鄭利芳 孫占玲 金亞蓓

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

金亞蓓主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)，浙江省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、中醫(yī)婦科專家裘笑梅主任醫(yī)師，從事針灸婦科臨床科研40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)針灸治療不孕不育、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等婦科疾病[1-2]，在省內(nèi)外有較高的知名度。金師治療不孕癥，將辨病、辨證與辨經(jīng)相結(jié)合，注重調(diào)肝，特色鮮明，療效顯著。筆者有幸侍診金師，親聆教誨，深受教益，現(xiàn)將金師論治不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 以肝脾腎為中心，重視精血與妊娠的關(guān)系 金師認(rèn)為受孕是新生命的開(kāi)始，腎氣盛是生殖的根本，臨證時(shí)重視精血與妊娠的關(guān)系[3]，并提出種子貴在聚精養(yǎng)血。受孕成胎，乃男精女血之結(jié)合，故欲生育者，宜謹(jǐn)守聚精養(yǎng)血之道?！稄V嗣紀(jì)要·寡欲》曰：“夫男子以精為主，女子以血為主，陽(yáng)精溢泄而不竭，陰血時(shí)下而不愆，陰陽(yáng)交暢，精血合凝，胚胎結(jié)而生育蕃矣?！盵4]《傅青主女科》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！盵5]精血不足，則艱于孕育，正如《格致余論》所言：“婦人無(wú)子者，率由血少，不足以攝精也?！盵6]《類證治裁》亦曰“胞宮血涸，胎形不長(zhǎng)”[7]，指出胎萎不長(zhǎng)、滑胎等皆因精血干涸所致。精血同源，二者都由水谷精微化生和充養(yǎng)，精生血，血化精，二者互相資生，互相轉(zhuǎn)化，是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主藏精、肝主藏血、脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，肝之疏泄、脾之升清及腎之閉藏保障正常月經(jīng)與孕育，可見(jiàn)精血功能的正常與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)[8]。因此，金師認(rèn)為腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛、精血充足是女子孕育的基本條件。

1.2 治療不孕癥“以肝為先天”，重在調(diào)肝 金師認(rèn)為，不孕癥的發(fā)生與全身臟腑氣血功能及情志的關(guān)系最為密切[9-10]，其病機(jī)始終離不開(kāi)氣血。腎精虧虛、天癸衰竭是發(fā)病的重要因素，而經(jīng)血不足、沖任不通是發(fā)病的必要條件，肝郁木旺、水不涵木是發(fā)病的重要誘因。目前研究已表明，不孕癥與患者情感及心理因素密切相關(guān)[9，11]；Lawson等[12]則證實(shí)，約有82.7%～86.7%的不孕癥患者會(huì)出現(xiàn)失落感、負(fù)罪感、憤怒感和孤立感等負(fù)面情緒，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極的心理干預(yù)模式在不孕癥的治療中顯得尤為重要[13-14]。因此，針對(duì)不孕癥的中醫(yī)治療，金師提倡“以肝為先天”，重視肝郁的影響，將情志調(diào)理貫穿整個(gè)治療的始終。

金師指出，雖然腎為先天之本，脾為后天之本，但肝的疏泄調(diào)節(jié)作用同時(shí)影響了先天和后天，不孕癥實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝郁自始至終貫穿了整個(gè)病程。一方面肝主疏泄，是氣血調(diào)節(jié)的樞紐，協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)各臟腑功能，肝的疏泄功能異常，除了影響氣機(jī)調(diào)暢，還涉及了精神活動(dòng)、物質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)、血液運(yùn)行、月經(jīng)等多方面的生理機(jī)能。劉完素[15]在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中提出：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之……”另一方面肝主藏血，肝藏血的功能正常，脾生血和統(tǒng)血的功能才能正常發(fā)揮，從而能夠維持女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理過(guò)程。若肝失所藏，肝血不足，則月經(jīng)紊亂，而不孕癥多伴有月經(jīng)不調(diào)的癥狀。《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目》云：“婦人之無(wú)子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿凶魍?，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不調(diào)。不調(diào)則血?dú)夤誀?zhēng)，不能成孕矣。”[16]因此金師臨證根據(jù)肝之氣血陰陽(yáng)的變化，將不孕癥主要分為肝氣郁積型、肝火內(nèi)熾型、肝陽(yáng)上亢型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、肝虛血熱型等六型，與之對(duì)應(yīng)創(chuàng)立了六種“調(diào)肝針?lè)ā薄?/p>

