謝巧麗，楊力軍（空軍軍醫(yī)大學(xué)：唐都醫(yī)院，陜西 西安 70038；西京醫(yī)院，陜西 西安 7003）

自上世紀末以來，揭示生物、心理、社會因素在人的健康、疾病發(fā)生發(fā)展中的作用以及三者之間的內(nèi)在聯(lián)系，已成為醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)實踐中必須“以人為本”，即必須以維護人的生命和健康為本，以解除人的病痛為本[1-3]。因此，只有從事醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)護人員的共同努力，才能實現(xiàn)這一目標。在這一過程中，醫(yī)護配合、資源整合就是一個重要方面。雖然有“三分治療七分護理”之說，但高質(zhì)量的診療離不開醫(yī)護之間的密切配合和資源整合。如果醫(yī)護配合不好，資源整合不佳，將會導(dǎo)致同事之間生出嫌隙，嚴重時還可能造成醫(yī)療事故。因此，本文在分析醫(yī)療過程中醫(yī)護配合不良現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，試圖從整體整合醫(yī)學(xué)（簡稱整合醫(yī)學(xué)，holistic integrative medicine，HIM）視角談?wù)勅绾螛?gòu)建整合型的醫(yī)護模式，為HIM發(fā)展提供新的思路。

1 醫(yī)療過程中醫(yī)護配合不良的常見現(xiàn)象

1.1 醫(yī)療文書記載不統(tǒng)一

常見于臨床工作中醫(yī)生與護理整合不好、出現(xiàn)脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療文書記載不統(tǒng)一，特別是對一些危重患者的處理，病歷與護理記錄很容易出現(xiàn)差異，如病情變化的時間點、患者的主要體征變化、各級醫(yī)師的查房時間及所開具的醫(yī)囑等，有時在患者的一般生命體征記錄上都會出現(xiàn)偏差，如呼吸、心率、脈搏及血壓，甚至同一個患者同一時間脈搏頻率高于心率。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的主要依據(jù)之一，醫(yī)護記載不統(tǒng)一會直接導(dǎo)致患者及家屬對治療過程中是否有舞弊現(xiàn)象進行懷疑，使得本來按醫(yī)療常規(guī)的治療變?yōu)榭赡艽嬖谶`反治療原則的隱患，更不利于法律相關(guān)部門的采納。

1.2 醫(yī)囑的正確執(zhí)行出現(xiàn)偏差

1.2.1 醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間與護士執(zhí)行的時間相差過長醫(yī)囑必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達，長期醫(yī)囑有效時間為24 h以上，臨時醫(yī)囑為12 h以內(nèi)，臨時醫(yī)囑一般在15 min內(nèi)執(zhí)行，如果醫(yī)護配合不好，醫(yī)護之間缺乏溝通，這樣就容易導(dǎo)致護士執(zhí)行醫(yī)囑的時間滯后過長，特別對于危重患者，可能導(dǎo)致因治療不及時而出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事故。

1.2.2 醫(yī)囑書寫不規(guī)范書寫的醫(yī)囑本分為白班與夜班兩種，要求白班用藍色墨水，夜班用紅色墨水，要求用漢字、拉丁文或英文書寫，字跡要清晰工整[4]。如果醫(yī)生沒有按規(guī)范開具醫(yī)囑，就有可能導(dǎo)致護士執(zhí)行醫(yī)囑困難，甚至出現(xiàn)差錯，有時可能導(dǎo)致嚴重醫(yī)療事故發(fā)生。當然，隨著電子醫(yī)囑的普及，這種情況會越來越少。

1.2.3 口頭醫(yī)囑后漏記按照規(guī)定，在危重患者的搶救中，為爭分奪秒可以下達口頭醫(yī)囑[5]，搶救結(jié)束后6 h內(nèi)，醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達的口頭醫(yī)囑。但有些醫(yī)生責(zé)任心不強，口頭醫(yī)囑后忘記補記，護士又沒有及時與醫(yī)生交流溝通，使得治療與醫(yī)療文書記載不一致，一旦追究責(zé)任，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3 醫(yī)護之間缺乏信任

