高利民 張明 秦瑀 李悅 李瑞玲 孫喜蓉 裴瑜

(1 同濟(jì)大學(xué)精神疾病臨床研究中心，上海，200124； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)門診部，上海，201203)

張明主任系上海市基層名老中醫(yī)專家，在中醫(yī)神志病治療尤其是不寐病、郁證、焦慮癥等方面積累了豐富的治療經(jīng)驗。張明主任認(rèn)為在臨床診治患者要重視辨病論治，甚至可以“辨病為先”，辨證為主，結(jié)合辨體質(zhì)治療。辨病的目標(biāo)是疾病全過程的病理特點與規(guī)律；辨證的目標(biāo)是“癥”，將疾病某一階段的病理特點與規(guī)律作為研究的主體；辨體質(zhì)所指目標(biāo)主要是“人”，包括生理、心理和稟性氣質(zhì)等，將人作為研究的主題。正由于“疾病”“證候”“體質(zhì)”對于個體所患疾病本質(zhì)反映的側(cè)重面有所不同，所以中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要“辨病”“辨證”“辨體質(zhì)”相結(jié)合，從而有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識。

按照嚴(yán)格的失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，成人失眠的患病率約為6%～10%[1]，而中國普通人群中失眠癥的患病率為15%[2]。新冠肺炎(COVID-19)的爆發(fā)是一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情的傳播使得居民生命安全受到威脅，導(dǎo)致居民各種心理問題頻發(fā)[3-4]。尤其此次疫情持續(xù)的時間較長，國內(nèi)控制穩(wěn)定后，國外爆發(fā)嚴(yán)重，長期高強(qiáng)度的緊張、焦慮等情緒對大家的生活作息、身體健康及精神心理產(chǎn)生不同程度的影響，對慢性失眠患者的影響可能更大。相關(guān)研究表明，24.3%的居民在疫情暴發(fā)過程中出現(xiàn)睡眠問題[5-6]，新冠肺炎疫情下普通居民失眠及心理健康問題檢出率也較高[7-10]。失眠會帶來疲乏、困倦、注意力下降等日間功能障礙，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康，給患者的正常工作和生活造成影響，生命質(zhì)量下降，對個人及社會造成巨大負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在造成全球負(fù)擔(dān)較重的腦部疾病排名中失眠位于第11位[11]。

1 “辨病、辨證、辨體質(zhì)”學(xué)術(shù)思想在疫情后期不寐病治療中的應(yīng)用

1.1 辨病論治的臨床應(yīng)用 辨病論治就是根據(jù)不同疾病的特征做出相應(yīng)的診斷，針對特定的病因、病機(jī)和癥狀進(jìn)行相應(yīng)的治療。辨病有兩層含義，一是辨西醫(yī)的病，即必須首先明確西醫(yī)的診斷，以指導(dǎo)醫(yī)生開展臨床治療，提高對疾病預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。二是中醫(yī)的辨病，從中醫(yī)學(xué)理論體系明確中醫(yī)的診斷、病因、病機(jī)，并進(jìn)行針對性治療。中、西醫(yī)對疾病的病因病機(jī)及治療措施各不相同，各有利弊，最好的方法就是能夠從中、西醫(yī)角度全面認(rèn)知，選擇更優(yōu)的治療方案，這樣療效才會既快又好。因此面對疾病，在治療之前，要充分、全面地認(rèn)識疾病，盡量做到辨病為先。辨病施治有利于從全程、特征性上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，使治療具有原則性和方向性。

從西醫(yī)的角度來看，失眠癥的主要疾病假說是高警覺性，即人體一直保持一種相對的興奮狀態(tài)，因此西醫(yī)治療以鎮(zhèn)靜安眠藥物為主。中醫(yī)認(rèn)為不寐病的病機(jī)為“陰陽失交，陽不入陰”，因此在治療不寐病的過程中，不論何種病因，基本都會“辨病”使用朱砂、生鐵落等重鎮(zhèn)安神之品，助陽入陰分而寐。不寐病臨床癥狀以入睡困難最為多見，還包括醒后不易入睡，針對入睡困難者常用夜交藤輔助引陽入陰，夜交藤又名首烏藤，《本草綱目》記載：“夜則苗蔓相交”，民間相傳本品藤莖具有“雌雄相交，夜合晝疏”的特性。因此取其夜則引陽入陰之特性，而且藥理學(xué)研究夜交藤化學(xué)成分具有鎮(zhèn)靜催眠的作用[12]。不寐病患者常常伴有情緒壓抑、焦慮等，尤其新冠疫情后期，不寐病患者因疫情影響，還伴有壓力大、緊張、驚恐等情緒問題。因此臨床常加桑葉、合歡花清肝、疏肝、解郁安神?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分兄赋觯骸靶哪懢闱?，處事易驚，夢多不祥，虛煩多眠?！遍L期擔(dān)心、害怕疫情感染，時間過久就易耗傷心膽之氣，導(dǎo)致心膽氣虛，尤其體弱心膽素虛者，更易出現(xiàn)善驚易恐，夜寐不寧；因此在治療新冠疫情后期不寐病患者過程中，多加用朱茯神、棗仁、遠(yuǎn)志，其中朱茯神具有益心脾、養(yǎng)心、鎮(zhèn)靜安神的功效；棗仁本身可以補(bǔ)肝膽之氣，清肝膽之熱；遠(yuǎn)志是交通心腎之藥，它可以使心氣通于腎，使腎氣通于心，交通心腎而強(qiáng)志。以上均屬于辨病論治用藥。

