華鍶瀅 顧新華

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，牙種植后修復(fù)已成為一種替代口內(nèi)缺牙的重要修復(fù)方式。種植體植入后的愈合方式分為埋入式和非埋入式愈合兩種。Br?nemark等提倡的埋入式種植在種植體植入后便關(guān)閉黏膜創(chuàng)口，于骨愈合后進(jìn)行二期手術(shù)暴露種植體，并安放愈合帽以促進(jìn)軟組織愈合[1]。此愈合方式可阻斷種植體在愈合期與口腔環(huán)境的連通，最大程度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可保護(hù)種植體免受過多的微動(dòng)[2]，防止種植體表面纖維組織形成及附著，進(jìn)而保證種植體繼發(fā)穩(wěn)定性[2]，促進(jìn)骨結(jié)合[3]。但此方式存在缺點(diǎn)，如二次手術(shù)增加手術(shù)創(chuàng)傷；恢復(fù)功能和美觀的時(shí)間較長，增加患者就診次數(shù)和不便性等[4]。非埋入式愈合中，種植體的愈合基臺（骨組織水平種植體）或愈合帽頂部（軟組織水平種植體）穿齦[5]。其只需一次手術(shù)，上部修復(fù)體可更早安置并使用，方便省時(shí)；且允許即刻負(fù)載。[2]但是，非埋入式種植體易受患者咀嚼壓力、舌體活動(dòng)、口腔肌肉等影響，不適于骨質(zhì)條件差、種植體初期穩(wěn)定性差的情況。非埋入式愈合根據(jù)是否翻瓣又分為傳統(tǒng)翻瓣術(shù)和微創(chuàng)環(huán)切不翻瓣術(shù)。前者在手術(shù)中需翻開黏骨膜瓣，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合慢，[6]易損傷骨膜和血管，影響骨皮質(zhì)的營養(yǎng)與代謝[7]；后者無需翻瓣及縫合，手術(shù)時(shí)間短，對種植體周圍軟硬組織影響小，[6]但因術(shù)中未暴露骨面，易發(fā)生骨開窗[6]，且無法行骨增量和軟組織增量術(shù)。多項(xiàng)meta分析顯示，術(shù)后短期內(nèi)，微創(chuàng)環(huán)切組的軟組織美學(xué)效果和健康度更佳[8]；但長期隨訪后，二者軟組織的美學(xué)效果相似[8,9]，種植體存活率、邊緣骨吸收量、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異[6,7,10]。因此下文中將兩者統(tǒng)一為非埋入式愈合進(jìn)行論述。

兩類愈合方式各有利弊，但目前鮮見關(guān)于二者的臨床選擇指南和共識，及在應(yīng)用效果方面的綜述。故本文旨在比較：在同時(shí)符合兩種愈合方式種植條件的患者中，埋入式和非埋入式種植體在微生物聚集、骨組織吸收、軟組織預(yù)后、種植體成功率、患者滿意度等方面是否存在明顯差異，從而為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1.微生物黏附及感染程度比較

種植體的長期穩(wěn)定性受種植體周圍炎的影響，微生物的黏附、聚集將導(dǎo)致種植體周袋的形成和種植體周圍骨組織吸收，進(jìn)而導(dǎo)致種植體丟失[11]。埋入式愈合在種植體植入后關(guān)閉黏膜創(chuàng)口，阻斷種植體與口腔環(huán)境的連通，最大程度地降低感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。

Lucena等[5]對在基臺連接前鈦種植體內(nèi)表面（種植體與愈合基臺或覆蓋螺絲之間的微間隙）的微生物聚集程度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)早期種植體暴露于口腔并不會(huì)增加種植體內(nèi)表面的細(xì)菌聚集，表明埋入式愈合并不能保護(hù)種植體免受細(xì)菌定植。Chrcanovic等[4]進(jìn)行的meta分析顯示：盡管非埋入式愈合比埋入式愈合增加了113%的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，但二者對術(shù)后感染率的影響無顯著差異（P=0.29）。

因此，現(xiàn)有研究表明埋入式愈合和非埋入式愈合在微生物聚集、感染方面無明顯差異，但有待更多的研究驗(yàn)證。在種植體植入時(shí)及植入后，細(xì)菌可迅速聚集于種植體及覆蓋螺絲的內(nèi)表面和咬合面[5]。種植體外表面的微生物可由生物宿主自我抵御，而種植體內(nèi)表面的微生物聚集會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，并可能導(dǎo)致感染[12]。Van Winkelhoff 等[13]研究發(fā)現(xiàn)種植體內(nèi)表面最常見的菌種是福氏擬桿菌、中間普氏菌、具核梭桿菌和微小消化鏈球菌，未發(fā)現(xiàn)牙齦卟啉單胞菌和放線共生放線桿菌。

