朱明錦 陳明顯

浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012

朱丹溪是“滋陰學(xué)派”的開創(chuàng)者，浙派中醫(yī)的杰出代表。丹溪所處的年代，中東和東南亞地區(qū)的大量香藥（如丁香、沉香、檀香、胡椒等）進(jìn)入國內(nèi)，這些辛香溫燥類藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，有傷津耗液之弊，使人體陰液匱乏，故丹溪著《局方發(fā)揮》批判溫燥之弊，反對多服常服久服。丹溪認(rèn)為人一生當(dāng)中多處于“陽有余陰不足”的狀態(tài)，且人之相火易妄動而煎熬真陰，而溫燥之藥更易傷陰助火，故丹溪力倡養(yǎng)陰學(xué)說，擅長滋陰降火之法。《金匱鉤玄》為丹溪論述雜病治療之專著，其養(yǎng)陰思想貫穿于雜病治療之中。本文對《金匱鉤玄》一書進(jìn)行研讀，重點(diǎn)探討丹溪養(yǎng)陰思想在雜病治療過程中的應(yīng)用，以期為臨床提供思路。

1 《金匱鉤玄》之氣血陰陽論是對丹溪養(yǎng)陰思想的進(jìn)一步完善

戴思恭，字原禮，系朱丹溪的得意門生，官至明朝太醫(yī)院使，盡得丹溪所傳。原禮融合丹溪及自身經(jīng)驗(yàn)校補(bǔ)成《金匱鉤玄》一書，充分反映了丹溪治療雜病的思想理念。書末附錄專論六篇，對丹溪“陽常有余，陰常不足”[1]2的理論進(jìn)行了補(bǔ)充，豐富了丹溪養(yǎng)陰學(xué)說。

1.1 五臟皆能生火，氣屬陽，陽動作火 《金匱鉤玄》附錄一“火豈君相五志俱有論”提出，“凡動者，皆屬于火”[2]74“火出五臟主病”[2]74。 丹溪在《金匱鉤玄·卷一》“火”篇中提出“凡氣有余便是火”[2]8，指出病氣的過盛會產(chǎn)生使人體患病的火邪，外感六淫，稽留日久均可化火，故有“六氣皆能化火”說。七情過極，氣機(jī)逆亂，郁久亦可化火。臟腑陰陽氣血失調(diào)，或內(nèi)生五邪，陽氣偏盛而產(chǎn)生實(shí)熱之火；或臟腑陰液不足，陰不制陽，出現(xiàn)陰虛火旺之證?！督饏T鉤玄》附錄二戴原禮補(bǔ)“氣屬陽動作火論”篇，強(qiáng)調(diào)“氣本屬陽，反勝則為火矣”[2]76，且認(rèn)為火有虛實(shí)之分。針對陰虛陽強(qiáng)、相火熾盛者，以甘寒之劑降火滋陰，如當(dāng)歸、地黃之類。腎為先天之本，主一身之陰陽，丹溪所處年代《太平惠民和劑局方》盛行，多用香燥之藥，可劫氣傷陰，導(dǎo)致腎水虧耗，真陰失守，而生無根之火[3]，原禮提出用生地、玄參之屬滋腎陰、壯腎水以制虛火。