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 六型三期法 金師提倡不孕癥的治療應(yīng)“以肝為先天”，重視調(diào)肝，將不孕癥辨證分為六型，并根據(jù)不同證型創(chuàng)立了六種“調(diào)肝針?lè)ā?，即疏肝理氣法、瀉肝清熱法、平肝潛陽(yáng)法、培補(bǔ)肝腎法、和肝健脾法、養(yǎng)肝清熱法。金師認(rèn)為不孕癥患者多有肝郁表現(xiàn)，肝失疏泄、氣機(jī)郁滯，則血行不暢，可見(jiàn)肝氣郁積證；肝氣郁而化火，氣火上逆，則迫血妄行，出現(xiàn)肝火內(nèi)熾證；肝氣郁而化火，耗傷陰液，陰虛不能制陽(yáng)，則可見(jiàn)虛熱內(nèi)擾、肝陽(yáng)上亢證；加之素體陰虛，因而出現(xiàn)肝陽(yáng)亢擾于上、肝腎陰虧于下之肝腎陰虛證；肝郁氣滯日久則橫乘脾土，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)濕壅木郁、肝郁脾虛證；素體肝血虧虛，加之肝火擾于上，出現(xiàn)肝虛血熱證。

金師遵循月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，將月經(jīng)周期分為三期即經(jīng)前期、經(jīng)后期、經(jīng)中期，分別進(jìn)行調(diào)經(jīng)治療。經(jīng)前期以調(diào)肝通經(jīng)為主，此期體內(nèi)陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，沖任氣血旺盛，以備種子孕胎，應(yīng)重在“調(diào)”與“通”。 “調(diào)”與“通”即為“通調(diào)沖任、通督調(diào)神”，采用太沖、合谷、百會(huì)穴加“調(diào)肝針?lè)ā?。太沖、合谷、百會(huì)穴為此期的基礎(chǔ)穴，其中太沖為肝經(jīng)之原穴，善調(diào)血，合谷為大腸經(jīng)之原穴，善調(diào)氣，配合督脈之百會(huì)穴使經(jīng)氣上絡(luò)于腦、下聯(lián)于腎。三穴合用，調(diào)理氣血，通督調(diào)神，從而能精充血滿，以候氤氳之期。

經(jīng)后期以調(diào)肝補(bǔ)腎為主，此期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，為血?？仗?、陰精蓄積之時(shí)，應(yīng)該重在“調(diào)”與“補(bǔ)”，方能重陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)?！罢{(diào)”與“補(bǔ)”即為調(diào)肝補(bǔ)腎，采用中脘、氣海、關(guān)元加“調(diào)肝針?lè)ā?。中脘、氣海、關(guān)元為此期的基礎(chǔ)穴，中脘屬胃脘，有理中焦、調(diào)升降的作用，氣海、關(guān)元有益氣補(bǔ)腎之功效。諸穴合用，培源固本，使沖任得養(yǎng)，血海漸盈，精充血足。

經(jīng)中期以調(diào)肝溫腎為主，此期體內(nèi)陰盛逐漸轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，應(yīng)重在“調(diào)”與“溫”，方能陰長(zhǎng)至重，以候氤氳之期?！罢{(diào)”與“溫”即為調(diào)肝溫腎，采用氣海、關(guān)元、太溪加“調(diào)肝針?lè)ā?。氣海、關(guān)元、太溪三穴為此期的基礎(chǔ)穴，氣海、關(guān)元均為任脈穴，有溫補(bǔ)下焦的作用，配合腎經(jīng)原穴太溪穴，以溫腎助陽(yáng)，精滿則子宮易于攝精，胞胎乃成。