傳統(tǒng)的觀點認為，醫(yī)護之間就是主與從的關(guān)系，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士被動執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生在醫(yī)療過程中起主導(dǎo)作用[6]，甚至有些醫(yī)生看不起護士，認為護士就是打針、發(fā)藥，對護士隨意指使，使得護士對醫(yī)生依賴性較強，亦或產(chǎn)生逆反心理，造成醫(yī)護關(guān)系不和諧。有些護士對醫(yī)生的醫(yī)囑有疑義，但又擔心醫(yī)生嘲笑自己作為護士卻參與治療的調(diào)整，便沒有和醫(yī)生溝通，導(dǎo)致錯誤的治療，耽誤病情引起糾紛，最終使得醫(yī)護之間缺乏信任。

2 從HIM角度看醫(yī)護配合的重要性

近些年來，樊代明院士大力倡導(dǎo)和推行的HIM在醫(yī)療實踐過程中已經(jīng)產(chǎn)生出有目共睹的巨大影響，臨床上診療與護理的整合能讓患者受益最大化，顯示出了明顯效果[7-9]。這種整合的基礎(chǔ)是客觀存在的整體化趨勢，而不是人主觀意志的強行合并與重組[10]。臨床上醫(yī)護密切協(xié)作必須始終貫徹整合觀，更離不開HIM理念的指導(dǎo)。在醫(yī)療過程中，只有實行醫(yī)護配合，共同熟悉掌握患者信息，才能保障醫(yī)療過程的正確實施。醫(yī)護人員首先要以患者不同疾病的診療流程作為基礎(chǔ)，參考各專業(yè)的最新版診斷治療指南進行規(guī)范化治療，醫(yī)護之間、各專業(yè)之間加強合作，通過多學(xué)科診療模式團隊協(xié)作，整合優(yōu)勢資源，共同使患者戰(zhàn)勝疾病。

2.1 只有共同評估患者疾病程度，才能快速進入工作狀態(tài)

自患者入院時起，主管醫(yī)生和責(zé)任護士可共同參與患者的評估，不同科室可根據(jù)自家疾病的特點，制定制式評分表，醫(yī)護按制式評分表選項打勾來評價患者危重程度，全面掌握患者病情，這樣醫(yī)生和護士能在第一時間內(nèi)進入患者診療模式。其后，醫(yī)生根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果書寫入院病歷，護士根據(jù)患者診斷填報入院記錄（包括入院時間、診斷、家族史、既往疾病史、用藥史、醫(yī)囑、護理級別、病情變化及預(yù)后等）。醫(yī)護之間密切配合，為患者個體化、精準化優(yōu)選出最佳的治療方案，這種醫(yī)護整合診療模式既節(jié)約了時間，又提高了效率。

2.2 只有開展醫(yī)護整合查房制度，才能提高診治護理水平

醫(yī)護整合查房的主要目的是及時掌握患者的病情變化，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，或安排患者做進一步的檢查及囑咐注意事項。要求每日早、晚各一次，查房結(jié)束后，需及時把查房信息匯總并上報上級醫(yī)生及護士長，征求意見并修改調(diào)整后的治療方案和護理方式，這樣就可以很好地對比自己與上級醫(yī)護處理方案的不同，從中盡快發(fā)現(xiàn)自己的不足，不斷提高自己的診治護理經(jīng)驗[11]。

2.3 只有加強醫(yī)護整合能力建設(shè)，才能取得最佳救治效果

患者從來院就醫(yī)開始，貫穿住院治療全過程，包括出院后的康復(fù)過程，均少不了醫(yī)護雙方的相互配合。在診療過程中，醫(yī)護人員需根據(jù)患者疾病種類、身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等共同制定治療方案和護理方式。醫(yī)生在向患者及其家屬交待病情和手術(shù)方式時，需告知手術(shù)治療的必要性、不同術(shù)式的優(yōu)缺點、手術(shù)風(fēng)險及注意事項。護理人員需訪視患者，并向患者及家屬進行術(shù)前宣教；了解患者一般情況，包括年齡、術(shù)前準備情況、查看各項檢查及既往史；向患者及家屬介紹麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)體位及手術(shù)目的；做好患者心理護理，消除患者恐慌情緒；了解患者有無肢體活動障礙，以便患者更好地配合手術(shù)。術(shù)后醫(yī)護繼續(xù)密切配合，由醫(yī)生主導(dǎo)負責(zé)患者治療計劃的制定和護理監(jiān)督，護士則負責(zé)具體的護理操作和后期的康復(fù)指導(dǎo)。需要強調(diào)的是，醫(yī)生和護士只是分工不同，沒有高低之別，只有醫(yī)生的正確診斷配合護士的優(yōu)質(zhì)護理才是取得最佳治療效果的保證[12]。