1.2 血屬陰，陰難成易虧 《金匱鉤玄》附錄三“血屬陰難成易虧論”中，戴原禮引用《內(nèi)經(jīng)》原文：“榮者水谷之精也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！盵2]79五臟和調(diào)，飲食如常，故能陽生陰長，化液為血，故戴原禮提出“血者，神氣也，持之則存，失之則亡”[2]79“血盛則形盛、血弱則形衰”[2]79，突出陰血在人體中的重要性。丹溪及原禮皆認(rèn)為“陽道常饒，陰道常乏，陽常有余，陰常不足”[2]79，故提出陰血難成且易虧，當(dāng)陰傷陽擾，陽熱妄行，則出現(xiàn)變證。陰虛陽亢于上出現(xiàn)吐衄，陽妄于下則便血，滲透腸間則出現(xiàn)滯下，熱盛陰衰則發(fā)為瘡瘍，陰虛陽熱也可出現(xiàn)喜忘、喜狂等精神癥狀。在治療方面，選用川芎、當(dāng)歸治血，地黃、芍藥治陰；陰虛伴血虛者，用人參補(bǔ)之，蓋陰從乎陽，陽旺則生陰血。在此附論中，養(yǎng)陰的核心在于治血，善用活血藥行血滯，涼血固澀藥治血崩，滋陰固腎藥治血虛，溫經(jīng)通絡(luò)藥治血寒，滋陰清熱藥治血熱。戴原禮對氣血的認(rèn)識更為全面，認(rèn)為陰血易虧，可通過治血來達(dá)到養(yǎng)陰血的目的，從而發(fā)展了丹溪養(yǎng)陰學(xué)說。

2 《金匱鉤玄》雜病治療過程中養(yǎng)陰思想的體現(xiàn)

《金匱鉤玄》為丹溪治療雜病的專著，以“四傷”——?dú)?、血、痰、郁為辨證綱要，其治療雜病的用藥配伍中充分體現(xiàn)了養(yǎng)陰的學(xué)術(shù)思想，如降火以滋陰、補(bǔ)陰血以潤燥、健脾以養(yǎng)陰血、補(bǔ)血以生陰、補(bǔ)陽以生陰等。

2.1 降火以滋陰 《金匱鉤玄·卷一》“注夏”篇中提到“注夏，屬陰虛，元?dú)獠蛔恪盵2]6，認(rèn)為注夏者食少體熱，屬陰不足，予補(bǔ)中益氣湯去柴胡、升麻，加炒黃柏。在“火”篇中有“凡氣有余便是火”[2]8“有補(bǔ)陰即火自降，炒黃柏、地黃之類”[2]8的論述。丹溪在《本草衍義補(bǔ)遺》指出：“柴胡……今人治勞方中，鮮有不用者。嗚呼!凡此誤世甚多……真臟虛損，復(fù)受邪熱，邪因虛而致勞……當(dāng)須斟酌用之……茍無實(shí)熱，醫(yī)者概而用之，不死何待？”[4]認(rèn)為單純陰虛有熱，非實(shí)熱者，不可用柴胡，后世溫病學(xué)家則認(rèn)為“柴胡劫肝陰”[5]，與丹溪有相通之處。同樣，升麻具有清陽明熱毒之功，亦為清實(shí)熱，故原禮遵丹溪用藥經(jīng)驗(yàn)，使柴胡、升麻皆去之。黃柏入腎經(jīng)，善瀉相火、退骨蒸，有瀉火補(bǔ)陰之功，最適注夏陰虛生熱之證。“火”篇中提到，補(bǔ)陰即是降火，故用黃柏、地黃降火補(bǔ)陰，其中黃柏炒用，緩其苦寒苦燥之性，免傷脾胃，增其滋陰之功，此為丹溪養(yǎng)陰之中顧護(hù)脾胃的思想體現(xiàn)。

2.2 補(bǔ)陰血以潤燥 《金匱鉤玄·卷一》“消渴泄瀉”篇中提到“消渴，養(yǎng)肺、降火、生血為主……黃連、天花粉、人乳、生藕汁、生地黃汁”[2]28，認(rèn)為消渴病為陰虛不足之證，以人乳汁補(bǔ)血養(yǎng)陰，生藕汁、生地黃汁合用清熱生津，天花粉清肺潤肺、生津潤燥，加黃連清胃火而止渴。此治法中多味藥養(yǎng)陰生津，加黃連清熱。消渴治法一般有“三消”，上消在肺，肺熱津傷，用黃連清肺生津；中消在胃，胃火消谷，用天花粉、人乳汁、藕汁以養(yǎng)陰血、潤中焦；下消在腎，水虧火旺，用生地黃汁滋養(yǎng)腎陰。由此可見，丹溪治療消渴病全面考慮，三消兼顧，重視補(bǔ)陰血而潤燥。

