杜雋 常誠(chéng)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.江蘇省中醫(yī)院

兒童青少年強(qiáng)迫癥是兒童青少年時(shí)期常見(jiàn)的精神障礙之一[1]，以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為特征，常造成日常生活能力、學(xué)習(xí)、人際交往等多方面功能損害[2]。流行病學(xué)顯示，強(qiáng)迫癥患病率在兒童青少年人群中達(dá)0.5%～2%[3]。強(qiáng)迫癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，神經(jīng)生物學(xué)研究認(rèn)為其發(fā)病與皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路相關(guān)[4-5]，還有研究提示5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）與強(qiáng)迫癥發(fā)生關(guān)系密切[6]。目前臨床上針對(duì)強(qiáng)迫癥的治療主要包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面，后者包括心理治療和物理治療。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin re-uptake inhibitors，SSRIs）如氟西汀、氟伏沙明等是強(qiáng)迫癥的一線治療藥物，但對(duì)于一些敏感個(gè)體，上述藥物可能引起一系列消化系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)；藥物治療還存在部分患者反應(yīng)欠佳，停藥后可能再度誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀等不足。近年來(lái)中醫(yī)治療強(qiáng)迫癥取得了良好療效，根據(jù)兒童青少年強(qiáng)迫癥的臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“狂證”“癲證”“百合病”“不寐”“郁證”“臟躁”。符為民教授為江蘇省名中醫(yī)，第五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作60余載，擅長(zhǎng)治療腦病及各種疑難雜病，對(duì)此病認(rèn)識(shí)深有見(jiàn)地，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，臨證審證求因，辨證求本。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將符教授相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 探病機(jī)——心肝火旺，痰熱不化

強(qiáng)迫癥的特征性癥狀是存在強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為[7]，患者可出現(xiàn)強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫數(shù)數(shù)等表現(xiàn)。對(duì)于上述強(qiáng)迫體驗(yàn)，患者本人往往企圖擺脫而無(wú)法擺脫，從而產(chǎn)生一系列焦慮、痛苦、恐慌、煩躁等強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。與成人患者的不同在于，強(qiáng)迫癥患兒甚至?xí)蟾改竻⑴c到他們的行為中來(lái)，若父母拒絕，患兒會(huì)表現(xiàn)出焦慮不安、煩躁、氣憤甚至沖動(dòng)傷人。門診也可以看到，大部分患兒主要表現(xiàn)為脾氣急躁易怒，情緒不穩(wěn)定，容易胡思亂想，甚至在就診過(guò)程中突然與父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)斗氣等。根據(jù)患者門診表現(xiàn)和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，符教授認(rèn)為心肝火旺、痰熱不化是兒童青少年強(qiáng)迫癥的主要病機(jī)。

1.1 心肝（膽）有余，化火擾神 《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备闻c情志密切相關(guān)，少陽(yáng)肝木升發(fā)失調(diào)，樞機(jī)不利，則氣機(jī)升降失常、不得調(diào)達(dá)，肝氣郁滯，情志不寧；肝氣郁而化火，上擾心神，心藏神，神明出焉，心神受擾，則神明不守，精神失和，心智混沌。《東醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！盵8]肝失疏瀉，膽亦受擾，中正失守，猶疑不定，精神不復(fù)清靜。

符教授認(rèn)為，情志病大都不離心、肝（膽），而兒童青少年情志病又有其“心肝有余”的特點(diǎn)?！度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣》指出：“兒之初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣，方長(zhǎng)而未已?！盵9]肝為陽(yáng)中之少陽(yáng)，肝膽屬木，與春氣通，春季萬(wàn)物蓬勃生長(zhǎng)，春氣乃少陽(yáng)之氣，少陽(yáng)為生長(zhǎng)之氣，故萬(wàn)物生長(zhǎng)發(fā)育的根本在腎，而樞機(jī)在少陽(yáng)肝膽。《幼科發(fā)揮·五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉之法》中有“少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，以漸以壯，故有余也”[10]的論述，指出幼兒處于少陽(yáng)肝膽有余的生理狀態(tài)。心屬火、屬陽(yáng)，兒童體屬純陽(yáng)，心火心陽(yáng)相對(duì)有余，氣有余便是火。《景岳全書》曰：“狂病多因于火，此或以謀為失志，或以思慮郁結(jié)，屈無(wú)所伸，怒無(wú)所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠(chéng)東方實(shí)證也?！盵11]《素問(wèn)·至真要大論》又云：“諸躁狂越，皆屬于火。”所以兒童青少年強(qiáng)迫癥多表現(xiàn)為陽(yáng)證，肝郁化火、上擾心神是其重要病機(jī)。

