鄭兵兵 杜洪喆

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300193

閉塞性細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是小氣道炎癥病變引起的慢性氣流受限綜合征。臨床癥狀主要為持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難，常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月[1]。隨著高分辨 CT的應(yīng)用及對(duì)該病認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)本病的準(zhǔn)確診斷大幅提高。但該病尚無(wú)治療準(zhǔn)則及預(yù)后較差。本文通過(guò)對(duì)我院兒科收治的1例以間斷性咳喘為臨床表現(xiàn)的閉塞性細(xì)支氣管炎患兒的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒男，1歲，于2017年7月17日因“咳嗽半月，加重伴發(fā)熱5d”入院。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫波動(dòng)在39～39.5℃，咳嗽頻繁，夜間入睡困難，有痰難咯，伴煩躁、氣促。入院查體示T：38.4℃，P：125次/min，R：30次/min，SpO2：99%。神清，反應(yīng)弱，口周無(wú)紫紺，無(wú)鼻煽，三凹征(-)，雙肺可聞及密集小水泡音及哮鳴音，心腹以及神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例大致正常，CRP示23mg/L，降鈣素原檢測(cè)0.86ng/ml，肝腎功能及電解質(zhì)示大致正常，乳酸脫氫酶示340.4U/L，胸片示兩肺紋理增粗。入院診斷為兒童社區(qū)獲得性肺炎，根據(jù)CAP指南，考慮幼兒期發(fā)病，細(xì)菌性和(或)病毒性感染常見(jiàn)，初始選用了靜點(diǎn)頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素治療，以及博利康尼、布地奈德霧化吸入治療，中藥治以宣肺平喘、通絡(luò)化痰，口服中藥湯劑，處方如下：炒杏仁6g、炒枳殼9g、桔梗6g、蜜麻黃2g、白前10g、浙貝母10g、瓜蔞10g、射干10g、炒蘇子10g、葶藶子10g、蜜桑皮10g、煅赭石15g(先煎)、蜜紫菀10g、郁金6g、清半夏6g、甘草片6g、地龍6g、姜厚樸6g。水煎服，每日1劑，150ml分次服。入院后患兒仍持續(xù)高熱不退，咳嗽頻繁，胸部CT較前加重，復(fù)查降鈣素原檢測(cè)3.88ng/ml，乳酸脫氫酶示683.1U/L；考慮患兒年齡小，肺部病變進(jìn)展較快，不除外流感嗜血桿菌感染可能，并先后調(diào)整抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，亞胺培南/西司他丁鈉，靜點(diǎn)甲潑尼龍以抗炎，丙種球蛋白以支持治療，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，共住院16d。出院時(shí)患兒胸部高分辨CT示馬賽克樣表現(xiàn)，仍有間斷咳嗽，活動(dòng)后喘促，無(wú)青紫，囑霧化吸入硫酸特布他林、布地奈德；口服順爾寧、中藥湯劑治療。出院診斷：(1)間質(zhì)性肺炎；(2)閉塞性細(xì)支氣管炎？(患兒持續(xù)性咳喘，雙肺可聞及濕啰音及喘鳴音，胸部高分辨CT示馬賽克樣表現(xiàn)，臨床觀察BO)。隨診期間患兒咳嗽基本消失，無(wú)活動(dòng)后喘息，每2個(gè)月復(fù)查胸CT，至患病后半年肺部影像仍示馬賽克樣表現(xiàn)，診斷為BO?；純?017年8月14日轉(zhuǎn)診于首都兒科研究所，開(kāi)始間斷給予支氣管鏡肺泡灌洗治療聯(lián)合口服阿奇霉素、順爾寧，霧化吸入硫酸特布他林、布地奈德，停用中藥。

2 討論

隨著兒童重癥感染性肺炎救治成功率增加，其后遺留的肺損害表現(xiàn)逐漸被識(shí)別，例如閉塞性細(xì)支氣管炎。本病為炎癥或纖維化所引起的細(xì)支氣管狹窄或阻塞的不可逆性阻塞性肺疾病，通常繼發(fā)于下呼吸道感染，病毒感染多見(jiàn)，由于感染所致BO稱為感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(Post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)，常見(jiàn)病因是腺病毒，呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及肺炎支原體感染也較多見(jiàn)。魏嬌楊等人[2]對(duì)70例BO患兒(BO組)和同期就診的200例肺炎患兒(對(duì)照組)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎和機(jī)械通氣是BO的主要易感因素。正如本文報(bào)告患兒為幼兒期發(fā)病，持續(xù)性咳喘，重癥肺炎病史，雙肺仍可及少量濕啰音及喘鳴音，胸部高分辨CT示右肺可見(jiàn)馬賽克征，可見(jiàn)小氣道炎癥，故考慮閉塞性細(xì)支氣管炎。為了進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)本病，查閱近5年國(guó)內(nèi)外，有關(guān)診斷、治療等方面的報(bào)道，分享給大家共同學(xué)習(xí)。