2.3 健脾以養(yǎng)陰血 脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，陰血得以化生?！督饏T鉤玄·卷一》“盜汗”篇中，丹溪認(rèn)為盜汗的病機(jī)為血虛、陰虛[2]29，其中“盜汗方”單用白術(shù)一味藥，但分為四份，分別用黃芪、石斛、牡蠣、麩皮炒制，然后四份炒白術(shù)合為細(xì)末用粟米湯調(diào)服。此方單用并重用白術(shù)補(bǔ)脾氣，配合四味藥炒制而成，以黃芪益氣固表，石斛養(yǎng)陰，牡蠣斂陰潛陽，麩皮除熱斂汗，共補(bǔ)脾氣而固表、滋陰血而斂汗?！斑滥妗逼姓J(rèn)為“呃逆，有痰、氣虛、陰火”[2]30，原禮認(rèn)為虛火呃逆，宜用人參白術(shù)湯配合大補(bǔ)陰丸，主張?zhí)撟C呃逆重在人參白術(shù)湯健脾益氣，配合大補(bǔ)陰丸滋陰降火，氣陰得補(bǔ)，呃逆得愈。

2.4 補(bǔ)血以生陰 《金匱鉤玄·卷二》“發(fā)熱”篇指出“陰虛發(fā)熱，用四物湯，甚者加龜板、炒黃柏”[2]53，丹溪認(rèn)為陰虛所致的發(fā)熱為難治之疾，原禮則認(rèn)為血虛和陰虛共存，陰虛發(fā)熱者兼有血虛，陰血不足，水不濟(jì)火，無以斂陽，導(dǎo)致發(fā)熱，故原禮以四物湯養(yǎng)血補(bǔ)陰，陰血不足甚者加龜板和炒黃柏，以龜板滋陰潛陽，炒黃柏苦寒瀉火堅陰，發(fā)揮補(bǔ)陰血、退虛熱的療效。

2.5 補(bǔ)陽以生陰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽互根，陰陽之間既對立又統(tǒng)一，可相互轉(zhuǎn)化。《金匱鉤玄·卷二》“腳氣”篇中有言：“大病虛脫，本是陰虛，用艾灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生則陰生故也。不可用附子，可用參，多服?！盵2]52此是丹溪由陽中求陰來補(bǔ)陰的思想體現(xiàn)，而《景岳全書·五十卷·新方八略引》“補(bǔ)略”中也提到：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”[6]丹溪在補(bǔ)陽以生陰之法中反對使用燥熱太過的附子，而善用人參溫陽補(bǔ)氣。《內(nèi)經(jīng)》中有“壯火散氣，少火生氣”之說，馬蒔[7]在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》對該條解析為：“用壯火之品，則吾人之氣不能當(dāng)之，而反衰矣，如用烏附之類，而吾人之氣不能勝之，故發(fā)熱……用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺而益壯矣，如用參歸之類，而氣血漸旺者是也?！贝思大w現(xiàn)了丹溪用藥精準(zhǔn)之處。

3 臨床啟示

3.1 中醫(yī)經(jīng)典對養(yǎng)陰的重視 歷代醫(yī)家無不重視養(yǎng)陰思想，丹溪繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的養(yǎng)陰觀點(diǎn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論第五》有言：“年至四十，陰氣自半，而起居衰矣。”《素問·太陰陽明論》指出：“陽道實(shí)，陰道虛?！币颜J(rèn)識到陰氣的重要性。陰易虛，因此強(qiáng)調(diào)滋陰保精。張仲景把陰虛致病的思想首先運(yùn)用到臨床辨證之中，創(chuàng)立了“急下存陰”的承氣湯、“祛邪保陰”的白虎加人參湯，以及治療“肺陰虛有熱”的百合知母湯、治療“虛熱肺痿”的麥門冬湯等。中醫(yī)經(jīng)典對陰精的重視影響著后世歷代醫(yī)家，迨至丹溪，通過總結(jié)、整理前人的經(jīng)驗(yàn)，更系統(tǒng)地完善了養(yǎng)陰的思想體系。

