韓賀明，吳方圓，倪 婧

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000）

在我國，喉癌約占頭頸腫瘤的13.9%，占全身惡性腫瘤的2.1%。病理類型以鱗癌較為常見，其他類型如肉瘤、腺癌等比較少見。最近幾年國內(nèi)外喉癌的發(fā)病率的趨勢仍然持續(xù)上升，其發(fā)病率存在顯著的地域差異。喉癌的發(fā)病因素眾多，最重要的則是吸煙與飲酒，并且吸煙、飲酒被證明與喉癌的發(fā)生有正相關(guān)關(guān)系。其典型的臨床表現(xiàn)常有：聲音嘶啞、咽痛、咽部異物感及吞咽困難等[1]。

在國際抗癌協(xié)會(huì)（UICC 2017）TNM分類標(biāo)準(zhǔn)中，喉癌分為聲門上型、聲門型和聲門下型三種，以聲門型最常見，約占60%，而早期喉癌指分期為Tis、T1、T2并且無頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉腫瘤[2]。早期喉癌預(yù)后良好，5年生存率約為60～70%，其中早期聲門癌的5年生存率甚至超過90%[3]。早期喉癌預(yù)后良好，5年生存率約為60～70%，其中早期聲門癌的5年生存率甚至超過90%。喉癌治療計(jì)劃中最重要的因素是術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，這取決于放射學(xué)檢查和臨床及內(nèi)窺鏡的結(jié)合[4]。為了制定手術(shù)策略，重要的是能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置、范圍和喉周圍間隙以及構(gòu)成喉框架的軟骨結(jié)構(gòu)浸潤情況等。

1 內(nèi)鏡檢查診斷喉癌技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

內(nèi)鏡檢查具有無創(chuàng)性，消毒后可重復(fù)利用，對(duì)于早期喉癌診斷陽性率高等特點(diǎn)，因此長期以來在診斷喉癌中占據(jù)著重要地位。普通白光內(nèi)鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期喉癌的細(xì)微病變具有一定的困難[5]。近年各種內(nèi)鏡檢測技術(shù)的涌現(xiàn)和發(fā)展，其原有的功能得到了進(jìn)一步拓展，同時(shí)也增加了特異性與敏感性。目前國內(nèi)外應(yīng)用以NBI比較常見。

最近有研究發(fā)現(xiàn)，窄帶成像（Narrow Band Imaging,NBI）技術(shù)相對(duì)于白光喉鏡敏感性更高，且應(yīng)用簡便，有助于提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率及術(shù)后監(jiān)護(hù)能力，但目前卻無明確的、公認(rèn)的喉部病變NBI微血管診斷分型。它是近年來新興發(fā)展的內(nèi)鏡檢測技術(shù)，通過按鈕操作實(shí)現(xiàn)白光喉鏡與窄帶成像之間的模式轉(zhuǎn)換，其主要特點(diǎn)在于可以觀察喉部粘膜的微血管形態(tài)，從而發(fā)現(xiàn)白光喉鏡難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，為早期發(fā)現(xiàn)異常病灶，更加精確的進(jìn)一步指導(dǎo)活檢或手術(shù)切除病灶具有重要意義[6]。但在晚期喉癌中，NBI相對(duì)于傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡則無太大優(yōu)勢。目前內(nèi)鏡下NBI模式操作簡便，門診即可檢查。但其也有局限性，無法觀察腫瘤有無轉(zhuǎn)移，存在人為客觀因素的假陽性率等[7]。

2 影像學(xué)檢查評(píng)估喉癌現(xiàn)狀

2.1 常見喉癌的影像學(xué)檢查（CT、MRI）

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，可以幫助確定腫瘤的原發(fā)部位及累積范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。影像檢查易于顯示腫瘤浸潤范圍，尤其是對(duì)于會(huì)厭前、聲門旁、聲門下等區(qū)域較為敏感，并且對(duì)于軟骨有無侵犯及程度有著相當(dāng)可靠的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)對(duì)于評(píng)估病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、以及有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、沿何種路徑轉(zhuǎn)移等也有重要意義。并對(duì)術(shù)后及放療后效果評(píng)價(jià)具有重要作用。既往研究表明MRI在軟組織成像及軟骨檢測上比CT更清晰、更靈敏，同時(shí)更易于觀察聲門旁間隙及聲門下區(qū)域。但是CT及MRI均有其局限性，不能夠?qū)ρ屎砉芮槐砻娴牟∽冞M(jìn)行直觀的描述,且診斷結(jié)果受放射科醫(yī)生的主觀判斷影響。