3 如何構(gòu)建整合型的醫(yī)護模式

在患者的整個診療過程中，科室領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)護之間的配合，充分認識到整合醫(yī)護關(guān)系的意義、制定具體實施的辦法等，如可以制定與之相應(yīng)的制度，指派科室副主任具體負責(zé)，在醫(yī)護搭配、排班方式、靈活機動等方面體現(xiàn)出來，科室也可以組織醫(yī)護整合的培訓(xùn)，使下級醫(yī)生也充分認識到醫(yī)護配合的重要性以及與護士配合的方法。

3.1 建立醫(yī)護共同查房制度

現(xiàn)在新建的病房每個門前都有電子信息牌，上面都標注有主管醫(yī)生和責(zé)任護士的姓名，當然，對于老病房，可在每個病房的門上都懸掛一張小卡片，注明相關(guān)信息[13]。當新患者入院時，患者就已經(jīng)了解到自己的主管醫(yī)生和責(zé)任護士，查房可以由醫(yī)護配合共同完成，這樣可以使得醫(yī)生和護士同時了解患者的病情，共同書寫醫(yī)療文書，使得醫(yī)生的診療過程和護士的護理過程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作。同時，護士參與查房可以獲得更多的理論知識、臨床經(jīng)驗及醫(yī)生的治療計劃，充實了自己的知識，而醫(yī)生也可以從護士的護理評估中充實自己的診斷依據(jù)。這樣，醫(yī)護關(guān)系將變得融洽，有助于醫(yī)護共同提高和新型醫(yī)護關(guān)系的建立。

3.2 醫(yī)護共同對患者實施心理疏導(dǎo)

患者在得知自己患了重病，特別是腫瘤患者，往往會有悲觀、失望及恐懼的心理狀態(tài)[14]，而患者的心理狀態(tài)對疾病的治療效果有很大的影響，所以要求對患者的心理狀況與情感進行全方位的了解，醫(yī)患溝通就顯得尤為重要[15]。此時責(zé)任護士起主導(dǎo)作用，主管醫(yī)生輔助，共同做好患者的思想工作，使患者充分意識到配合治療的重要性，并且多講講相關(guān)病例的治療過程及療效，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 建立醫(yī)護跟蹤服務(wù)平臺，共同為患者提供后續(xù)服務(wù)

HIM可以依托新技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療咨詢、教育培訓(xùn)、科研合作以及醫(yī)院間協(xié)作等平臺，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的新型電子醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系[16]，如將醫(yī)療和護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)、甚至家庭，使患者在出院后能得到動態(tài)系統(tǒng)及人性化的醫(yī)療咨詢和護理建議，避免因治療不連續(xù)而導(dǎo)致療效降低。具體可以通過上門家訪、病友聯(lián)誼會的模式，也可通過建立各種互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺（如微信、QQ等），加強醫(yī)患間、病友間的交流溝通，真正使醫(yī)護人員和患者及家屬、患者和患者之間緊密相連，共同促進患者疾病恢復(fù)，增加其戰(zhàn)勝疾病的自信心，并且更好地幫助患者改善生活質(zhì)量[17-18]。同時，整合醫(yī)護模式通過心理干預(yù)鼓勵患者更多地參與社交活動，培養(yǎng)興趣，消除內(nèi)心的負面情緒，積極配合疾病的治療。

4 結(jié)語

樊代明院士強調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟需整合，整合的結(jié)果就是HIM，就是還器官為患者，還癥狀為疾病，從檢驗到臨床，從藥師到醫(yī)師，身心并重，醫(yī)護并重，中西醫(yī)并重，防治并重[7,10,19-20]。是將各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以有機整合，以人體全身狀況為根本，進行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[21-23]。

HIM理念是一種不僅要看病、更要看患者的方法論，在臨床不斷的實踐和探索中去粗取精、去偽存真，把知識和共識轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗，反復(fù)實踐，通過實踐出真知，最后形成HIM[24]。醫(yī)護配合、協(xié)作也是HIM的一部分，是平時工作中非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員的默契配合，決定著醫(yī)療工作的順利進行。要提高醫(yī)療和護理水平，必須將醫(yī)療及護理工作有機整合，才能培養(yǎng)出具有整合思維的優(yōu)秀醫(yī)生和護理人員。因此，要積極轉(zhuǎn)變思維，大力推進實踐，以醫(yī)生、護理人員和患者彼此信任，共同商討醫(yī)護方式和治療方案的大整合觀，真正達到高質(zhì)量為患者消除病痛的目的。