胡哲星，黃原義（通訊作者）

（長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院放射科 湖北 荊州 434020）

近年來，由于多排螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）薄層重建和HRCT的廣泛應(yīng)用以及健康普查，對囊腔類肺癌有了一定的認(rèn)識。MSCT檢查及各種后處理技術(shù)已成為肺癌篩查的主要影像檢查手段[1]。MSCT有強(qiáng)大的后處理功能，可從冠狀位、矢狀位等任意角度、方向觀察病灶。多排螺旋CT相較其他常規(guī)CT而言，能更全面、有效地顯示囊腔樣肺癌的征象。

1 病因

到目前為止，囊腔類肺癌的病因尚未完全清楚。有學(xué)者認(rèn)為[2-4]，囊腔類肺癌的患者絕大多數(shù)都有吸煙史或者肺部原先存在有肺氣腫及肺大皰，有的患者以前有過惡性腫瘤史。Stoloff等[5]指出，肺部原先存在有肺氣腫、肺大皰的患者比那些沒有的更容易患腫瘤，前者的風(fēng)險是后者的32倍甚至更高，肺氣腫、肺大皰是囊腔類肺癌的獨(dú)立危險因素。因此，對于長期吸煙、以前發(fā)生過惡性腫瘤患者以及CT影像上有肺氣腫、肺大皰或患有慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)該著重觀察，此類患者均容易發(fā)生囊腔類肺癌。

2 定義

目前國、內(nèi)外沒有統(tǒng)一定義標(biāo)準(zhǔn)。Lan等[6]學(xué)者定義為“薄壁囊腔型肺癌”，有學(xué)者[7]根據(jù)形態(tài)定義為“薄壁空洞型肺癌”，F(xiàn)arooqi等[8]定義為“含囊腔的肺癌”。囊腔類肺癌的特點(diǎn)是在腫瘤內(nèi)部或者邊緣有含氣透亮影，但在影像上含氣透亮影可以是空洞、空腔，也可以是囊腔。而該類肺癌，它的含氣腔隙可以在已有的肺大泡等空腔結(jié)構(gòu)上發(fā)生，也可以繼發(fā)于實性或亞實性結(jié)節(jié)，所以將其定義為囊腔更標(biāo)準(zhǔn)，不僅能反映出這種特殊類型肺癌多樣的形態(tài)學(xué)，也能反映出其復(fù)雜的病理機(jī)制

3 分型

3.1 形態(tài)學(xué)分型

Daisuke等[9]將該類肺癌分為3型，I型是結(jié)節(jié)或腫塊位于囊腔外；II型是結(jié)節(jié)或腫塊位于囊腔內(nèi)；III型是囊腔壁不均勻增厚。2015年Mascalchi等[3]人基于此開發(fā)了一種新的系統(tǒng)來對囊性肺癌進(jìn)行總體分類，他們新增了IV型即多囊囊腔伴有或不伴有實性成分，又稱Mario分型。這種根據(jù)形態(tài)學(xué)分型的方法簡單、直觀，但是它不能揭示病變的發(fā)生機(jī)制，而且對于一些不典型的病灶分型比較困難。

3.2 組織學(xué)分型

吳光耀等[10]提出以下分型：①大泡型肺癌，系指肺癌在肺部原有肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生；②囊腔型肺癌，指腫瘤從呈囊腔樣表現(xiàn)的囊壁上發(fā)生；③含囊腔型肺癌，是指囊腔影繼發(fā)于原有的周圍型肺癌病灶上。這種分類方法有利于我們更好的認(rèn)識囊腔樣肺癌的發(fā)生與發(fā)展機(jī)制，但需要全面的隨訪或病理資料來證實。

3.3 密度分型

根據(jù)CT上的密度不同分為4型：I型，囊腔為主型；II型，囊腔與磨玻璃密度混合型；III型，囊腔與磨玻璃、實性密度混合型；IV型，囊腔與實性密度混合型。

雖然目前分類方法有多種，但沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以往文獻(xiàn)中用到較多的是Mario分型。