2.種植體周圍骨吸收程度比較

種植體周圍牙槽骨的早期丟失可促進(jìn)厭氧菌在已暴露的種植體表面黏附和增殖，若不采取應(yīng)對措施，可能導(dǎo)致種植體周圍骨的進(jìn)一步丟失[14]。因此，種植體周圍的骨組織保存對于種植體的存活率和長期成功率至關(guān)重要。

現(xiàn)有研究關(guān)于愈合方式對種植體周圍骨組織影響的爭議較大。Negri等[15]認(rèn)為埋入式愈合的種植體周骨吸收更少。而Nemli等[16]的研究表明，埋入式愈合的種植體周圍骨吸收較非埋入式多。這可能是由于埋入式愈合組在進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)，由于操作技術(shù)（手術(shù)創(chuàng)傷、重復(fù)多次的基臺連接）等原因?qū)е路N植體周圍軟組織損傷和骨吸收[17,18]。一項(xiàng)5年的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）[19]顯示：在上頜非磨牙區(qū)采用埋入式和非埋入式愈合的種植體在5年后表現(xiàn)出相似的骨水平結(jié)果，種植體周骨吸收分別為0.59mm，0.78mm（P=0.852）。5年內(nèi)，一半以上的種植體周圍骨丟失水平發(fā)生在愈合期及生物學(xué)寬度的建立過程。當(dāng)上部修復(fù)體完成后，種植體周圍骨水平非常穩(wěn)定。另有多篇RCT研究顯示：兩種愈合方式分別在上下頜前牙區(qū)[20]和后牙區(qū)[21]種植體周骨水平變化均無顯著性差異。Al Amri[22]對埋入式和非埋入式種植體周圍的牙槽嵴丟失（crestal bone loss,CBL）水平進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)論為兩組的CBL無顯著性差異。另有meta分析得到了類似的結(jié)論[4]。

種植體周圍骨吸收是多種因素綜合作用的結(jié)果。其中，種植體-基臺連接（implant-abutment junction,IAJ）與牙槽骨的相對位置是影響種植體周圍骨重塑的關(guān)鍵因素[17]，這與是否需要重建生物學(xué)寬度相關(guān)。若IAJ位于牙槽嵴上方[23]或下方約2mm[24]，則可限制周圍骨丟失。因此，當(dāng)埋入式和非埋入式種植體滿足上述要求時(shí)，牙槽骨吸收便得到控制，是二者沒有顯著差異的原因之一。此外，牙齦生物型亦對種植體周骨水平產(chǎn)生影響：在薄齦和厚齦型患者中，種植體植入后的骨穩(wěn)定方式不同。薄齦型患者的牙齦和牙槽骨較薄，種植體周黏膜屏障易受損，穩(wěn)定性相對于厚齦型差，在術(shù)后生物學(xué)寬度需重建[25]，故種植體周的骨水平穩(wěn)定在IAJ根方0.4mm[26]，而與種植體愈合方式無關(guān)；而厚齦型患者在種植體植入時(shí)已有合適的黏膜厚度和形態(tài)，因此骨吸收相比薄齦型少。除上述因素外，影響因素還包括患者牙槽骨密度，種植體植入深度和間距[27]，種植體設(shè)計(jì)[28,29]，咬合負(fù)載[30]，手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)[31]，患者的個(gè)體免疫反應(yīng)[32]等。綜合上述研究，無論在上下頜前牙區(qū)[20,33]、非磨牙區(qū)[34]還是磨牙區(qū)[21]，愈合方式對種植體周圍骨組織的影響均較小。

3.軟組織愈合效果比較

種植體頸部周圍軟組織的愈合影響種植體的長期穩(wěn)定性。埋入式種植體的愈合環(huán)境佳，但二次手術(shù)可能損傷周圍軟組織。非埋入式種植體在愈合過程雖暴露于口腔環(huán)境中，但避免了二次手術(shù)的需要。多項(xiàng)研究表明兩種愈合方式的種植體周圍軟組織及各臨床參數(shù)無明顯差異[16,19,20,35,36]。

一項(xiàng)5年的RCT 研究[19]結(jié)果表明：在非磨牙區(qū)，埋入式和非埋入式愈合組的臨床檢查特征（包括牙周袋探診深度、牙齦退縮程度、臨床附著水平、鄰牙牙周袋探診深度及牙齦退縮程度）之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組在美學(xué)方面也顯示出穩(wěn)定的結(jié)果，牙間乳頭均逐漸填充。Sanz等[20]進(jìn)行的RCT研究顯示：前牙區(qū)埋入式和非埋入式種植體在隨訪3年后的周圍組織完全覆蓋率均為98%，且分別有90.2%，87%的黏膜為粉紅色，92.5%和94.1%表現(xiàn)出正常的黏膜質(zhì)地，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一前瞻性自身對照研究[36]比較了上頜前磨牙區(qū)兩種愈合方式的種植體在骨結(jié)合后的軟組織免疫組化表現(xiàn)，結(jié)果為兩者的免疫反應(yīng)相似。