2.2 CT檢查的應(yīng)用

T1期喉癌以聲門癌比較多見，且病灶局限，若病灶較小CT可表現(xiàn)為正常，可能與病灶本身較小局限于粘膜層或者與CT檢查前已行術(shù)前活檢有關(guān)；T2期喉癌病灶則侵犯喉部的兩個(gè)亞區(qū)，如聲門癌侵犯前后聯(lián)合、聲門上癌或聲門下癌累及聲門等。前聯(lián)合及聲帶是否真正受侵是T1和T2期喉癌CT分期誤診的主要原因。正常前聯(lián)合的厚度小于2mm，厚度增加應(yīng)考慮有腫瘤侵犯，但往往局部水腫、出血也會(huì)引起前聯(lián)合增厚，較易誤診為腫瘤浸潤，另外假聲帶平面前方有甲狀會(huì)厭韌帶附著，表現(xiàn)為較厚的軟組織影，也易誤認(rèn)為前聯(lián)合受侵犯；CT可以較好的評(píng)估聲門上癌下緣與聲帶和前聯(lián)合之間的距離，而聲門上癌有無累及聲帶及前聯(lián)合又影響著手術(shù)方案的選擇，但CT對(duì)于顯示假聲帶至真聲帶的過渡區(qū)敏感性不佳，會(huì)產(chǎn)生假陽性和假陰性。

2.3 MRI檢查的應(yīng)用

與CT相比，MR成像有很多優(yōu)點(diǎn)，而且受與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的偽影，即呼吸、吞咽和血管搏動(dòng)影響較小。MRI允許多參數(shù)分析（T1加權(quán)、T2加權(quán)、DWI和對(duì)比后采集）。這種多參數(shù)方法提高了對(duì)比度分辨率。但核磁共振成像比CT掃描更昂貴，時(shí)間更長，而且對(duì)病人來說并不總是可行的（依從性差，有幽閉恐懼癥患者禁忌）。

查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MRI相較于CT在診斷早期喉癌有更高的敏感性。國內(nèi)外學(xué)者都有對(duì)于MR診斷早期喉癌的研究。MRI能準(zhǔn)確地顯示喉癌的部位、形態(tài)及侵犯范圍，其術(shù)前T分期與病理分級(jí)一致性好，具有重要的診斷價(jià)值[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，MRI用于前聯(lián)合浸潤、聲門下蔓延、會(huì)厭前間隙侵犯、軟骨破壞診斷方面與組織病理學(xué)結(jié)果一致，而對(duì)聲門旁間隙浸潤的評(píng)估結(jié)果依舊假陽性較高，易誤將部分T2期病變劃分為T3期病變，可能與病灶周邊炎性反應(yīng)、水腫、纖維化等有關(guān)，MR可以提高腫瘤性軟骨侵犯與瘤周炎癥的鑒別。MRI冠狀位可以清晰地顯示喉內(nèi)肌和環(huán)甲關(guān)節(jié)[9]，通過T1WI平掃及增強(qiáng)后對(duì)比可以較清晰顯示腫瘤浸潤程度。

3 內(nèi)鏡與影像學(xué)聯(lián)合檢查

許麗萍[10]等人通過對(duì)56例喉癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，單純CT檢查與術(shù)后病理準(zhǔn)確率為71.4%,而CT聯(lián)合白光內(nèi)鏡、NBI內(nèi)鏡準(zhǔn)確率明顯高于單純CT檢查，約87.5%。在MRI中，腫瘤有T2WI高、T1WI等或低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化的特點(diǎn)，且DWI序列中，早期喉癌ADC值明顯高于晚期喉癌對(duì)于進(jìn)一步指導(dǎo)腫瘤分期有重要意義。另外磁共振在二次成像更有效，并得以完善數(shù)據(jù)，從而改善適應(yīng)癥范圍，以求完全治愈或者最大程度的保留喉功能。內(nèi)鏡檢查有助于顯示粘膜狀態(tài)，但在評(píng)估腫瘤的確切范圍、深度、軟組織侵犯和聲門下延伸時(shí)有局限性。由于放射成像可以顯示腫瘤的深度和軟組織的侵犯，這樣的成像補(bǔ)充了內(nèi)窺鏡和臨床信息。

綜上，早期喉癌癥狀隱匿，早發(fā)現(xiàn)，早治療可以提高病人的生存率及生存質(zhì)量。內(nèi)鏡可以較好的顯示粘膜形態(tài)，易于發(fā)現(xiàn)CT、MR難以檢測到的較小病灶，因此，對(duì)可疑早期喉癌患者，影像學(xué)檢查陰性者需進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查，但內(nèi)鏡在病灶大小、范圍及周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況不如后兩者。CT及MRI均是早期喉癌術(shù)前影像檢查的重要選擇，且MRI敏感性要明顯優(yōu)于CT，并且在對(duì)判斷周邊喉旁間隙浸潤、軟骨受侵及與晚期喉癌鑒別上優(yōu)勢明顯，且MRI無輻射，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響小，缺點(diǎn)則為部分患者難以配合及價(jià)格昂貴等。因此內(nèi)鏡聯(lián)合影像學(xué)檢查對(duì)于診斷喉癌均具有重要參考意義。