4 MSCT表現(xiàn)

囊腔類肺癌在MSCT上有一些相應(yīng)的影像表現(xiàn)：（1）好發(fā)部位：既往研究[2-4]報道，囊腔類肺癌可以均勻的分布于所有肺葉，多見于雙肺周圍。主要是因為囊腔類肺癌以腺癌多見，而多數(shù)肺腺癌起源于肺邊緣小的支氣管黏膜上皮，因此多位于外周肺野。（2）形態(tài)特點(diǎn)：囊腔類肺癌多呈圓形或類圓形，可單房或多房，多房囊腔一般呈蜂窩狀。在隨訪中，囊腔的體積一般是逐漸增大的，但是有的囊腔也會逐漸減小或消失，因為實性成分會逐漸增大填充囊腔[3,4,8]。（3）主要征象：研究報道[11]肺內(nèi)孤立性囊腔類肺癌的CT征象主要包括囊壁不均勻、囊內(nèi)有分隔、壁結(jié)節(jié)、囊腔周圍的磨玻璃影和邊緣不規(guī)則。這些征象是囊腔類肺癌的主要及有意義的征象，它能反應(yīng)出囊腔非良性而具有侵襲性。囊壁不均勻增厚主要是腫瘤沿囊壁生長，且生長速度不一樣，使得囊壁不均勻增厚；囊內(nèi)分隔主要是血管、支氣管、纖維組織或破壞殘留的肺泡壁等，此種征象可與空洞及空洞壞死鑒別；壁結(jié)節(jié)是腫瘤實性成分；磨玻璃影可能的原因是早期肺癌沿著肺泡壁伏壁生長。因此當(dāng)囊腔出現(xiàn)這些征象時就要考慮到是否為囊腔類肺癌。且隨著時間的演變，這些征象有的也會發(fā)生相應(yīng)改變，如囊壁不均勻增厚，壁結(jié)節(jié)可增大或縮小，周圍磨玻璃變實等。因此在平時遇到肺內(nèi)囊腔時，要多注意是否含有這些重要征象。（4）一般肺癌征象：如分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等。囊腔類肺癌雖然比較少見、比較特殊，但它也是肺癌的一種類型，因此囊腔類肺癌也會有一般肺癌常見的征象。

5 病理基礎(chǔ)

囊腔類肺癌的病理類型有很多，如腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等，但是以腺癌占多數(shù)。

囊腔類肺癌的影像表現(xiàn)雖然多樣，但其特殊的CT征象都有相應(yīng)的病理基礎(chǔ)。Goto[12]報道一例病例，在CT上看到囊腔內(nèi)有支氣管影和血管影，相應(yīng)的在病理上看到囊壁有一缺口，肺組織和血管通過這一缺口進(jìn)入囊腔內(nèi)。Yoshikawa報道一例多囊的囊腔類肺癌，在病理上看到腫瘤沿肺大泡壁生長，局部呈結(jié)狀向囊腔內(nèi)凸出，鏡下提示腫瘤病理類型為起源于肺大泡的大細(xì)胞癌。CT圖像上導(dǎo)致囊壁不均勻增厚的的影像特征在病理上是由于腫瘤細(xì)胞浸潤正常肺周圍組織的程度和位置不同；CT圖像上看到壁結(jié)節(jié)，在病理上與增殖的腫瘤細(xì)胞填充肺泡有關(guān)；CT上囊腔周圍的磨玻璃影在病理上是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁匍匐性生長；在CT上囊內(nèi)分隔一般為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的纖維組織、支氣管、血管。

囊腔類肺癌的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能為末端細(xì)支氣管管腔由于炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞增殖而形成“活瓣效應(yīng)”；腫瘤細(xì)胞從間質(zhì)直接浸潤或沿肺泡壁生長，從而導(dǎo)致肺泡壁破壞，肺泡融合。

囊腔類肺癌的CT征象有其特殊的病理基礎(chǔ)。因此可以通過CT表現(xiàn)與組織病理學(xué)對照觀察和分析，來更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。

6 診斷與鑒別診斷

囊腔類肺癌比較少見，且影像征象不典型，人們?nèi)狈ο嚓P(guān)的經(jīng)驗，因此常常造成漏診和誤診。本病須與以下類似的病變進(jìn)行鑒別①空洞型肺癌：空洞型肺癌的空洞一般內(nèi)壁不光整，壁厚薄不均，厚度多＞4 mm，其內(nèi)多無血管結(jié)構(gòu)，外壁常見分葉、毛刺及胸膜凹陷征等。病理基礎(chǔ)主要是腫瘤內(nèi)部壞死，組織經(jīng)支氣管排出形成的。②空洞型肺結(jié)核：常有其特定的好發(fā)部位，如上葉尖、后段和下葉背段，可單發(fā)也可多發(fā)，洞壁可不規(guī)則也可光整，可見鈣化，周圍常有衛(wèi)星灶。經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)或者消失。結(jié)合臨床病史及影像表現(xiàn)，一般不難鑒別。③含氣肺囊腫或肺大泡：前者多見于下肺和青年人，后者多見于上肺和中老年男性及吸煙患者。兩者一般囊壁薄且光整，無壁結(jié)節(jié)，當(dāng)繼發(fā)感染時，壁會增厚，也可能出現(xiàn)液-氣平。

7 結(jié)語

綜上所述，囊腔類肺癌是肺癌的一種特殊類型，在臨床上比較少見，病理類型多種多樣，主要為腺癌，有特征的CT征象及相應(yīng)的病理基礎(chǔ)。掌握其CT表現(xiàn)特點(diǎn)與相關(guān)病理機(jī)制，有助于提高該類疾病的早期診斷率，從而減少漏診與誤診的發(fā)生率。