因此，在非磨牙區(qū)或前牙區(qū)，埋入式和非埋入式愈合種植體在隨訪3-5年后的軟組織檢查指標(biāo)和美學(xué)效果均無顯著性差異。但仍有待更長隨訪時(shí)間、更多實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。

4.患者滿意度比較

患者對種植手術(shù)及修復(fù)后功能、美觀等的滿意度是種植修復(fù)是否“成功”的一個(gè)重要評價(jià)指標(biāo)。Sanz等[20]研究中，采用埋入式和非埋入式愈合的患者在3年后進(jìn)行了滿意度評分，其中包括種植修復(fù)后的舒適度、修復(fù)體形態(tài)、咀嚼功能等方面。結(jié)果為：兩組評分在好到極好的比例均超過90%，無明顯差異。H?mmerle[33]的研究也得出了相似的結(jié)果。

5.成功率比較

Anitua 等[2]長達(dá)15年的回顧性研究結(jié)果顯示愈合方式并不對種植體存活率產(chǎn)生影響。一項(xiàng)meta 分析[37]表明兩種愈合方式對修復(fù)體失?。≒=0.41）、種植體失?。≒=0.25）的影響無顯著性差異。而Troiano等[38]的meta分析表明，當(dāng)進(jìn)行非埋入式愈合時(shí)，早期種植失敗（種植體植入6個(gè)月內(nèi)[39]）的比例較高，但長期失敗率沒有明顯差異。

總體而言，兩種愈合方式對種植體的長期存活率和成功率沒有明顯影響。

6.糖尿病與兩種愈合方式的關(guān)系

2型糖尿病患者會(huì)產(chǎn)生并積聚晚期糖基化終末產(chǎn)物[40]，可減少牙齦、牙周組織成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原和骨鈣蛋白，導(dǎo)致種植體周組織異常愈合[41]；并存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致明顯的附著喪失和牙槽骨吸收[42]。因此評估糖尿病患者中兩種愈合方式的種植體周骨吸收水平對愈合方式的選擇至關(guān)重要。

Al Zahrani等[43]評價(jià)了2型糖尿?。═2DM）患者及未患2型糖尿?。∟T2DM）的患者分別采用兩種愈合方式后的種植體周圍骨穩(wěn)定性。結(jié)果為：在T2DM 患者中，非埋入式種植體周圍的骨吸收較埋入組增加。與埋入式愈合比較，只有非埋入式組中，T2DM 患者比NT2DM 患者有更多的骨丟失（P=0.005）。T2DM 患者中非埋入式種植體周圍骨變化的確切機(jī)制尚不清楚，可能涉及種植體微間隙中的細(xì)菌定植，而后引發(fā)免疫炎癥狀態(tài)[43]。依據(jù)現(xiàn)有研究，更推薦糖尿病患者選擇埋入式愈合，但仍有待更多的研究驗(yàn)證。

綜上所述，在同時(shí)滿足兩種愈合方式種植條件的患者中，二者在臨床效果方面沒有明顯差異，臨床醫(yī)生可依據(jù)種植體初期穩(wěn)定性及社會(huì)因素等進(jìn)行選擇。若缺牙區(qū)骨條件不足需植骨，則更推薦埋入式愈合，防止種植體超負(fù)荷，并在愈合期間確保無感染[37]。若患者種植條件良好，非埋入式愈合則可替代埋入式愈合，更便捷省時(shí)并減輕患者痛苦。非埋入式愈合中，臨床醫(yī)生可根據(jù)種植牙位和美學(xué)要求進(jìn)行選擇，如在前牙區(qū)、美學(xué)受損區(qū)或薄齦生物型患者中，軟組織水平種植體穿齦部分可能影響軟組織美學(xué)[44]和周圍組織結(jié)構(gòu)的重建，更推薦采用骨組織水平種植體；對于骨量豐富，牙槽嵴寬平，角化黏膜寬度大于等于6mm[6]的患者，尤其是對疼痛耐受度低或年老患者，微創(chuàng)環(huán)切種植術(shù)可替代翻瓣術(shù)式，減少創(chuàng)傷，降低患者不適感。對于糖尿病患者，則更推薦埋入式愈合。