蘇文成，易桂蘭，朱曉虹，付光碧

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院 眼科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的責(zé)任。歷經(jīng)多年的探索[1]，2015年我國(guó)全面開(kāi)始實(shí)施住培制度。也就意味著在未來(lái)中國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生都必須接受住培且合格后才能從事醫(yī)生這個(gè)職業(yè)。

醫(yī)學(xué)是關(guān)于醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)的活動(dòng)。醫(yī)生首先要明白如何與人打交道，其次才是這個(gè)職業(yè)賦予的責(zé)任。姚晶磊等調(diào)查發(fā)現(xiàn)操作技能培訓(xùn)缺乏在個(gè)人技能培訓(xùn)中排在首位。對(duì)于醫(yī)患溝通多集中形式的宣教[2]。常言道，醫(yī)者最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)而是德，沒(méi)有人文支撐的手術(shù)抉擇無(wú)異于匠人做工。一個(gè)手術(shù)該不該做，患者的獲益才是評(píng)判的基礎(chǔ)，這個(gè)獲益不僅僅是軀體康健層面，更是精神心理層面，乃至整個(gè)生活質(zhì)量層面的。手術(shù)如何做僅僅是醫(yī)者所要考慮的方方面面中很小一部分。一個(gè)好的醫(yī)生一片藥，甚至是有句話都能夠治病。作為西南地區(qū)地市級(jí)三甲醫(yī)院，我院眼科2013年獲得住培資格并開(kāi)始招生。現(xiàn)將我們的探索和體會(huì)做個(gè)總結(jié)。

1 醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變過(guò)程中醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

人文素養(yǎng)的塑造是貫穿于醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯的過(guò)程。住培所能做的就是給予他們基本的醫(yī)學(xué)人文啟蒙教育。而真正的修煉則是在他們未來(lái)的漫長(zhǎng)工作過(guò)程中點(diǎn)點(diǎn)滴滴的積累和升華。

首先，如何理解醫(yī)生這個(gè)職業(yè)。“救死扶傷”“醫(yī)者仁術(shù)”等[3]這些傳統(tǒng)的說(shuō)法固然沒(méi)錯(cuò)。但是我們的理解是：醫(yī)生必須善于人際交往，仁愛(ài)是他不可逾越的底線；扎實(shí)全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)是基本要求；人文精神才是支撐這個(gè)職業(yè)的核心內(nèi)容。那么，什么是醫(yī)學(xué)人文精神；它不僅是對(duì)“醫(yī)乃仁術(shù)”的傳承，也不僅局限于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人道主義，而應(yīng)該是與現(xiàn)代社會(huì)人文發(fā)展相結(jié)合的仁愛(ài)精神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文更加注重對(duì)生命的關(guān)愛(ài)與敬重、對(duì)生命權(quán)和健康權(quán)的維護(hù)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文的結(jié)合。更強(qiáng)調(diào)關(guān)注心理健康及人性化的關(guān)懷和照顧[4]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間里我們十分重視醫(yī)生基本技能的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)生人際交往能力和人文素養(yǎng)的塑造又或者將這些能力的塑造流于形式。事實(shí)上除了面對(duì)疾病，醫(yī)生更要面對(duì)整個(gè)人群對(duì)這個(gè)職業(yè)苛求和期望。今天的醫(yī)生時(shí)不時(shí)就會(huì)被推到輿論的浪尖備受爭(zhēng)議。作為醫(yī)生，如果不去提升和修煉個(gè)人的人文素養(yǎng)，就很容易陷入輿論的紛爭(zhēng)中甚至被輿論左右了自己的職業(yè)精神和判斷能力。

