劉巧鳳 顧 巖 付秀華

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,內(nèi)蒙古呼和浩特市 010030

2018年報(bào)道的中國(guó)肺部健康研究結(jié)果顯示我國(guó)慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者約有1億人，且20歲及以上人群的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患病率為8.6%[1]。COPD已成為中國(guó)最常見的三種慢性疾病之一(除高血壓、糖尿病外)[1]。COPD的病程可分為穩(wěn)定期和急性加重期。COPD急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致需要額外的治療[2]。COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重,COPD急性加重不僅是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因，也是其醫(yī)療支出的主要部分[3]。慢阻肺急性加重期非藥物治療的重要方法即為肺康復(fù)。近年來國(guó)內(nèi)外均有一些針對(duì)慢阻肺急性加重期開展肺康復(fù)干預(yù)的報(bào)道，然而關(guān)于肺康復(fù)的療效、介入時(shí)機(jī)等問題卻存在一些爭(zhēng)議。本文對(duì)慢阻肺急性加重期肺康復(fù)治療的相關(guān)研究近況予以綜述，旨在推進(jìn)急性加重期慢阻肺患者肺康復(fù)的發(fā)展。

1 肺康復(fù)概念

2013年《美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》[4]中指出肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者的全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)治療方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況和促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的行為。

2 AECOPD肺康復(fù)的具體內(nèi)容

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 肺康復(fù)綜合方案中的重要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善慢阻肺患者的骨骼肌功能和心肺適應(yīng)性，因而可緩解其呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量[5]。從運(yùn)動(dòng)部位來劃分，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可分為上肢肌力訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練和全身訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括舉啞鈴、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。下肢訓(xùn)練包含步行、騎自行車、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、伸膝訓(xùn)練等。全身訓(xùn)練包含呼吸操、康復(fù)操、八段錦康復(fù)操、改良太極拳等。Torres-Sánchez等[6]將58例因AECOPD住院的年老體弱患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組患者使用踏板鍛煉器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果表明針對(duì)下肢的短期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善患者的肌肉力量、平衡和運(yùn)動(dòng)能力。Kofod等的研究[7]則表明運(yùn)用踝關(guān)節(jié)負(fù)重袖帶進(jìn)行伸膝阻力訓(xùn)練對(duì)AECOPD患者是可行的。目前肺康復(fù)相關(guān)研究中針對(duì)AECOPD患者所采取的肺康復(fù)具體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案多不相同，對(duì)于究竟哪種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方更有益于患者也尚未形成共識(shí)，因此還需進(jìn)一步研究探索以尋找更簡(jiǎn)單易行且有效的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練 慢阻肺患者往往因呼吸肌無力或萎縮而導(dǎo)致氣短及運(yùn)動(dòng)能力下降[5]。呼吸肌訓(xùn)練能增強(qiáng)慢阻肺患者的呼吸肌力量，緩解其呼吸困難癥狀[5]。目前常用的呼吸肌訓(xùn)練方式有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓(xùn)練器。目前多數(shù)研究一般將呼吸肌訓(xùn)練作為肺康復(fù)綜合方案中的一部分，如Liao等[8]給予實(shí)驗(yàn)組30例AECOPD患者的康復(fù)干預(yù)除了縮唇呼吸，還包括疾病認(rèn)識(shí)、排痰治療、上肢運(yùn)動(dòng)、步行訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)管理和健康教育，研究結(jié)果表明呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可減輕AECOPD患者的呼吸困難和咳嗽，提高運(yùn)動(dòng)耐力和排痰量。因此對(duì)AECOPD患者可采取呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及健康宣教等的綜合肺康復(fù)方案，以期獲得更大效益。

2.3 排痰訓(xùn)練 目前部分研究報(bào)道的肺康復(fù)干預(yù)也包括排痰訓(xùn)練，其具體方式有體位引流、背部叩擊、胸部震顫及有效咳嗽鍛煉[9]。排痰訓(xùn)練主要目標(biāo)為促使患者排出痰液，減少氣道阻塞，降低對(duì)通氣功能的影響，減少肺部感染[9]。