1.2 痰熱不化，神志不寧 百病多由痰作祟，葉天士[12]在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“狂由大驚大怒，病在肝膽胃經(jīng)，三陽(yáng)并而上升，故火熾則痰涌，心竅為之閉塞?！狈淌谡J(rèn)為，肝失調(diào)達(dá)，水液輸布代謝不暢，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，但兒童青少年人群又有“郁熱化火”的特點(diǎn)。其因有二：（1）兒童青少年時(shí)期心智不堅(jiān)定，易受外界環(huán)境影響。有研究指出，強(qiáng)迫癥患者的父母在孩子教育方式上存在過(guò)分嚴(yán)厲、過(guò)度干涉、缺乏溫暖、對(duì)孩子期望值高、不鼓勵(lì)孩子獨(dú)立性等特點(diǎn)[13]。低年齡兒童或受到家庭壓力，喪失自信，或喪失獨(dú)立應(yīng)對(duì)危機(jī)能力，面對(duì)挫折一蹶不振，易受打擊；至青春期，自我意識(shí)和外界環(huán)境矛盾增加，身心發(fā)展不平衡，加上學(xué)習(xí)壓力，心理危機(jī)增加，情緒更難控制。氣機(jī)逆亂，津液失布，停滯化為痰濁，痰濁日久不消，郁而化熱；或氣郁化火，煉液為痰，痰熱互結(jié)，以致痰熱不化愈甚，心神不寧愈繁。（2）兒童往往喜葷厭蔬，好大魚大肉、油炸之物，而脾胃功能未臻完善成熟，脾失健運(yùn)，胃失和降，生痰釀濁，加之機(jī)體心肝有余，心肝火旺，則火與痰合，痰熱擾心；復(fù)過(guò)食生冷，郁熱不發(fā)，難以疏泄，痰熱加重，心神愈發(fā)受擾不寧。

2 論治法——清熱化痰，調(diào)肝（膽）寧神

符教授提出，針對(duì)兒童青少年強(qiáng)迫癥“心肝火旺、痰熱不化”的病機(jī)，盛則瀉之、熱則清之，故治療需清熱化痰、調(diào)肝（膽）寧神，使痰熱化、膽腑安、肝火清、心神寧。

2.1 清痰熱、安膽腑——黃連溫膽湯 痰熱內(nèi)擾患兒主要表現(xiàn)為性情急躁、言語(yǔ)重復(fù)、聲高氣粗、形體壯實(shí)、注意力不集中、失眠多夢(mèng)、不安恐懼、胸脘痞悶、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，符教授臨證常以黃連溫膽湯加減以治之。黃連溫膽湯為溫膽湯基礎(chǔ)上加黃連組成。溫膽湯最初見(jiàn)于南北朝醫(yī)家姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》，后經(jīng)過(guò)各世醫(yī)家調(diào)整組方，于《六因條辨》一書中首見(jiàn)黃連溫膽湯，藥物組成為：半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，炙甘草一兩，茯苓一兩半，黃連三兩。符教授認(rèn)為黃連溫膽湯主要有三大功效：清熱化濕、調(diào)理脾胃，化痰清火、安膽寧心，疏理氣機(jī)、通利三焦[14]，治療本病時(shí)常取黃連、枳實(shí)、竹茹為底，黃連清心寧神，枳實(shí)破氣化痰，竹茹清熱化痰、寧神開(kāi)郁，正所謂治痰先治氣，清熱先開(kāi)郁，諸藥配合，痰熱得化，氣郁得開(kāi)。另外，此方有安膽之功。費(fèi)伯雄[15]在《醫(yī)方論》中論此方曰：“溫膽者……守其清靜之故?！睂?duì)于伴發(fā)膽郁表現(xiàn)如心煩不寐、夜多異夢(mèng)等癥的患兒，本方也可收獲安膽寧膽之效。原方黃連量多于竹茹、枳實(shí)，臨證之時(shí)考慮到黃連苦寒，患兒不喜，取其寒性，用量半于竹茹、枳實(shí)即可。半夏能泄痰之標(biāo)，不能泄痰之本[16]，若患者脾氣急躁頑固，形體盛實(shí)，痰邪明顯，可加之以助痰化。本病側(cè)重心肝二臟，故亦可加用郁金、香附、柴胡等疏肝理氣之品。

