李劍霜 鄭婷婷 倪 偉 施維群

1.浙江省金華市中心醫(yī)院 (浙江 金華， 321000) 2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

施維群教授(以下尊稱施師)，主任醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主任委員，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主任委員，從醫(yī)近50載，學(xué)術(shù)精湛，精通舌診和平脈法辨證，應(yīng)用中醫(yī)藥防治肝硬化頗有心得。

肝硬化是由于肝臟受長期的慢性炎癥性損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死和纖維化變性，最終使肝臟變形、硬度增強(qiáng)，最終形成肝硬化[1]。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)可分屬中醫(yī)“脅痛”、“臌脹”、“積聚”、“黃疸”等范疇。肝硬化患者如果出現(xiàn)腹水則預(yù)后差，肝硬化腹水患者1年病死率為15%，5年病死率可高達(dá)44%[2]。施師認(rèn)為引起肝硬化的原因紛繁復(fù)雜，發(fā)病初多為濕熱毒邪瘀滯中焦，木郁失疏，土壅失運(yùn)，脾胃受損，出現(xiàn)乏力，納差，厭食等癥；中期肝脾俱損，清濁不分，水濕聚于腹中，水濕內(nèi)阻出現(xiàn)水臌，腳腫；久則傷腎，病及肝脾腎，氣化無權(quán)，氣血壅結(jié)、肝郁血瘀、血滯濕阻、濁蒙清竅。出現(xiàn)腹大如鼓，全身散在瘀斑瘀點(diǎn)，甚至嘔血黑便、肝昏迷。施師認(rèn)為本病基本特征“本虛標(biāo)實(shí)”，治則當(dāng)辨別虛實(shí)，虛補(bǔ)之勿忘實(shí)，實(shí)瀉之不忘虛，慎用攻濫峻下逐水藥。施師曾提出“治肝硬化，臨證當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，可以真厥陰法，即扶正溫陽、養(yǎng)血化瘀;或類厥陰法，即寒熱并調(diào)、虛實(shí)同治”[3]。施師還分別采用行氣化瘀、益氣化瘀、養(yǎng)血化瘀、溫陽化瘀、滋陰化瘀等化瘀法的辨治肝硬化，療效甚佳[4]。故施師認(rèn)為肝硬化早期積極應(yīng)用中醫(yī)藥防治，可以逆轉(zhuǎn)或阻止進(jìn)展，預(yù)防肝癌的發(fā)生，具有重大的臨床意義。

藥對指臨床應(yīng)用兩味中藥所形成的固定搭配，是中藥配伍常用類型。也是師帶徒模式中，學(xué)生容易接受和記憶深刻的知識點(diǎn)，施師臨床善用藥對，并且毫無保留傳授弟子，筆者有幸成為施師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，今就施師治療肝硬化常用藥對總結(jié)如下，以饗讀者。

1 白花蛇舌草、半邊蓮

白花蛇舌草始載于《廣西植物志》，又叫鶴蛇草等。具有清熱解毒、消痛散結(jié)、利尿除濕等作用，研究表明白花蛇舌草提取物可加強(qiáng)肝組織抗氧化能力，顯著降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平，有顯著保肝護(hù)肝作用[5]。半邊蓮始載于《滇南本草》，具有清熱解毒、利尿、消腫的功效[6]。施師臨床上白花蛇舌草、半邊蓮可用于各期各種原因引起肝硬化，兩者配伍具有保肝退黃，預(yù)防肝癌發(fā)生等作用，治療時(shí)可作為首選藥對，脾胃虛寒者慎用，兩味藥物均有利水消腫之功，相使為用，對于肝硬化腹水亦有療效，如《陸川本草》“半邊蓮……利尿……治腹水”。

2 半枝蓮、赤芍

半枝蓮性寒、味辛苦，歸肺經(jīng)，具有清熱解毒、活血化瘀、利尿消腫、止痛抗癌等功效[7]。赤芍味苦、性微寒，入肝經(jīng)血分，善清瀉肝火，泄血分郁熱而奏涼血止血之功效[8]，施師認(rèn)為兩藥合用具有相須之功，共舉清熱涼血、散瘀止血之功，對于肝硬化失代償期門脈高壓的患者，可涼血防出血，涼血又散瘀，可奏止血不留瘀，預(yù)防血栓形成，對胃食管靜脈曲張的患者可延緩病情進(jìn)展，預(yù)防消化道大出血。

3 三七花、扯根菜

施師用三七花、扯根菜主要作用在于保肝護(hù)肝，對酒精性、脂肪性肝硬化使用頻率較高，當(dāng)然其他原因引起的肝硬化、免疫力低下的患者也可以使用，因?yàn)檠芯勘砻魅呋ㄌ崛∥锞哂性鰪?qiáng)免疫功能[9]，并且三七花具有降脂、改善肝細(xì)胞脂肪變性的程度[10]。同時(shí)三七還具有保肝、抗血小板聚集等功效。扯根菜，別名趕黃草，性平、味甘、無毒，歸肝經(jīng)。具有利水除濕、活血散瘀、止血、解毒之功效?，F(xiàn)代研究扯根菜具有利膽退黃、保肝、抗肝纖維化、抗肝炎病毒、降血脂等作用[11]。因此施師將此藥對作為預(yù)防和治療肝硬化的常規(guī)配伍。

