李云南 許正錦

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361009)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是我國(guó)終末期腎病病因譜的重要組成之一[1-2]，臨床以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓為基本表現(xiàn)，具有起病隱匿，病程遷延，緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等癥，并最終進(jìn)展至終末期腎。目前西醫(yī)針對(duì)慢性腎炎并無(wú)特效治療，主要是對(duì)癥治療[3]，總體療效不理想、治療單一、副作用多，而且不注重個(gè)體化。中醫(yī)藥治療慢性腎炎則有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，隨著對(duì)病機(jī)的深入研究與認(rèn)識(shí)，近代諸多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)應(yīng)用祛風(fēng)除濕法治療慢性腎炎在改善患者癥候、減輕蛋白尿與血尿、保護(hù)腎功能等方面有較好療效，本文從理論溯源、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究等方面對(duì)近年來(lái)從風(fēng)濕論治慢性腎炎所取得的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 從風(fēng)濕論治慢性腎炎的理論溯源

根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“風(fēng)水”“腰痛”“腎風(fēng)”等范疇[4]?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“腎汗出逢于風(fēng)……傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！敝赋隽孙L(fēng)水與腎臟的關(guān)系。而《證治要訣》與《諸病源候論》分載“面腫為風(fēng)，腳腫為水，乃風(fēng)濕所致”“風(fēng)水者……又與風(fēng)濕相搏，故云風(fēng)水也?！碧岢鲲L(fēng)濕與水腫有關(guān)?！短绞セ莘健芬嘣唬骸叭裟I氣虛弱，為風(fēng)濕毒氣所搏……故令腳膝浮腫?！币矎?qiáng)調(diào)腎虛風(fēng)濕水腫。除此之外，《諸病源候論》又言：“或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎……故云風(fēng)濕腰痛。”表明風(fēng)濕搏腎與腰痛發(fā)生關(guān)系密切。《外臺(tái)秘要》共處方37首治療腰痛，總以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕為治療大法，其中有不少腰痛相關(guān)癥候與慢性腎炎相近?！端貑?wèn)·風(fēng)論》記載“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)……腎風(fēng)之狀……”《諸病源候論》也說(shuō)過(guò)“風(fēng)邪入于少陰則尿血”，均論及風(fēng)邪與腎疾的關(guān)系。這些醫(yī)籍經(jīng)典的論述給從風(fēng)濕論治慢性腎炎提供了理論依據(jù)。

2 從風(fēng)濕論治慢性腎炎的臨床研究

2.1臨床治療經(jīng)驗(yàn) 20世紀(jì)70年代余承惠[5]首次應(yīng)用雷公藤制劑聯(lián)合辨證用藥治療慢性腎炎，取得顯著療效，在治療上重視“清腎”而非補(bǔ)腎，開(kāi)創(chuàng)清熱解毒藥、祛風(fēng)除濕藥治療慢性腎炎的先河。趙紀(jì)生[6]則推崇從風(fēng)濕論治慢性腎炎，認(rèn)為風(fēng)濕病因病機(jī)貫穿慢性腎臟病始終，善于從脾腎本虛、風(fēng)濕內(nèi)襲出發(fā)，擅長(zhǎng)應(yīng)用青風(fēng)藤、腫節(jié)風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、羌活等祛風(fēng)除濕藥治療各種腎病[7]。周仲瑛[8]根據(jù)臟腑辨證提出肺風(fēng)濕郁、脾風(fēng)濕阻、腎風(fēng)濕瘀，提倡從肺、脾、腎分治風(fēng)濕。王永鈞[9]總結(jié)風(fēng)濕內(nèi)擾于腎的病機(jī)演變?yōu)椤澳I虛→腎痹→腎勞→溺毒”，并初步制定IgA腎病的證型，提倡應(yīng)用以風(fēng)濕為中心癥候的辨證思路，臨床常用加減防己黃芪湯、復(fù)方積雪草方治療慢性腎病[10]。楊洪濤[11]強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用蟲(chóng)類(lèi)藥與藤類(lèi)藥以搜風(fēng)剔絡(luò)，除濕散邪。馬鴻斌[12]認(rèn)為慢性腎炎存在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，風(fēng)濕熱瘀致病的總病機(jī)，指出氣分濕邪尚未入里，應(yīng)與衛(wèi)分風(fēng)邪清散而解，藥用荊芥、防風(fēng)散衛(wèi)分風(fēng)邪，白芷、紫蘇葉化氣分濕邪，再組以蘆根、白茅根、茜草、丹參、地榆、槐花、甘草等藥，全方共湊清散風(fēng)濕，涼營(yíng)化瘀之功。俞曼殊等[13]從寒熱偏盛出發(fā)應(yīng)用祛風(fēng)除濕法治療慢性腎炎，對(duì)寒、熱偏盛者分別予羌活勝濕湯、麻黃加術(shù)湯治療。劉童童等[14]從仝小林臟腑風(fēng)濕學(xué)術(shù)理論出發(fā)，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕三邪外襲內(nèi)伏，合而為痹，致血脈痹瘀，而血不利則為水，認(rèn)為風(fēng)寒濕內(nèi)伏痹阻是慢性腎炎的總病機(jī)，故以透伏通痹為基本治法，輔以祛風(fēng)散邪、清熱利濕、活血祛瘀、化痰散結(jié)等法治療慢性腎炎，取得了良好效果。馬曉燕[15]認(rèn)為腎氣陰兩虛為本，或兼風(fēng)、濕、瘀邪氣為標(biāo)是慢性腎炎的總病機(jī)，治療上重視健脾益氣養(yǎng)陰、祛風(fēng)除濕、活血化瘀，常用腎炎1號(hào)加減治療慢性腎炎蛋白尿效果良好。上述醫(yī)家論治慢性腎炎各有其不同發(fā)揮，在治療經(jīng)驗(yàn)上均以祛風(fēng)除濕為主要治療大法，為從風(fēng)濕論治慢性腎炎的臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。