2.2 瀉肝火、寧心神——龍膽瀉肝湯 肝火熾盛患兒常表現(xiàn)為急躁易怒、喋喋不休、胸脅脹滿、胸悶不舒、心煩不寐、不欲飲食、口干口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)，或見(jiàn)腹瀉、胸脅刺痛、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦數(shù)，符教授臨證主要以龍膽瀉肝湯治之。龍膽瀉肝湯出自《太平惠民和劑局方》，記錄于《醫(yī)方集解》，藥物組成為龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、甘草。患者肝膽實(shí)火表現(xiàn)明顯而濕熱下注表現(xiàn)不甚，故臨床用方主要保留龍膽、梔子、黃芩、柴胡四味藥。又因患兒常見(jiàn)夜間失眠多夢(mèng)，胡思亂想，心煩意亂，不安恐懼等癥，符教授還加用了大量寧心安神之品，如養(yǎng)心安神之百合、浮小麥、蓮子心、酸棗仁等，重鎮(zhèn)安神之煅珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等。此外，還常加用石菖蒲、郁金通絡(luò)解郁開(kāi)竅，遠(yuǎn)志安神益智，夜交藤養(yǎng)心血安神。患兒心神得安，夜寐安寧，心情調(diào)達(dá)順?biāo)?，也有助于疾病向愈?/p>

3 驗(yàn)案舉例

患者曾某，女，16歲，2019年11月13日初診。 患者強(qiáng)迫思維2個(gè)月余，曾在外院心理咨詢科診斷為“強(qiáng)迫癥”，一直服用“舍曲林”控制，效果不佳，主要表現(xiàn)為思考問(wèn)題時(shí)追求完美答案，想不明白時(shí)感到心煩意亂，雖然知道在浪費(fèi)時(shí)間，卻控制不住去思考，心煩不寧，易發(fā)脾氣，口苦，不易入寐，寐后易醒，多夢(mèng)，納谷尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為郁證，辨證為痰熱上擾、心肝失調(diào)，治擬清熱化痰、調(diào)肝寧神。處方：黃連5g，姜竹茹10g，麩炒枳實(shí)10g，法半夏12g，黃芩10g，焦梔子12g，浮小麥30g，百合30g，郁金12g，蜜遠(yuǎn)志12g，蓮子心5g，煅青礞石30g，煅珍珠母30g，梅花10g，陳皮5g，炙甘草5g。 共14劑，日1劑，水煎溫服。

2019年11月27日二診?；颊咚幒髲?qiáng)迫思維偶發(fā)，口苦較前好轉(zhuǎn)，心煩偶作，仍有夜寐夢(mèng)多，不易入睡，納谷尚可，舌尖紅，苔薄黃，脈弦，原法有效，仍以鞏固，遂于原方基礎(chǔ)上去黃連，加龍膽草6g、淡竹葉10g、炒白芍20g清肝柔肝。共14劑，服法同前。

2019年12月11日三診?；颊咝那椋廨^前好轉(zhuǎn)，寐后夢(mèng)語(yǔ)偶作，去煅青礞石、梅花、龍膽、淡竹葉、炒白芍，加制首烏10g、巴戟肉10g、肉蓯蓉10g、茯苓20g、茯神20g。共14劑，服法同前。之后繼以原方加減鞏固治療，3個(gè)月后隨診，患者強(qiáng)迫思維減輕，情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，入睡已無(wú)困難，自訴平日狀態(tài)已與常人無(wú)異。