2.2 六種“調(diào)肝針?lè)ā?/p>

2.2.1 肝氣郁積型 癥見(jiàn)：婚后不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；或經(jīng)來(lái)腹痛，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善嘆息，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣。處方：膻中、血海、歸來(lái)、三陰交。膻中為八脈穴之一，為氣會(huì)，又是心包絡(luò)的募穴，可調(diào)胸中之大氣；肝郁氣滯，氣滯日久則血行瘀滯，肝絡(luò)瘀阻，故配合血海、歸來(lái)理氣活血；三陰交為足三陰之交會(huì)穴，能補(bǔ)脾胃、益肝腎、調(diào)氣血。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀之效，經(jīng)調(diào)而胎孕可成。

2.2.2 肝火內(nèi)熾型 癥見(jiàn)：婚后不孕，月經(jīng)先期，經(jīng)量多；或伴有頭痛煩躁，口苦耳鳴，脅肋脹痛，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱瀉肝。處方：行間、俠溪、外關(guān)、三陰交。行間、俠溪為肝經(jīng)膽經(jīng)之滎穴，滎主身熱，兩穴配伍可清肝膽之熱；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴，可泄三焦之邪熱，配合三陰交穴，以調(diào)氣血、補(bǔ)益肝脾腎。諸穴合用，熱清氣順，月經(jīng)按時(shí)以下，氤氳化生。

2.2.3 肝陽(yáng)上亢型 癥見(jiàn)：婚后不孕，月經(jīng)先后不定，經(jīng)量或多或少；或伴有眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅目赤、腰膝酸軟等癥狀，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。治法：平肝潛陽(yáng)。處方：足臨泣、陽(yáng)輔、交信、三陰交。足臨泣為八脈交會(huì)穴和膽經(jīng)之輸穴，有疏泄肝膽、平肝潛陽(yáng)之功；陽(yáng)輔為膽經(jīng)腧穴，善解少陽(yáng)肝膽之邪；交信為腎經(jīng)腧穴，又是陰蹺脈之郄穴，且足少陰腎經(jīng)通過(guò)交信穴交會(huì)到足太陰脾經(jīng)之三陰交穴，是調(diào)經(jīng)之要穴。金師指出，不孕患者抑郁日久郁而化火，陽(yáng)氣偏亢而黯耗陰液，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，因此配伍交信、三陰交以調(diào)補(bǔ)肝腎，以陰制陽(yáng)。諸穴合用，陰平陽(yáng)秘，胞孕乃成。

2.2.4 肝腎陰虛型 癥見(jiàn)：婚后不孕，月經(jīng)先期，經(jīng)量少或經(jīng)閉，經(jīng)色較鮮紅；或行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，甚則崩中或漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，眼花心悸，陰中干澀，舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：培補(bǔ)肝腎。處方：血海、復(fù)溜、陰谷、三陰交。血海善治血分病癥，有調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血之功效；復(fù)溜、陰谷兩穴為腎經(jīng)之五輸穴，五行分別屬金和水，兩穴配伍金水相生，增強(qiáng)其滋腎養(yǎng)精之效，同時(shí)配伍三陰交調(diào)補(bǔ)肝脾腎，使精氣血充足，而能受孕成胎。

2.2.5 肝郁脾虛型 癥見(jiàn)：婚后不孕，多形體肥胖，月經(jīng)常延后、稀發(fā)，甚則停閉不行，帶下量多，伴有頭暈心悸，面目白，舌淡胖、苔白膩，脈細(xì)滑。治法：和肝健脾。處方：膻中、足三里、豐隆、三陰交。膻中為氣會(huì)，可調(diào)胸中之大氣；足陽(yáng)明胃經(jīng)之足三里、豐隆穴，能健脾和胃、降濁化痰；配合足太陰脾經(jīng)之三陰交穴，有臟腑、表里同治之功效。諸穴合用，共奏理氣血、調(diào)肝脾、化濕滯之功效，使氣血調(diào)和，沖任相資，胞孕自成。