其次，如何理解疾病與治療這個(gè)過(guò)程。無(wú)論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是：醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是落后于疾病的發(fā)展。而人們意識(shí)的覺(jué)醒總是超前于現(xiàn)有技術(shù)的發(fā)展。所以我們總能聽(tīng)到那句經(jīng)典的名言“偶爾是治愈，常常是幫助，總是在安慰；”。另一個(gè)事實(shí)是：很多疾病的康復(fù)很大程度是依靠患者自己康復(fù)的，我們的治療大多數(shù)時(shí)候僅僅是輔助作用。所以，適度的引導(dǎo)是必須的。良好的醫(yī)患關(guān)系是成功引導(dǎo)的前提；良好的人際關(guān)系又是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)[5]。只有溝通雙方建立良好的人際關(guān)系，患者才能客觀的表達(dá)訴求，醫(yī)生才能做出客觀的判斷。

最后，如何看待患者。大多數(shù)的學(xué)生并沒(méi)有太多的社會(huì)接觸和實(shí)踐，人際關(guān)系也相對(duì)單一。這些相對(duì)簡(jiǎn)單的閱歷使得他們?cè)趽Q位思考這個(gè)問(wèn)題上難以做到真正的換位。所以我們需要找到一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)來(lái)幫助學(xué)生理解換位的深度。

（1）當(dāng)學(xué)生或他的家人及親朋好友生病的時(shí)候，我們會(huì)提示學(xué)生進(jìn)行就診前思考：①你的訴求是什么？②你的期望是什么？③希望遇到一個(gè)什么樣的醫(yī)生？④希望醫(yī)生如何給你解釋病情？

（2）在中國(guó)托熟人找醫(yī)生看病已經(jīng)是比較普遍的現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)生也會(huì)在其中扮演重要的角色。我們就就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行思考：①你怎么選擇醫(yī)生和醫(yī)院？②希望得到哪些幫助？③面對(duì)醫(yī)生的建議如何決定？④面對(duì)不同醫(yī)生的多個(gè)建議如何做抉擇？

（3）基于對(duì)健康的追求和對(duì)生命的渴望，生病中的人會(huì)在潛意識(shí)中不自覺(jué)的去相信那些好的結(jié)果而排斥那些不好的結(jié)果。體驗(yàn)一下治療效果不佳的病歷：①如何面對(duì)不好的結(jié)果？②如何看待不理想的治療效果？③漫長(zhǎng)的就醫(yī)經(jīng)歷和不理想的結(jié)果如何抉擇？④面對(duì)社會(huì)上的關(guān)于療效的宣傳如何抉擇？

然后，作為醫(yī)生自己的行醫(yī)體驗(yàn)：如何看待醫(yī)學(xué)的有限性和不確定性？如何看待簽署了知情同意后的出爾反爾？你如何處理隨時(shí)可能緊張的醫(yī)患關(guān)系？

我們的目是要讓每個(gè)醫(yī)學(xué)生從進(jìn)入這個(gè)行業(yè)的第一天就開(kāi)始思考：患者眼中的好醫(yī)生，自己心目中的好醫(yī)生，現(xiàn)實(shí)中的好醫(yī)生都是什么樣子的。這不僅是作為學(xué)生需要思考的問(wèn)題，也是他們將來(lái)成為醫(yī)生后整個(gè)職業(yè)生涯中都需要反復(fù)思考的問(wèn)題。在塑造醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)上我們也推薦相關(guān)的書(shū)目供學(xué)生們閱讀：《醫(yī)生的精進(jìn)》《醫(yī)生的修煉》《最好的告別》（作者 阿圖.葛文德），《尊重疾病的故事》（作者卡倫），《醫(yī)事》（謳歌），《醫(yī)道》（郎景和）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)似乎走入了一個(gè)技術(shù)至上的死循環(huán)。加上現(xiàn)代媒體的宣傳，患者更是對(duì)技術(shù)的崇拜更加空前。我們經(jīng)常會(huì)看到一旦有什么新的醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)，大批的患者喜出望外，蜂擁而至。而結(jié)果并非是人們想象中的那樣，更不是病人眼里期望的那樣。所以，作為一個(gè)醫(yī)者更需要人文底蘊(yùn)，理性看待新技術(shù)、推廣新技術(shù)。更要以人文底蘊(yùn)作為依托理性推廣醫(yī)學(xué)新技術(shù)，切切實(shí)實(shí)為患者帶來(lái)益處。

