李文麗 王 楠 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅省蘭州市 730000； 甘肅省人民醫(yī)院

1 病例資料

患者男性，61歲，主因“間斷胸悶、氣短5年，加重2d”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶、氣短，平臥及勞累時(shí)加重，偶有胸痛，自行口服藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，2d前無明顯誘因上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，對(duì)癥治療后未好轉(zhuǎn)，遂入我院。既往2型糖尿病病史。否認(rèn)高血壓、甲亢等特殊病史。入院查體：BP 118/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢重度凹陷性水腫。完善相關(guān)檢查示：超敏肌鈣蛋白T 49.7ng/L，NT-proBNP 5 539pg/ml，白蛋白33.9g/L,白球比例1.18，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，尿素 8.8mmol/L，血肌酐72.1μmol/L，膽固醇2.27mmol/L，高密度膽固醇 0.83mmol/L,低密度膽固醇 0.96mmol/L，肌酸激酶 233.5U/L,C反應(yīng)蛋白2.0mg/L，降鈣素原0.055ng/ml,D-二聚體0.66μg/ml，WBC 5.3×109/L，NEUT%71.2%。血沉12mm/h,血清免疫固定電泳：免疫球蛋白G(IgG) 陽性，輕鏈κ陽性，輕鏈λ陰性。胸部CT示：雙肺下葉局部肺組織受壓膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，雙肺散在纖維條索灶，全心增大，心包積液。心臟彩超示：肥厚型非梗阻性心肌病，建議排除心肌淀粉樣變可能，全心輕度增大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少—中量反流，肺動(dòng)脈壓增高(收縮壓約51mmHg)，左室收縮功能明顯減低，舒張功能不全(Ⅲ級(jí))，右室收縮功能輕度減低，舒張功能減低，中量心包積液(主要位于側(cè)后壁)。為排除心肌淀粉樣變，遂進(jìn)一步完善檢查，心臟MR平掃：心臟稍增大，左心室壁及室間隔增厚，左右心室心肌心內(nèi)膜下及心肌內(nèi)、室間隔、房間隔首過灌注缺損，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包積液，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，肺動(dòng)脈增寬，考慮肺動(dòng)脈高壓，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低(EF 38%)。心臟MR增強(qiáng)可見左右心室心肌心內(nèi)膜下及心肌內(nèi)、室間隔、房間隔首過灌注缺損并廣泛粉塵樣強(qiáng)化，考慮心肌淀粉樣變化。骨穿結(jié)果顯示：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多。皮下脂肪組織活檢示：剛果紅染色(+)。結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性；肥厚型非梗阻性心肌??；心功能Ⅲ級(jí)；多漿膜腔積液。入院后給予利尿、降壓、改善心功能、抗血小板聚集、調(diào)脂等對(duì)癥治療，轉(zhuǎn)入血液科后給予硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療后，患者自覺胸悶、氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查超敏肌鈣蛋白T 26.5ng/L，NT-proBNP 3 590pg/ml，患者心肌淀粉樣變?cè)\斷明確，出院后電話隨訪，一般情況尚可。

2 討論

系統(tǒng)性淀粉樣變性是由于不溶性蛋白質(zhì)組織浸潤，破壞正常的器官功能而致的多種疾病表現(xiàn)的綜合征，所累及器官包括心臟、腎臟、肺部、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、眼睛、皮膚和血管等，類型包括輕鏈淀粉樣變(AL)、老年系統(tǒng)性淀粉樣變性(wtATTR)和遺傳性(家族性)淀粉樣變性(mATTR)等[1]。心肌淀粉樣變(Myocardial amyloidosis，CA)主要是淀粉樣蛋白沉積于心內(nèi)膜[2]，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和間質(zhì)纖維化，可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、心律不齊(心房顫動(dòng)最常見)和暈厥等臨床表現(xiàn)[3]。CA早期診斷至關(guān)重要，目前最常用的檢查手段是心臟超聲，典型表現(xiàn)是心室肥厚呈斑點(diǎn)狀顆粒粗糙回聲改變，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓是本病的重要線索，金標(biāo)準(zhǔn)是心肌或累及組織活檢剛果紅染色陽性[4]，由于心內(nèi)膜活檢操作難度大，故如有明顯心臟累及表現(xiàn)時(shí)可采用腹壁脂肪[5]或小唾液腺脂肪等，本病例即采用腹壁脂肪活檢，但組織活檢不是一個(gè)容易獲得的檢查手段，因此近年來心臟核磁(CMR)的地位較高，典型表現(xiàn)為彌漫性左心室增厚伴特征性心內(nèi)膜下強(qiáng)化，且隨著相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列等新技術(shù)的參與使得CMR診斷準(zhǔn)確率提高[6]。治療方面目前尚無特異有效的治療手段，主要以緩解心肌病所致的心力衰竭癥狀為主，藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等，前者的使用較為重要，后兩者有引起直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[7]，故應(yīng)慎用。對(duì)于CA心衰的治療，一般不采用洋地黃制劑和鈣拮抗劑治療，因?yàn)榈矸蹣拥鞍卓蛇x擇性與洋地黃類藥物結(jié)合引起心律失常，而鈣拮抗劑的負(fù)性肌力作用較強(qiáng)[8]。因此應(yīng)隨病情變化而選擇適宜的藥物及劑量，當(dāng)藥物支持治療無效時(shí)，可采用肝細(xì)胞移植、心臟移植等方案。

隨著診斷技術(shù)的提高，CA應(yīng)分型診斷，分型治療。本例患者κ輕鏈陽性，為AL-CA，κ輕鏈和λ輕鏈對(duì)心肌細(xì)胞有毒性作用，能導(dǎo)致臨床疾病加速進(jìn)展，硼替佐米是一種選擇性蛋白酶抑制劑，已被證明是心肌淀粉樣蛋白浸潤患者的一種有效且可耐受的選擇[9]。故本例患者使用硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療(VD方案)化療，隨訪患者病情平穩(wěn)。

總之，心肌淀粉樣變是罕見病、難治病，應(yīng)該早期診斷、分型診斷、分型治療。