部裂孔，參與腎小球新月體的形成，并顯著放大了腎小球損傷。此外，在腎小球腎炎的自身免疫和非自身免疫模型中，CD8+T細胞的耗竭限制了組織和功能損傷，且CD8+T細胞的轉(zhuǎn)移可誘導(dǎo)新的損傷[42]。Hu等[43]發(fā)現(xiàn)，CD8+T細胞不僅是人類抗腎小球基膜病中的主要T細胞亞型，也是CGN和狼瘡腎炎中浸潤腎臟的主要細胞，并與腎小球結(jié)構(gòu)損傷密切相關(guān)。動物研究顯示，CD8+T細胞可通過兩種方式誘發(fā)抗腎小球基膜腎炎，一方面細胞毒性CD8+T細胞可通過滲透進入腎小球直接引起腎小球損傷，另一方面抗原特異性CD8+T細胞可直接靶向腎小球抗原引發(fā)損傷。腎毒性血清誘導(dǎo)的腎炎中，來自WKY大鼠的CD8+T細胞的耗盡會減少腎小球中巨噬細胞浸潤并降低蛋白尿發(fā)生率[41]，表明CD8+T細胞可能在腎小球損傷和新月體形成中起關(guān)鍵作用。Watanabe等[44]的研究表明，腎小球CD8+T細胞的數(shù)量是兒童IgA腎病疾病進展最敏感的預(yù)測因子。在治療方面，中藥杜鵑花、雷公藤等對腎小球腎炎的治療作用與CD8+T淋巴細胞密切相關(guān)。因此，進一步研究CD8+T淋巴細胞可能為腎小球腎炎的治療提供新方向。

4 其他類型的T淋巴細胞在原發(fā)性腎小球腎炎中的作用

目前，有關(guān)其他類型的T淋巴細胞在原發(fā)性腎小球腎炎中的作用研究較少。γδT細胞在IgA腎病的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，Toyabe等[45]報道IgA腎病患者γδT細胞水平與血清IgA水平密切相關(guān)。一方面，Cox等[46]證實，抗原刺激可增強IgA腎病患者循環(huán)血液中γδT細胞上CX3C趨化因子受體1的表達，從而促進淋巴細胞的腎小球跨內(nèi)皮遷移。另一方面，γδT細胞可能通過分泌腫瘤壞死因子-β顯著降低核心1β1,3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶及其分子伴侶信使RNA的水平，明顯提高Gd-IgA1水平，在IgA腎病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用[47]。在CGN的疾病初期，腎內(nèi)γδT細胞在IL-23誘導(dǎo)下產(chǎn)生IL-17A,促進中性粒細胞浸潤，加重CGN的病理損傷[48]。艾克珠單抗和蘇金單抗等可能成為CGN新的治療藥物。恒定型自然殺傷T細胞參與腎炎的研究也較少，且多局限于動物研究。有研究報道，自然殺傷T細胞和B細胞通過Th2細胞免疫反應(yīng)在新西蘭黑色品系(NZB)與新西蘭白色品系(NZW)雜交的子一代(NZB/NZW F1)小鼠實驗性狼瘡性腎炎中起重要作用，但對于自然殺傷T細胞是發(fā)揮保護作用還是致病作用尚存在爭議[49]。此外，自然殺傷T細胞的缺乏加劇了實驗?zāi)Ｐ偷哪I小管間質(zhì)性腎炎[50]。以上結(jié)果提示,自然殺傷T細胞對原發(fā)性腎小球腎炎具有保護作用。

5 小 結(jié)

由于T淋巴細胞在腎臟疾病的免疫調(diào)節(jié)、免疫激活、免疫耐受方面起重要作用，T淋巴細胞尤其是CD4+T淋巴細胞在原發(fā)性腎小球疾病中的作用受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。近年關(guān)于T淋巴細胞在IgA腎病、膜性腎病及CGN中的作用有了新進展，有學(xué)者針對此提出了一些新的治療策略，如將某特定T淋巴細胞亞群作為治療靶點或通過輸注自體或供體Treg細胞的過繼轉(zhuǎn)移免疫療法治療腎小球疾病，也可以針對不同的腎臟疾病特點設(shè)計特異性多靶點的治療方案。但目前這些療法尚處于實驗階段，仍需進一步研究，明確T淋巴細胞亞群在腎臟疾病中的確切作用機制，可為腎小球腎炎的靶向治療及病情監(jiān)測提供依據(jù)。