按：符教授認(rèn)為強(qiáng)迫癥總屬“郁證”，病機(jī)為痰熱上擾、心肝失調(diào)，治以清熱化痰、調(diào)肝寧神。本案初診患者心煩不寧，易發(fā)脾氣，不易入寐，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，以痰熱為主要表現(xiàn)，故以清痰熱、調(diào)心肝為主，清肝火為輔，予黃連、竹茹、枳實(shí)、半夏清化痰熱，黃芩清熱和膽，梔子清熱解郁，浮小麥、百合、蓮子心、郁金等寧心安神，青礞石、珍珠母平肝鎮(zhèn)驚、重鎮(zhèn)安神，陳皮、炙甘草顧護(hù)脾胃。為防苦寒，暫不予龍膽草治之。二診患者癥情雖有好轉(zhuǎn)，但急躁發(fā)怒、夜寐夢(mèng)多仍作，舌尖紅，有火旺之相，故去黃連以減苦味，加龍膽草增強(qiáng)清瀉肝火之效，加淡竹葉和白芍養(yǎng)肝陰、清心火。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，肝火癥狀不顯，故去龍膽草、青礞石等平肝清肝之品。清泄之法應(yīng)用日久，為防傷及正氣，故擬方重視補(bǔ)益安神，加茯苓、茯神健脾益氣安神，何首烏養(yǎng)血安神。此外，符教授認(rèn)為對(duì)于青春期情志疾病，可適當(dāng)加入補(bǔ)腎之品，故三診加肉蓯蓉、巴戟肉溫腎益腎，以增進(jìn)療效。

4 討論

迄今為止，強(qiáng)迫癥仍屬于難治性精神障礙，隨著生活節(jié)奏的加快，工作、學(xué)習(xí)壓力增大，強(qiáng)迫癥的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。目前強(qiáng)迫癥病因不明，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥與基因高度相關(guān)[17]。對(duì)家庭及雙生子的研究表明，強(qiáng)迫癥具有家族聚集性，涉及多基因及環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，影像學(xué)研究提示，強(qiáng)迫癥患者存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常[18]。而兒童青少年強(qiáng)迫癥病因更為復(fù)雜，可能與多因素相關(guān)，存在遺傳和環(huán)境的相互作用[19]。 Liakopoulou等[20]報(bào)道了對(duì)31例8～15歲強(qiáng)迫癥患兒的研究，提示患兒父母發(fā)生焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥的概率普遍高于平均水平。一項(xiàng)對(duì)開(kāi)封市青少年強(qiáng)迫癥影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)、情感表達(dá)、親密度是青少年強(qiáng)迫癥的保護(hù)因素，而矛盾性是其危險(xiǎn)因素[21]?；竦萚22]研究發(fā)現(xiàn)，父母教養(yǎng)方式與子女人格塑造和生理疾病的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。目前認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）和SSRIs藥物治療是強(qiáng)迫癥的臨床一線治療，舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、氯米帕明是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)可以用于兒童強(qiáng)迫癥治療的藥物?！吨袊?guó)強(qiáng)迫癥防治指南2016（精編版）》推薦，輕度兒童青少年強(qiáng)迫癥可選擇單一CBT方案；既往藥物效果良好或愿意接受藥物單獨(dú)治療的患者，也可選擇單一SSRIs藥物治療；合理?xiàng)l件下，CBT和SSRIs聯(lián)合方案最好[23]。但在兒童青少年應(yīng)用SSRIs時(shí)，需警惕藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括癥狀惡化、出現(xiàn)自殺觀念和行為和異常行為等。除了藥物和CBT外，物理治療也常作為強(qiáng)迫癥的增效治療方法，當(dāng)前主要有經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、腦深部電刺激和無(wú)抽搐電休克療法等，可用于一線治療無(wú)效的難治性強(qiáng)迫癥患者，但缺少相關(guān)高質(zhì)量研究，關(guān)于其療效尚缺乏明確的結(jié)論[24]。兒童強(qiáng)迫癥的預(yù)后相對(duì)較差，部分未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療或未治療的患兒，數(shù)年后或到成年期仍存在強(qiáng)迫癥狀，還有部分患者可能發(fā)展為焦慮、抑郁、強(qiáng)迫性人格障礙等其他類型疾病[25]。