2 關(guān)于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中操作技能的培養(yǎng)

關(guān)于在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中操作機(jī)會(huì)少的問(wèn)題其實(shí)是一種普遍現(xiàn)象。針對(duì)目前的困境和眼科專(zhuān)科的特殊性我們采取的很多的辦法來(lái)加大住院醫(yī)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)。

第一，是建立操作技能培訓(xùn)室。我們建立了專(zhuān)門(mén)的眼科基本技能操作練習(xí)室。配備了普通外科縫合所需要的全部器械以及手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械。以紗布、豬皮、鴨腸等材料訓(xùn)練學(xué)生基本的外科手術(shù)縫合技巧。以兔眼、豬眼為材料訓(xùn)練顯微鏡的使用以及基本的顯微操作，培養(yǎng)學(xué)生顯微外科的基本操作技能。顯微鏡及顯微器械是眼科醫(yī)生手眼的延伸，規(guī)范的訓(xùn)練過(guò)程才能讓他們奠定良好的顯微外科基礎(chǔ)，做到顯微鏡下手眼配合自如。這也是我們對(duì)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生最基本的要求。

第二，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)相長(zhǎng)模式。我們以第16版《general ophthalmology》國(guó)際通用教材為標(biāo)準(zhǔn)教案。老師必須提前學(xué)習(xí)并且充分準(zhǔn)備才能開(kāi)課，以幻燈片等多媒體的形式進(jìn)行講授。對(duì)學(xué)生的基本要求是必須通過(guò)相關(guān)章節(jié)的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)詞匯考試，否則，取消一次入室訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。

第三，獨(dú)立完成急診手術(shù)的能力是最后合格與否的基本標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于常規(guī)眼科手術(shù)，眼外傷病例有著更高的挑戰(zhàn)性。面對(duì)突發(fā)病例，你如何能夠安撫焦躁的病人，讓病人接受外傷病情，接受你評(píng)估的預(yù)后。建立患者對(duì)你的信任背后是你過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和基本功，是你對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的把控以及對(duì)病人承受度的把控和合理引導(dǎo)。所以我們要求所有參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的眼科醫(yī)師必須直接參與每一例外傷手術(shù)的病例。從接診到檢查診斷到病情交流及住院手術(shù)全程參與。最終達(dá)到在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)能夠獨(dú)立處理急診病例中一般性的外眼手術(shù)和角鞏膜手術(shù)。

手術(shù)操作是每個(gè)眼科醫(yī)生必修課。絕大多數(shù)眼科手術(shù)都是顯微手術(shù)。訓(xùn)練就包含了顯微手術(shù)基本操作和眼科手術(shù)基本操作。因此，操作訓(xùn)練理應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的程序化的訓(xùn)練。動(dòng)物眼的手術(shù)訓(xùn)練是每個(gè)想做眼科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生必修的操作實(shí)踐課程。

3 討論

這種人文素養(yǎng)和基本技能教育方式得到了用人單位和已經(jīng)培訓(xùn)結(jié)束的醫(yī)生的充分認(rèn)可和贊同，同時(shí)對(duì)我的老師的影響也是十分明顯的，目前，科室已有80%醫(yī)生通過(guò)了國(guó)家公派出國(guó)留學(xué)的英語(yǔ)考試和面試，分別于德國(guó)、英國(guó)、意大利等國(guó)家交流學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)教育全球化是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)學(xué)習(xí)對(duì)于年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)無(wú)疑是很有幫助的。

人文素養(yǎng)的培養(yǎng)是一個(gè)終生的教育。隨著年齡閱歷的增加同一問(wèn)題的看法和想法及處置問(wèn)題的態(tài)度和能力都會(huì)發(fā)生截然不同的變化。因此，我們希望在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)給學(xué)生奠定一個(gè)好的開(kāi)始，讓他們?cè)谖磥?lái)的行醫(yī)道路上不斷提升個(gè)人人文修養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，塑造他們終生學(xué)習(xí)和修煉自我的理念[6]。