4 茯苓皮、豬苓

腹水是肝硬化失代償期較為典型的臨床表現(xiàn)，約80%的患者會(huì)出現(xiàn)，說明患者病情已至中晚期，該癥增加了臨床的治療難度[12]。施師認(rèn)為如何有效的利水祛濕消腫是治療的關(guān)鍵。茯苓皮為加工茯苓過程中削下的黑褐色外皮，經(jīng)常會(huì)被浪費(fèi)掉，施師指出茯苓皮藥用價(jià)值高，除了我們傳統(tǒng)的認(rèn)識具有利尿消腫的作用之外，其還能抗氧化抗炎、抑菌降血脂、增強(qiáng)免疫力等作用[13]。中國藥典收載豬苓，其味甘、淡，性平，歸腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕是豬苓的主要功效，同時(shí)具有抗癌和抗菌的作用[14]?！侗静菥V目》“豬苓謂開腠理，利小便，與茯苓同功”。因此，施師在治療肝硬化腹水時(shí)通常會(huì)選用這兩味藥物，而且茯苓皮能利能補(bǔ)，故能顧護(hù)脾胃，預(yù)防肝癌的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)有攻有補(bǔ)，達(dá)到祛邪扶正的目的。

5 薏苡仁、蒼術(shù)

肝為氣血疏泄之司，脾胃為氣血生化之源，肝脾在生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響。肝硬化的病人或多或少都會(huì)出現(xiàn)脾胃功能受損，正如《難經(jīng)》云:“見肝之病，知肝傳脾，……”。故施師治療肝硬化時(shí)既考慮治肝又不忘顧脾胃。薏苡仁又稱苡米，最早記載于《神農(nóng)本草》，施師指出薏苡仁除了利水滲濕外，還具有增強(qiáng)免疫力、抗氧化抗癌等作用[15]，而蒼術(shù)性溫，味苦，入脾、胃經(jīng)，具祛風(fēng)除濕，健脾明目等功效，有學(xué)者研究蒼術(shù)具有保肝、抗腫瘤等藥理活性[16]。在《獨(dú)行方》談及“薏苡仁、蒼術(shù)……”治腳氣浮腫。因此施師臨床見肝硬化脾虛水泛、氣滯水停、濕熱壅滯癥均會(huì)選擇此藥對應(yīng)用。

6 半夏、白術(shù)

半夏為天南星科植物，味辛，性溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的作用。臨床常用的半夏炮制品有法半夏、清半夏和姜半夏[17]。白術(shù)性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎等功效。已有醫(yī)家表明重用炒白術(shù)在肝病上大有作為，而對有脾胃運(yùn)化無力便秘則可選用大劑量生白術(shù)[18]。施師在肝硬化脾虛濕困者選擇法半夏加炒白術(shù)，痰飲中焦、呃逆反胃者選用姜半夏加炒白術(shù)，痰郁互結(jié)，大腑不通者會(huì)選用清半夏加生白術(shù)。

7 墨旱蓮、女貞子

對于肝硬化晚期患者因郁熱傷陰，或因腹水時(shí)大量用攻逐水飲藥物而傷陰，或長期使用西藥利尿劑劫陰液，故在這類患者中滋補(bǔ)肝腎之陰尤為重要。墨旱蓮、女貞子組成二至丸源于明代《扶壽精方》，滋補(bǔ)肝腎代表方劑，其中墨旱蓮，味酸、甘，性寒，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、涼血止血等功效?，F(xiàn)代研究表明墨旱蓮具有保肝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生等功效，女貞子，甘、苦、涼，在《本草再新》“女貞子養(yǎng)陰益腎，補(bǔ)氣舒肝。”故二藥合用補(bǔ)益肝腎、滋陰益液，而施師在使用二者是更注重兩者具有保肝護(hù)肝，提高肝功能復(fù)常率和預(yù)防西藥的腎毒性等作用[19，20]。

8 澤瀉、山藥

肝硬化患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，因此攻補(bǔ)兼施是施師常用的治療手段，既要攻不傷正，又要補(bǔ)不留邪?！侗静菡x》：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便”。而《本草綱目》謂山藥“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰生，潤皮毛”。兩藥成對一泄一補(bǔ)，祛邪扶正，且現(xiàn)代研究表明澤瀉具有降血脂護(hù)肝的作用[21]，而山藥的護(hù)肝保肝健脾顧胃的作用是毋庸置疑的。