近年來(lái)中醫(yī)治療強(qiáng)迫癥效果卓著。趙興友等[26]應(yīng)用強(qiáng)志消迫散聯(lián)合舍曲林治療兒童強(qiáng)迫癥，臨床治愈率達(dá)到43.33%，高于單純口服舍曲林治療組的23.33%；賈秀忠[27]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療強(qiáng)迫癥療效明顯；王云等[28]使用天智顆粒（由天麻、鉤藤、杜仲、石決明、桑寄生等中藥組成）聯(lián)合氟伏沙明治療青少年強(qiáng)迫癥，發(fā)現(xiàn)天智顆粒能增加氟伏沙明的治療有效率，改善患者的強(qiáng)迫癥狀，并能降低氟伏沙明的不良反應(yīng)。除中藥治療外，針灸治療也頗見(jiàn)良效。符文彬善用針灸治療強(qiáng)迫癥，尤其重視八脈交會(huì)穴、背腧穴的運(yùn)用[29]。伍明超等[30]以低頻刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、勞宮、百會(huì)穴聯(lián)合氯米帕明治療強(qiáng)迫癥患者總有效率96%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的80%。目前中醫(yī)對(duì)強(qiáng)迫癥病機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，曲淼等[31]提出“神魂相搏”的概念，認(rèn)為心神為主意識(shí)，肝魂為潛意識(shí)，神主魂從的平衡被打破，神魂相搏，為強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫表現(xiàn)的基礎(chǔ)。王衛(wèi)東[32]認(rèn)為強(qiáng)迫癥根本原因是心膽氣虛影響了心主神志和膽主決斷。閻兆君[33]認(rèn)為強(qiáng)迫癥的基本病機(jī)為志弱意亢，志不御意，魄盛魂抑。

5 結(jié)語(yǔ)

符教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到兒童青少人群體獨(dú)特的生理特性，辨明本病病機(jī)為心肝火旺、痰熱不化，以清熱化痰、調(diào)肝（膽）寧神為治法，以黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯兩方為基礎(chǔ)，再予安神寧神之品，辨證準(zhǔn)確，加減靈活。對(duì)夜寐難安、寐而多夢(mèng)者，加用浮小麥、蓮子心、茯苓、茯神、酸棗仁等寧心安神助眠；對(duì)焦慮恐懼、心中戚戚者，加用龍齒、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)安神定驚；對(duì)抑郁不舒、思緒不解者，加用香附、郁金、綠梅花、菖蒲、遠(yuǎn)志等開(kāi)竅解郁疏肝。此外也會(huì)根據(jù)患者癥情變化加減用藥，伴陽(yáng)郁不振者加桂枝、白芍調(diào)和陰陽(yáng)、宣陽(yáng)解郁；伴腎陽(yáng)不足者，加巴戟肉、肉蓯蓉補(bǔ)益肝腎、增志益氣；伴脾虛少食者，加陳皮、焦山楂、焦六神曲健脾開(kāi)胃。

情志病與內(nèi)外環(huán)境關(guān)系密切，符教授診病過(guò)程中重視與患兒溝通，使其正確看待本病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良精神刺激，調(diào)整日常作息，不熬夜，多運(yùn)動(dòng)，飲食方面注意葷素搭配，保持充足營(yíng)養(yǎng)攝入。在家庭環(huán)境方面，注意與患兒父母交流溝通，建議其調(diào)整教育觀念，創(chuàng)造和諧輕松的家庭環(huán)境，樹(shù)立對(duì)孩子的信心，以合理方式幫助患兒養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。治療控制本病，需要患者、醫(yī)生、家庭共同努力，協(xié)作治療，符教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)和方法，值得臨床學(xué)習(xí)應(yīng)用。