2.4 健康教育 AECOPD患者的健康教育主要包括慢阻肺疾病相關(guān)知識(shí)、如何預(yù)防慢阻肺急性加重、肺康復(fù)治療方案及意義、戒煙、氧療、藥物應(yīng)用等內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員可通過微信平臺(tái)、短視頻、宣傳手冊(cè)、醫(yī)院講座等多種形式向患者進(jìn)行健康教育，幫助其解決疾病相關(guān)疑問，并提高其對(duì)慢阻肺的認(rèn)知及肺康復(fù)治療的依從性。

3 肺康復(fù)療效的觀察指標(biāo)

目前常用于評(píng)估慢阻肺急性加重期肺康復(fù)療效的指標(biāo)主要包括：(1)肺功能：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC；(2)呼吸困難癥狀：改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷(mMRC問卷)、Borg評(píng)分表、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試 (CAT)問卷；(3)運(yùn)動(dòng)耐力：增量穿梭步行試驗(yàn)、耐力穿梭步行試驗(yàn)、6min步行距離(6MWD)；(4)生活質(zhì)量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ問卷)、臨床慢性阻塞性肺疾病調(diào)查問卷(CCQ)、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷 (HRQoL)；(5)心理狀態(tài)：醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)、焦慮—狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)；(6)綜合評(píng)估指數(shù)：BODE指數(shù)，BODE指數(shù)包括體重指數(shù)(BMI)、氣管阻塞程度(FEV1%pred)、呼吸困難程度(mMRC)和運(yùn)動(dòng)耐力(6MWD)；(7)住院時(shí)間、再入院率、死亡率、不良事件發(fā)生情況等。

4 AECOPD肺康復(fù)的開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)

AECOPD肺康復(fù)已然成為近年來研究的熱點(diǎn)之一，但針對(duì)COPD急性加重后多久開始肺康復(fù)鍛煉才能使患者獲益最大，目前仍無定論。日本的一項(xiàng)回顧性研究[10]比較了早期肺康復(fù)(入院48h內(nèi))和延遲肺康復(fù)(入院48h后)對(duì)AECOPD患者的療效，結(jié)果顯示早期肺康復(fù)可縮短患者的住院時(shí)間并減少其出院后90d內(nèi)的再入院率。而湯玉蓉等[11]探討AECOPD患者早期肺康復(fù)治療介入時(shí)機(jī)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則表明AECOPD 感染控制后行早期肺康復(fù)比AECOPD 穩(wěn)定期行肺康復(fù)訓(xùn)練更能改善患者的臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力，該研究共納入100例AECOPD患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，對(duì)照組在AECOPD病情穩(wěn)定期進(jìn)行為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察組則在感染控制后(患者入院后使用有效抗生素3～5d復(fù)查感染指標(biāo)得到有效改善表示感染得到控制)即進(jìn)行12周肺康復(fù)，結(jié)果顯示康復(fù)治療后，觀察組FEV1%pred、FEV1/FVC%水平、6min步行距離、PaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平、mMRC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2017年發(fā)布的COPD急性加重期的治療指南[12]則持有不同的觀點(diǎn)，該指南建議對(duì)于因 COPD 惡化而住院的患者，在出院后 3 周內(nèi)開始行肺康復(fù)治療，而在住院期間不行肺康復(fù)。以上所說的研究對(duì)AECOPD肺康復(fù)的開始時(shí)間均有不同的看法，正如目前AECOPD肺康復(fù)研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀，因此對(duì)于AECOPD肺康復(fù)的介入時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究以明確。

相關(guān)研究中AECOPD肺康復(fù)的持續(xù)時(shí)間從幾天到幾個(gè)月不等[8，13]，而2007年的肺康復(fù)臨床實(shí)踐循證指南[14]指出6～12周的肺康復(fù)干預(yù)會(huì)帶來多種益處，這些益處會(huì)在12～18個(gè)月后逐漸下降，且較長(zhǎng)時(shí)間的肺康復(fù)治療(12周)比較短的肺康復(fù)產(chǎn)生更大的持續(xù)收益。故本文以為可依據(jù)AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度和肺康復(fù)實(shí)施具體情況，進(jìn)行6～12周的肺康復(fù)治療，以期獲得更久的益處。