9 厚樸、陳皮

肝硬化的形成是肝臟長期受蟲毒感染、酒食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等損傷的病理過程，久之中焦氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失調(diào)達(dá)，肝脾兩傷，脾失健運(yùn)，胃失和降，故出現(xiàn)主癥腹大堅(jiān)滿、兩脅脹滿、脅痛走竄不定、飲食減少、食后作脹、噯氣等諸癥，故施師臨床治療肝硬化健脾行氣消痞除脹也是?？紤]的。厚樸味辛、性溫，具有行氣化濕、溫中止痛、降逆平喘的功效。施師指出該品苦燥辛散，能燥濕，又下氣除脹滿，為消除脹滿的要藥?！堕L沙藥解》對陳皮有“行郁理氣之佳藥”的稱贊[22]，施師指出二藥配合主治上述癥狀最合宜不過。

10 黃芪 、仙靈脾

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，是所有慢性肝病的共同病理基礎(chǔ)[23]，懸壺幾十載施師一直致力于抗纖維化防肝硬化的研究，在臨床實(shí)踐中總結(jié)出補(bǔ)虛損的經(jīng)驗(yàn)有效方茂靈合劑，即由黃芪和仙靈脾組成，施師團(tuán)隊(duì)前期研究藥芪靈合劑可調(diào)劑細(xì)胞因子Th17/Tregs的平衡，明顯減輕肝臟炎癥，增強(qiáng)抗病毒效力，改善肌體免疫功能[24]。芪靈合劑還能抑制T細(xì)胞表面程序性死亡1和程序性死亡配體1的表達(dá)，增強(qiáng)肌體免疫力，提高慢性炎性肝炎患者HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率，ALT 復(fù)常率[25]。而施師在臨床中發(fā)現(xiàn)芪靈合劑不僅可以保肝護(hù)肝，還可以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)抗肝纖維化防肝硬化的作用。

11 驗(yàn)案舉隅

患者，劉某，女，61歲，2019年4月10日初診。主訴:“腹脹納差1周”?；颊?周前因腹脹納差就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥，腹部增強(qiáng)CT示：肝硬化、脾腫大、腹水、胃食管靜脈曲張。B超示：肝硬化、脾腫大、腹水(腹腔7.3 cm游離暗區(qū))、門脈高壓。檢驗(yàn)報(bào)告:總蛋白52.3 g/L，白蛋白24.4 g/L，白細(xì)胞2.79×109/L,血紅蛋白109 g/L，血小板43 g/L，HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)切除脾臟治療，患者及家屬因擔(dān)心不能耐受手術(shù)，故尋求中醫(yī)治療?？淘\:情志不舒，腹脹，腹大如鼓，疲乏，納差，雙下肢浮腫，全身散在瘀點(diǎn)，小便不利，大便多日一行，舌質(zhì)暗淡、苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛、水津不化、水邪潴留，治宜疏木培土、解毒化瘀、利水消腫。處方：北柴胡、厚樸各9 g，白花蛇舌草、半邊蓮、扯根菜各15 g，赤芍、三七花各12 g，生白術(shù)、茯苓皮、豬苓、花生衣、仙鶴草各30 g，薏苡仁、山藥、黃精各20 g，蒼術(shù)、澤瀉各10 g，陳皮、甘草各6 g。14劑，每日1劑，水煎服。復(fù)診:腹脹好轉(zhuǎn)，腹圍減小，胃納好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度浮腫，較開心不停言謝，小便增多，大便1日1行，舌質(zhì)淡紅、苔微黃有水分，脈弦細(xì)。去柴胡、蒼術(shù)、厚樸，加水牛角30 g。再服14劑，三診，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超示：腹水(腹腔4.7 cm游離暗區(qū))，血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告:白細(xì)胞3.23×109/L,血紅蛋白110 g/L，血小板57 g/L，效不更方，囑患者守方施治1月后復(fù)診。

按:肝為風(fēng)木之臟，“喜條達(dá)惡抑郁”，患者既往并不知己患“乙型肝炎”病史，雖然主訴發(fā)病一周，實(shí)則病情嚴(yán)重，得知需手術(shù)治療，更是擔(dān)心不已，故見情志不舒，愁眉苦臉。因肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，故見腹脹，納差，大便多日一行；脾虛運(yùn)化水濕失司，津液輸布失常，故腹大如鼓，雙下肢浮腫，小便不利。肝藏血、脾統(tǒng)血，二臟受損，血溢脈外，則全身散在瘀點(diǎn)。肝郁化火，腑氣不通，故大便不行，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。治療上應(yīng)疏肝健脾、解毒化瘀、利濕消腫，輔以補(bǔ)血生血。方中北柴胡、赤芍疏肝解郁，白花蛇舌草、半邊蓮清熱解毒保肝；赤芍、三七花、扯根菜涼血止血護(hù)肝；茯苓皮、豬苓、薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉、山藥健脾祛濕利水消腫；生白術(shù)、厚樸、陳皮行氣通腑排便，黃精、花生衣、仙鶴草、水牛角補(bǔ)血生血；甘草調(diào)和諸藥。施師認(rèn)為，肝硬化腹水特點(diǎn)本虛標(biāo)實(shí)，臟腑為本，水濕停聚為標(biāo)，不輕易用攻伐之品，避免急消急聚，壞證難治，因此疏木培土，調(diào)肝運(yùn)脾，保護(hù)胃氣尤為重要。