3.2 丹溪對養(yǎng)陰思想的發(fā)展 丹溪師從羅知悌，得劉完素再傳，且旁通子和、東垣等金元醫(yī)家之長。劉完素提出“胃中潤澤”之說，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)脾胃之陰；張子和為“攻邪派”的代表，以攻為補(bǔ)，有崇仲景“急下存陰”之意，強(qiáng)調(diào)滋陰之法寓于瀉中；李東垣提出“陰火”之說，認(rèn)為陰火熾盛，易犯脾胃，氣血虧少，采用“升陽氣”以“降陰火”，如以升陽降火湯益氣瀉火而助陰。丹溪總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，著《格致余論》，提出“陽有余陰不足論”[1]2和“相火論”[1]45等論斷，認(rèn)為陰難養(yǎng)且易虧，相火妄動，煎熬陰液，陰虛陽亢而為病。其弟子戴思恭在其基礎(chǔ)上發(fā)展為氣血盛衰論，養(yǎng)陰的同時重視氣血。在治療上，丹溪主張滋陰降火之法，其滋陰降火代表方為大補(bǔ)陰丸，功在“降陰火，補(bǔ)腎水”[1]172，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》謂其能“驟補(bǔ)真陰，承制相火”[8]，在臨床各科陰虛火旺或肝腎陰虛的疾病治療中亦得到廣泛應(yīng)用[9]。此外在養(yǎng)生方面，丹溪倡導(dǎo)節(jié)飲食、戒色欲，不使相火妄動，保持人體陰平陽秘。

3.3 養(yǎng)陰在雜病治療中的價值 隨著人們生活方式的改變，工作壓力大、過度勞作、熬夜、縱欲、嗜食辛辣、藥物濫用等不良因素均易損耗人體陰精。正如《素問·上古天真論》所言：“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。”當(dāng)今社會相對于古代，不良的生活方式有過之而無不及，陰虛的患者更為多見，所以養(yǎng)陰學(xué)說對于雜病治療頗有意義。王綸[10]《明醫(yī)雜著》有曰：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用元素，雜病用丹溪。”丹溪為雜病大家，《金匱鉤玄》是其論治雜病的專著，充分體現(xiàn)了丹溪雜病的養(yǎng)陰思想。丹溪對陰傷伴見的不同表現(xiàn)，采用不同的養(yǎng)陰方法，而且精于方藥，重視藥物炮制，去性存用，以顧護(hù)中焦脾胃，脾胃旺則陰血生。

4 結(jié)語

《金匱鉤玄》是反映丹溪雜病學(xué)術(shù)思想的重要著作之一，也是其弟子戴原禮對丹溪學(xué)術(shù)思想傳承創(chuàng)新的體現(xiàn)。丹溪擅長治療雜病，熟于滋陰降火之法，《金匱鉤玄》記錄了丹溪診治內(nèi)、外、婦、兒等疾病的經(jīng)驗(yàn)，加上戴原禮增補(bǔ)的內(nèi)容，展現(xiàn)了“陽常有余，陰常不足”[1]2和“血屬陰難成易虧”等觀點(diǎn)在臨床中的具體運(yùn)用?！督饏T鉤玄》對“陰不足”雜病的治療有重要的指導(dǎo)作用，其降火以滋陰、補(bǔ)陰血以潤燥、健脾以養(yǎng)陰血、補(bǔ)血以生陰、補(bǔ)陽以生陰等治法豐富了丹溪養(yǎng)陰、養(yǎng)血的學(xué)術(shù)思想，促進(jìn)了中醫(yī)養(yǎng)陰學(xué)說的發(fā)展。