5 肺康復(fù)的依從性

肺康復(fù)對(duì)AECOPD患者的治療效果很大程度上依賴于患者對(duì)肺康復(fù)鍛煉的完成情況，因此患者肺康復(fù)的依從性及評(píng)估也是醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注的問題。然而只有較少研究在其文中提及了如何判定患者肺康復(fù)的依從性，且目前關(guān)于慢阻肺患者肺康復(fù)依從性的評(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。梁少英[15]通過指導(dǎo)AECOPD患者記錄肺康復(fù)日記來判斷其肺康復(fù)依從性，依從性好定義為患者完成康復(fù)處方要求的70%及以上，依從性一般為完成康復(fù)處方要求的40%～69.99%，依從性差則指患者完成康復(fù)處方要求低于40%。滕春霞[16]則采用呼吸功能鍛煉依從性問卷來評(píng)估COPD患者的依從性。以上兩研究均有其不足之處，肺康復(fù)日記主要依據(jù)患者主動(dòng)記錄運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，用其來判斷患者康復(fù)的依從性存在不準(zhǔn)確性，而滕春霞使用的呼吸功能鍛煉依從性問卷的信度和效度也需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。未來關(guān)于如何有效評(píng)估AECOPD患者肺康復(fù)鍛煉的依從性仍需進(jìn)行更多更深的探索。

6 AECOPD肺康復(fù)的療效

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)AECOPD患者行肺康復(fù)干預(yù)的療效尚存在一些爭(zhēng)議。李琴等[17]一項(xiàng)包括7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、486例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出慢阻肺急性加重期行肺康復(fù)可改善患者的呼吸困難程度、提高日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐力。2018年的一項(xiàng)回顧性觀察性研究[18]結(jié)果顯示對(duì)AECOPD患者實(shí)施包括健康教育、自我管理、有氧訓(xùn)練、上身阻力鍛煉、呼吸鍛煉的8周綜合肺康復(fù)計(jì)劃可改善其生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力，并減少其在12個(gè)月的隨訪中因COPD急性加重而住院和急診就診的頻率。以上研究均表明慢阻肺急性加重期開展肺康復(fù)治療有益于患者，且支持慢阻肺急性加重期患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。

但也有些研究指出對(duì)AECOPD患者行早期肺康復(fù)治療并無益處。Greening等[19]將389例慢性呼吸道疾病加重住院患者(其中慢阻肺患者有320例)隨機(jī)分為早期康復(fù)組(196例)和常規(guī)治療組(193例)，康復(fù)組患者在入院48h內(nèi)接受了為期6周的肺康復(fù)干預(yù)，干預(yù)包括漸進(jìn)性有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練、自我管理和教育包，結(jié)果表明早期康復(fù)不能降低患者的再入院率，也不能增強(qiáng)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，并且康復(fù)組患者12個(gè)月死亡率更高。

肺功能檢測(cè)可明確氣流受限的具體情況，是AECOPD肺康復(fù)療效評(píng)估指標(biāo)中不可缺少的一部分。彭嫻[20]對(duì)觀察組40例AECOPD住院患者實(shí)施了包括健康教育、彈力帶操和肺功能康復(fù)操的肺康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示肺康復(fù)可有效改善患者的肺功能。而更多的研究則認(rèn)為對(duì)慢阻肺急性加重患者進(jìn)行肺康復(fù)不能改善其肺功能[17]，此觀點(diǎn)更符合慢阻肺不完全可逆的氣流受限的特征。但是關(guān)于肺康復(fù)干預(yù)能否延緩AECOPD患者肺功能的下降目前尚無定論，仍需進(jìn)一步加長(zhǎng)肺康復(fù)隨訪時(shí)間進(jìn)行更深的研究及探索。

相關(guān)研究表明AECOPD患者合并焦慮、抑郁的發(fā)生率較高[21]。因此肺康復(fù)能否改善慢阻肺患者的心理狀態(tài)也是現(xiàn)今醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)之一。劉杰等[13]給予觀察組46例AECOPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練，包括健康教育、縮唇—腹式呼吸、呼吸操訓(xùn)練，6個(gè)月后觀察貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)評(píng)分、焦慮—狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)評(píng)分情況，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)治療能有效改善其焦慮抑郁狀態(tài)。

綜上所述，現(xiàn)今關(guān)于慢阻肺急性加重期肺康復(fù)的療效、運(yùn)動(dòng)處方的制定和肺康復(fù)介入時(shí)機(jī)及周期等一些問題尚未形成共識(shí)。未來仍需要進(jìn)行更多大樣本、多中心、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)，以探索更優(yōu)化、適于臨床推行的AECOPD肺康復(fù)方案。