1.2 辨證論治的臨床應(yīng)用 “證”是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì)。辨證論治是中醫(yī)診治疾病的主流思路和基本特征，其優(yōu)點是有利于認(rèn)識疾病當(dāng)前階段的主要矛盾及性質(zhì)，是現(xiàn)階段中醫(yī)治療的主要根據(jù)。故以辨證為主，法隨證立，方由法出。但單純的辨證只能揭示疾病階段性的主要矛盾，難以把握疾病發(fā)生發(fā)展的全程，不能牢牢掌握疾病的基本矛盾，在疾病長期的治療過程中，可能忽左忽右，或寒或熱，迷失治療的總體方向。

不寐病的基本病機(jī)為“陰陽失交，陽不入陰”，各種臟腑功能的異常和不健康的生活方式都可以引起陰陽失交，陽不入陰，引發(fā)不寐。根據(jù)疾病過程中主要的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治，常見的證型有肝郁氣滯、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心膽氣虛和陰虛火旺證。在新冠期間后期，失眠門診就診的患者以肝郁化火、心脾兩虛和心膽氣虛證多見。肝郁化火證表現(xiàn)為突發(fā)失眠、性情急躁易怒、心煩不能入睡、或入睡后多夢驚醒、胸脅脹悶、善太息、口苦咽干、目赤、小便黃、舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，用柴胡疏肝散加減治療；心脾兩虛證表現(xiàn)為頭蒙欲睡、睡而不實、多眠易醒、醒后難以復(fù)寐、心悸、健忘、神疲乏力、納谷不香、面色萎黃、口淡無味、食后腹脹、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱，用歸脾湯加減治療；心膽氣虛證表現(xiàn)為心悸膽怯、不易入睡、寐后易驚、遇事善驚、氣短倦怠、舌質(zhì)淡、苔白、脈弦細(xì)，用安神定志丸加減治療。

1.3 辨體質(zhì)論治的臨床應(yīng)用 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“形神合一”的生命觀和“天人合一”的整體觀。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就具備了對體質(zhì)的認(rèn)識和體質(zhì)分型的雛形，歷經(jīng)后世各代中醫(yī)藥理論的變革創(chuàng)新，為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說打下扎實基礎(chǔ)。21世紀(jì)國家成立中醫(yī)體質(zhì)研究中心，以王琦為代表的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者，開展了中醫(yī)體質(zhì)的系統(tǒng)性研究，建立了以體質(zhì)辨識為核心的健康狀態(tài)評價方法和體質(zhì)三級預(yù)防概念體系。體質(zhì)反映了機(jī)體在發(fā)病前的一種潛在趨勢和對疾病的易感性，是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。體質(zhì)決定疾病的易感性，影響疾病的性質(zhì)和疾病的治療，有助于臨床疾病的早期發(fā)現(xiàn)與治療，實現(xiàn)中醫(yī)“未病先防”和“已病防變”的預(yù)防思想，發(fā)揮中醫(yī)的特色優(yōu)勢。體質(zhì)為本，病、證為標(biāo)，體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，制約和影響證候的形成與演變，在病、證、體三者關(guān)系中，體質(zhì)因素是重要影響因素。在“辨體—辨病—辨證”的診療模式中，辨體質(zhì)是基礎(chǔ)。目前在對中醫(yī)體質(zhì)系統(tǒng)的研究中側(cè)重于體質(zhì)在生理和病理方面的影響，而對于不寐病的論治中，體質(zhì)對于氣質(zhì)(稟性)的影響也是非常重要的，在不寐病的治療中體現(xiàn)出非常重要的作用。