2.2.6 肝虛血熱型 癥見(jiàn)：婚后不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或停閉不前，經(jīng)色淡黯，伴有頭暈眼花，或有眩暈頭痛等癥狀，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺弱。治法：養(yǎng)肝清熱。選穴：血海、歸來(lái)、行間、三陰交。金師指出，肝虛血熱型患者需注重養(yǎng)肝，因此選血海配合歸來(lái)，血海善治血分病癥，配合歸來(lái)、三陰交以養(yǎng)肝柔肝、健脾理血；行間為肝經(jīng)滎穴，根據(jù)五輸穴“滎主身熱”[17]理論，行間可清肝膽之熱邪。諸穴合用，可養(yǎng)肝清熱，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，孕育之機(jī)自然而至。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，29歲，2018年6月22日初診。 主訴：婚后未避孕3年余不孕。現(xiàn)病史：患者結(jié)婚3年不孕，未避孕，平素月經(jīng)后期，月經(jīng)量偏少，顏色紫黯，有小血塊，偶有痛經(jīng)，帶下量多，質(zhì)黏稠。2017年不規(guī)則口服中藥治療1年，仍未孕。來(lái)診時(shí)，視其體型略肥胖，平素脘痞，胃納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)滑。月經(jīng)史：14歲初潮，月經(jīng)后期，經(jīng)期5～6d/28～35d，經(jīng)量少。 末次月經(jīng)日期：2018年6月5日，5d凈，量少、色暗紅，含少量血塊，有痛經(jīng)。生育史：0-0-0-0。輔助檢查：2017年6月15日外院輸卵管造影、染色體檢查、甲狀腺功能及丈夫精液常規(guī)檢查均正常。2018年5月15日陰道B超提示子宮大小正常，雙層內(nèi)膜厚約0.5cm。2018年4月1日血清性激素：卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）10.23U·L-1， 黃 體 生 成 素（luteinizing hormone，LH）5.79U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）120pg·mL-1。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕，肝郁脾虛型。治法：疏肝解郁，健脾化濕。選用肝郁脾虛型調(diào)肝針?lè)ǎ陆?jīng)前、中、后期基礎(chǔ)方。操作手法：諸穴均采用補(bǔ)法為主，每次留針30min，每隔10min行針一次，每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程。

2018年7月1日復(fù)診。針灸治療5次后，患者自訴小腹輕微疼痛，白帶有褐色分泌物，胃納可，夜寐多夢(mèng)。治療上配合神闕穴隔藥餅灸，加強(qiáng)活血化瘀，以引血下行，促進(jìn)內(nèi)膜脫落。

2018年7月6日復(fù)診。針灸治療10次后，訴月經(jīng)來(lái)潮，伴小腹痛，量少，色黑，胃脘不適，睡眠欠佳，胃納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。此為行經(jīng)期，繼續(xù)以調(diào)肝通經(jīng)為主，使月經(jīng)順利以下。

2018年7月16日復(fù)診。針灸治療20次后，月經(jīng)干凈，伴腰酸，乏力，夜寐較前改善，胃納可，二便調(diào)。此時(shí)為經(jīng)后期，血海較為空虛，沖任不足，治療上調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

按如此周期序貫治療，期間夫妻同治，復(fù)查陰道B超及血清性激素。治療半年后患者月經(jīng)周期規(guī)律，排卵規(guī)律可尋，2019年2月13日就診時(shí)測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（+），孕期平穩(wěn)。