2.1 早期診斷 BO的診斷通常結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、肺功能和影像學(xué)檢查。肺活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)，因其病變呈斑片樣分布，不一定取到病變部位，所以主要采取臨床診斷。標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)發(fā)病之前有感染或其他原因所致的肺損傷史。(2)持續(xù)的喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難。雙肺可聞及持續(xù)喘鳴音、濕啰音，達(dá)6周以上，對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差。(3)胸部高分辨CT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、攴氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。(4)排除其他引起咳喘的疾病，如支氣管哮喘、先天支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等[1]。因此對(duì)于既往健康兒童在一次嚴(yán)重的肺部感染后，呼吸道癥狀仍持4～8周以上，臨床表現(xiàn)與胸片表現(xiàn)不符時(shí)就應(yīng)當(dāng)考慮是否為BO。目前，我們對(duì)BO的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，缺乏有力的治療依據(jù)。BO的治療處于探索階段，早期診斷和對(duì)癥處理可延緩BO的進(jìn)展并改善預(yù)后，而一旦形成不可逆的氣道阻塞，則無(wú)特效治療。因此，早期診斷、早期治療對(duì)于降低病死率具有重要意義。

2.2 治療推薦 在兒童中比較常用的藥物治療是糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、白三烯受體拮抗劑等[1]。糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)和纖維化形成，并能減少繼發(fā)于病毒感染和過(guò)敏原觸發(fā)的氣道高反應(yīng)和支氣管狹窄。如果使用糖皮質(zhì)激素，則應(yīng)在疾病過(guò)程處于發(fā)展階段、氣道纖維化尚未完成前盡早使用[3]。Zhang等人[4]對(duì)30例PBO患兒維持霧化治療“布地奈德0.5mg、特布他林2.5mg、異丙托溴銨125μg bid”12個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)對(duì)PBO有潛在作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，特別是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。Wang等人[5]對(duì)16例PBO患兒進(jìn)行回顧性分析，口服“潑尼松龍每日1 mg/kg、阿奇霉素7.5mg 2次/周，劑量減少1.25mg/月”治療6～27個(gè)月后，10例患者的臨床癥狀及高分辨CT表現(xiàn)均有明顯改善，4例無(wú)明顯改善，2例加重。孟魯司特是一種白三烯受體拮抗劑，具有抗炎作用，被認(rèn)為對(duì)氣道重塑有影響。張紅[6]對(duì)86例PBO兒童進(jìn)行對(duì)照研究，孟魯司特聯(lián)合常規(guī)糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療為觀察組，觀察組總治療有效率(86.05%)明顯高于對(duì)照組(65.12%)可有效抑制患兒氣道炎癥反應(yīng)，緩解細(xì)支氣管阻塞，緩解癥狀。

2.3 中藥治療 根據(jù)中醫(yī)學(xué)對(duì)反復(fù)咳喘的認(rèn)識(shí)，本病多因感受外邪之后，首先犯肺，肺氣受邪，失于宣降，而成咳逆、喘急，加之正氣不足，病邪內(nèi)陷，熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)入絡(luò)，致肺絡(luò)郁閉，咳喘不已。故治以宣肺平喘、通絡(luò)化痰。方中麻黃、杏仁為君藥，治以宣肺降氣、止咳平喘；桔梗、枳殼為臣藥，一升一降，治以理氣化痰；佐以瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)，半夏、厚樸、蘇子、紫菀以降逆化痰止咳，葶藶子、蜜桑皮泄肺熱，白前降氣祛痰，煅赭石以納氣平喘，射干以除上氣，地龍以通絡(luò)平喘，郁金以活血理氣；甘草既可調(diào)和藥性，又能潤(rùn)肺止咳。全方共奏宣肺平喘、通絡(luò)化痰之效。韓國(guó)華[7]對(duì)100例BO患兒進(jìn)行對(duì)照研究，其中實(shí)驗(yàn)組中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率(94%)高于對(duì)照組(72%)，認(rèn)為BO的病機(jī)多為風(fēng)熱犯肺或痰熱蘊(yùn)肺，治以“清肺化痰、疏風(fēng)清熱、活血通絡(luò)”。

BO的預(yù)后多樣化，與病因相關(guān)，且個(gè)體差異較大。一些PBO患兒病情會(huì)穩(wěn)定下來(lái)，可能會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，但大部分會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)癥狀[4]，部分患兒可能遺留反復(fù)喘息、支氣管擴(kuò)張、慢性肺不張、單側(cè)肺過(guò)度透光綜合征等。綜上所述，患有肺炎或嚴(yán)重呼吸道疾病的患兒就診時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生BO的可能，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、盡早進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，重視隨訪。