不寐病患者從生理和病理的角度研究，患者的體質(zhì)特點多以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)多見，在中醫(yī)藥治療中，已經(jīng)與辨證論辨用藥重合較多，在此不再贅述。本文主要從氣質(zhì)(稟性)的角度進(jìn)行闡述，現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為氣質(zhì)是個體心理活動穩(wěn)定的動力特征，主要表現(xiàn)在心理活動的強(qiáng)度、速度、穩(wěn)定性和靈活性及指向性上，如一個人感知速度的快慢、情緒發(fā)生的快慢、情緒體驗的強(qiáng)弱、注意集中的長短和注意轉(zhuǎn)移的難易，以及心理活動的內(nèi)向外向等。氣質(zhì)較多地依賴于人的神經(jīng)類型，個性是氣質(zhì)中很重要的一個表現(xiàn)方面，比如有的人勤懇扎實，追求完美；有的人則得過且過、敷衍了事；有的人待人接物熱情、慷慨大方，有的人則冷漠、吝嗇小氣、計較算計等。中醫(yī)學(xué)的氣質(zhì)，又稱氣稟、氣性、稟性等，源于中醫(yī)古代哲學(xué)的氣一元論，如王充《論衡·無形》指出：“氣性不均，則于體不同”，指人稟受的氣是不均衡的，那么個體之間也會不同。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有對人的個性心理的專門論述，《靈樞·陰陽二十五人》的陰陽心理的論述較完整，所述內(nèi)容不限于現(xiàn)代氣質(zhì)、性格的有關(guān)內(nèi)容，還包括人的個性心理有聯(lián)系的生理素質(zhì)方面的內(nèi)容，更強(qiáng)調(diào)氣質(zhì)、性格與體質(zhì)的關(guān)系。按照陰陽二十五人氣質(zhì)類型分類，如火型人的心理特點有走路急快、做事心急；金木型人的心理特征為好用心機(jī)，善動腦筋，長時間工作和思考容易疲乏，因操心過度，故易多憂多慮；這些氣質(zhì)特點的人是容易罹患不寐。

新冠期間后，因長期居家，緊張、焦慮、害怕等情緒較重，則更容易出現(xiàn)火型氣質(zhì)和金型氣質(zhì)的特點。針對這些氣質(zhì)特點，可以囑咐患者堅持練習(xí)八段錦、放松功[13]和學(xué)習(xí)儒家、道家書籍。同時，引導(dǎo)患者練習(xí)書法、抄心經(jīng)，進(jìn)行修身養(yǎng)性。古人云“一方水土養(yǎng)一方人”，其中一方水土就是指當(dāng)?shù)氐奈幕?，文化具有雕塑功能，是可以慢慢改變一個人的心性和脾氣的，從而從根本上治療失眠。八段錦是傳統(tǒng)健身運動，融合了中醫(yī)陰陽五行、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引養(yǎng)生與保健的功法，能調(diào)攝精神、將息得宜以提高抗病能力，增強(qiáng)臟腑功能，防止病邪侵害[14]。八段錦還可以改善不良心理狀態(tài)、增強(qiáng)人體臟腑功能、提高身體功能，練習(xí)功法時配合呼吸吐納，呼吸肌緩和節(jié)律的運動同時調(diào)節(jié)了全身軀體的運動，達(dá)到“氣”與“力”的和諧統(tǒng)一[15]。

不寐病的發(fā)生，有生理因素、心理因素，也有體質(zhì)易感因素，不同的發(fā)病原因，不同的疾病階段，疾病特點和治療措施各不相同。因此，在治療過程中要辨病、辨證、辨體質(zhì)相結(jié)合，并且治療方法要多樣。要從身體、生理、心理、睡眠習(xí)慣和生活方式、自我學(xué)習(xí)4個維度進(jìn)行綜合干預(yù)。失眠治療需要醫(yī)生和患者緊密配合，使患者不斷調(diào)整改變，融合在日常生活方式之中，最終通過自己的成長和改變，徹底擺脫失眠，尋找回屬于自己的睡眠。