按語(yǔ)：本案屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”范疇，患者形體肥胖，舌淡黯，苔白膩，脈細(xì)滑，因此辨證為肝郁脾虛型。金師治療時(shí)選取肝郁脾虛型調(diào)肝針?lè)ǎ小⒆闳?、豐隆、三陰交穴），以疏肝解郁、健脾化濕，使氣血調(diào)和，沖任相資，胞孕自成?；颊吣┐卧陆?jīng)6月5日，初診當(dāng)日處于經(jīng)中期，此時(shí)選取經(jīng)中期基礎(chǔ)方氣海、關(guān)元、太溪加肝郁脾虛型調(diào)肝針?lè)ǎ哉{(diào)肝溫腎、疏肝解郁為原則，促使體內(nèi)陰長(zhǎng)至重，以候氤氳之期。以上處方治療5次后，患者處于經(jīng)前期，此時(shí)選取經(jīng)前期基礎(chǔ)方（太沖、合谷、百會(huì)）加肝郁脾虛型調(diào)肝針?lè)?。金師認(rèn)為經(jīng)前宜“調(diào)”宜“通”，這樣才能使體內(nèi)陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，沖任氣血旺盛，經(jīng)血按時(shí)以下。7月6日復(fù)診患者月經(jīng)來(lái)潮，伴小腹痛，量少色黑，此時(shí)繼續(xù)以調(diào)肝通經(jīng)為原則，適當(dāng)加血海、地機(jī)等穴以活血止痛，促使月經(jīng)順時(shí)而下。再診時(shí)患者處于經(jīng)后期，則采用經(jīng)后期基礎(chǔ)方（中脘、氣海、關(guān)元）加肝郁脾虛型調(diào)肝針?lè)āＴ陆?jīng)過(guò)后血?？仗摚委熒蠎?yīng)重在“調(diào)”與“補(bǔ)”，選中脘、氣海、關(guān)元補(bǔ)益精血，精血得養(yǎng)方能重陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)，精血充足，胞孕得養(yǎng)。金師認(rèn)為，不孕癥患者應(yīng)按周期序貫調(diào)經(jīng)治療，直至胞孕成胎。

4 結(jié)語(yǔ)

不孕癥患者多為肝郁，肝郁日久，橫犯脾胃，或素體肥胖，或恣食膏粱厚味，或脾失健運(yùn)，飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，濕濁流注下焦，滯于沖任，胞脈壅阻，均影響攝精成孕。金師提倡不孕癥的治療應(yīng)“以肝為先天”，并將不孕癥辨證分為六型，即肝氣郁積型、肝火內(nèi)熾型、肝陽(yáng)上亢型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、肝虛血熱型等六型，并根據(jù)不同證型創(chuàng)立了六種“調(diào)肝針?lè)ā?，即疏肝理氣法、瀉肝清熱法、平肝潛陽(yáng)法、培補(bǔ)肝腎法、和肝健脾法、養(yǎng)肝清熱法。在治療不孕癥時(shí)，根據(jù)體內(nèi)氣血陰陽(yáng)的變化，將月經(jīng)周期分為三期，每期均有基礎(chǔ)方，根據(jù)患者所處的月經(jīng)周期分別選用基礎(chǔ)方，再結(jié)合各證型相應(yīng)的調(diào)肝針?lè)ㄟM(jìn)行治療。對(duì)于閉經(jīng)患者，可以直接選用經(jīng)后期基礎(chǔ)方，連續(xù)治療3個(gè)周期后，再按經(jīng)中、經(jīng)前期進(jìn)行序貫治療，有利于月經(jīng)周期的調(diào)整。整個(gè)調(diào)經(jīng)過(guò)程兼顧了月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律，以及天癸潮低、沖任、胞宮、氣血盈虧的變化規(guī)律，順而施之以調(diào)節(jié)體內(nèi)氣血陰陽(yáng)，使肝氣調(diào)達(dá)、腎氣盛、天癸至、任脈通、太沖脈盛、精血充足，胞孕乃成。在針刺手法上因不孕癥的主要病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，因此多采用補(bǔ)法為主。金師以“調(diào)肝針?lè)ā敝委煵辉邪Y，以調(diào)肝疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主要方法，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效良好，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣和借鑒。