2 驗案

患者，某，女，64歲。初診時間：2020年4月9日。主訴：入睡困難2個月余，加重1周?，F(xiàn)病史：2020年2月份疫情開始嚴(yán)重后，患者整日擔(dān)心自己身體抵抗力差，怕被感染，全天不敢出門(患者近2個月沒出門)，窗戶不敢開，擔(dān)心空氣中有新冠病毒。近2月因擔(dān)心自己感染疫情，整日提心吊膽，每當(dāng)聽到新冠相關(guān)新聞則會緊張，晚上新聞里面的信息和畫面會出現(xiàn)在腦海中，逐漸開始出現(xiàn)入睡困難，甚至徹夜難眠。即使12點或者凌晨1～2點入睡，次日晨4點左右就會醒來，夢多。晨起疲乏感明顯，時有心悸健忘，遇事更明顯，稍活動易出現(xiàn)氣短、胸悶，容易被大的聲響驚嚇。近2周徹夜不眠出現(xiàn)增多，痛苦難忍，前往我院中醫(yī)科門診就診?？滔掳Y見夜間入睡困難，煩躁不安，腦海中畫面不斷，不能自控，睡后多夢早醒，醒后不易入睡，心慌驚悸時作，胸悶氣短，動則明顯，納差，二便調(diào)。患者平素膽子偏小，比較關(guān)注身體健康情況，身體稍有不適就容易緊張?；颊咂剿厮X質(zhì)量一般，遇事則不易入睡。查體：神情氣平，面色少華，表情緊張，舌淡紅苔薄白，脈關(guān)尺細(xì)軟少力，寸脈細(xì)弦稍滑。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐病，證屬心脾兩虛兼有膽怯證。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血、鎮(zhèn)靜安神。1)處方：炙黃芪20 g、炒黨參15 g、麥冬15 g、五味子6 g、炒白術(shù)15 g、夜交藤30 g、合歡皮15 g、酸棗仁15 g、朱茯神18 g、燈芯草5 g、蓮子心10 g、牡丹皮12 g、炙龜甲15 g、炙甘草6 g、靈磁石30 g、珍珠母30 g、桂枝6 g、紫石英30 g、遠(yuǎn)志6 g、炒六曲15 g、淮小麥50 g，7劑，水煎400 mL，分2次溫服，每日1劑。2)耳穴壓丸：神門穴、心穴、脾穴、腎穴、皮質(zhì)下、枕部、肝。3)中醫(yī)氣功功法：放松功+八段錦，每日放松功2～3遍，八段錦2遍，堅持練習(xí)。4)睡前作業(yè)：抄默睡眠認(rèn)知常識和心經(jīng)，二者選擇其一。囑咐建立良好睡眠習(xí)慣和睡眠節(jié)律。二診：2020年4月16日復(fù)診，患者訴經(jīng)過1周治療，入睡較前稍微好轉(zhuǎn)，煩躁情緒明顯好轉(zhuǎn)，不再努力讓自己快速入睡。早醒較以前推遲1～2 h，患者信心大增，對于治療措施執(zhí)行到位，患者乏力、心慌驚悸較前減輕，但仍時有發(fā)作。查體：神清氣平，面色少華，緊張表情消失，舌淡紅，苔薄白，脈關(guān)尺軟少力，寸脈稍弦。治法：中藥：上方+五味子3 g，煅牡蠣20 g，14劑，水煎400 mL，分2次溫服，每日1劑。余治療方法不變。三診：2020年4月30日，經(jīng)過2周治療，患者入睡基本正常，偶因遇事出現(xiàn)入睡困難，情緒一直穩(wěn)定，頭腦中畫面感覺消失，心慌驚悸好轉(zhuǎn)，發(fā)作較少，活動后仍有輕微胸悶氣急癥狀，納可，二便調(diào)。查體：神清氣平，面色少華，緊張表情消失，舌淡紅，苔薄白，脈緩力弱。治法：中藥：上方去桂枝、燈芯草、煅牡蠣、朱茯神，14劑，水煎400 mL，分2次溫服，每日1劑。余治療方法不變。2周后隨訪患者睡眠已正常，諸癥尚安。

按：患者平素就對自己健康過度關(guān)注，對身體敏感，具有一定的焦慮氣質(zhì)。恰遇新冠疫情，2個多月?lián)@受怕，情緒緊張，出現(xiàn)入睡困難，長期擔(dān)心、緊張，容易損耗心、脾、腎之氣，造成心脾兩虛，心腎不交，陽不入陰而出現(xiàn)入睡困難，陰不斂陽以致而出現(xiàn)早醒。疾病治療過程中，從辨病和辨體質(zhì)的角度考慮，不寐患者多具有緊張焦慮、強(qiáng)迫傾向、追求完美等脾氣性格特點，同時伴有緊張、焦慮、高警覺性也是本病的一大特點。因此從辨病、辨體質(zhì)的角度出發(fā)，在治療過程中，選擇了放松功、耳穴方案中選擇了肝和皮質(zhì)下、神門穴，同時囑患者抄默睡眠認(rèn)知常識和心經(jīng)，讓患者能夠緩解緊張、焦慮情緒。本患者具有入睡困難和早醒2個癥狀，因此從辨病論治的角度出發(fā)，針對入睡困難，選擇夜交藤和合歡皮進(jìn)行治療；針對早醒，陰不斂陽，用炙鱉甲養(yǎng)血養(yǎng)陰，育陰涵陽，同時使用靈磁石、珍珠母、煅牡蠣對癥治療；從辨證論治的角度，患者證屬心脾兩虛，兼有膽怯，因此歸脾湯加減的同時，用朱茯神和燈芯草重鎮(zhèn)安神，蓮子心、遠(yuǎn)志交通心腎。在耳穴方案中選擇心、脾、腎穴，健脾養(yǎng)心安神，交通心腎。