2.2臨床療效觀察 張旭東[16]應(yīng)用來(lái)氟米特聯(lián)合祛風(fēng)除濕法治療風(fēng)濕內(nèi)擾型IgA腎病，方選祛風(fēng)愈腎湯，藥方組成：忍冬藤20 g,鹿含草15 g,守宮1條、石見(jiàn)穿、鬼箭羽、澤瀉各20 g，治療組總有效率90.91%，對(duì)照組總有效率72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王曉偉等[17]應(yīng)用IgA腎病祛風(fēng)濕方(雷公藤15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,桃仁6 g,杭白芍30 g,制大黃3 g,積雪草30 g)治療IgA腎病，治療組總有效率85.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳洪宇等[18]聯(lián)合多家醫(yī)院展開(kāi)從風(fēng)濕證論治IgA腎病多中心、前瞻性，隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，在西醫(yī)疾病療效評(píng)定上，治療組(祛風(fēng)濕組方+西醫(yī)基礎(chǔ)治療)總有效率76.04%，對(duì)照組(祛風(fēng)濕組方模擬劑+西醫(yī)基礎(chǔ)治療)58.97%，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中治療組治療前評(píng)分積分較重于對(duì)照組，該實(shí)驗(yàn)研究表明從風(fēng)濕論治IgA腎炎的近期療效肯定、不良反應(yīng)較少。而李潔等[19]則通過(guò)回顧性分析探索益腎活血祛風(fēng)濕法治療IgA腎病的遠(yuǎn)期療效觀察，其中A組(基礎(chǔ)治療+中藥)總有效率89.8%，B組(基礎(chǔ)治療+中藥+糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑)總有效率88.8%，兩組療效沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組的完全緩解率更高(P<0.01)，提示益腎活血祛風(fēng)濕法聯(lián)合西藥治療IgA腎病具有一定遠(yuǎn)期療效。王東才[20]以祛風(fēng)化濕，補(bǔ)肺益腎為原則，自擬方“祛風(fēng)化濕湯”治療風(fēng)濕型慢性腎炎，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療及對(duì)癥處理，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上加用“祛風(fēng)化濕湯”，試驗(yàn)組的總有效率為83.33%;對(duì)照組總有效率53.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙鋒[21]應(yīng)用祛風(fēng)除濕中藥聯(lián)合苯那普利治療風(fēng)濕內(nèi)擾證慢性腎炎患者，治療組治療總有效率97.44%顯著優(yōu)于對(duì)照組87.18%，且不良反應(yīng)率5.13%低于對(duì)照組10.23%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述臨床觀察直指以祛風(fēng)除濕法為主要治療大法或聯(lián)合祛風(fēng)除濕法治療慢性腎炎，結(jié)果均表明可有效提升慢性腎炎的臨床療效。

3 從風(fēng)濕論治慢性腎炎的實(shí)驗(yàn)研究

3.1復(fù)方實(shí)驗(yàn)研究 防己黃芪湯具有祛風(fēng)除濕(水)，益氣健脾的功效，主治表虛之風(fēng)濕(水)證，常用于腎病水腫的治療，陳春艷[22]、王聞婧等[23]通過(guò)實(shí)驗(yàn)說(shuō)明防己黃芪湯可通過(guò)提升Nephrin、Podocin的表達(dá)維持足細(xì)胞膜組成及功能完整[24]，從而降低蛋白尿，減輕腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障結(jié)構(gòu)的損傷，并可改善低蛋白血癥及脂類(lèi)代謝異常。符強(qiáng)等[25]則通過(guò)設(shè)計(jì)防己黃芪湯對(duì)模型大鼠腎組織乙酰肝素酶表達(dá)的影響，說(shuō)明其可抑制乙酰肝素酶表達(dá)水平，達(dá)到保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障的作用。除了保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障結(jié)構(gòu)，降低尿蛋白外，防己黃芪湯還通過(guò)降低腎組織白介素-18、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的水平[26]，或通過(guò)提升骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7的表達(dá)拮抗TGF-β1[27]，從而達(dá)到抑制免疫炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞外基質(zhì)生成、減輕腎間質(zhì)纖維化的作用。復(fù)方積雪草2號(hào)以益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)勝濕，活血化瘀為原則，由積雪草、桃仁、制川軍、黃芪、當(dāng)歸、雷公藤等組成，陳肖等[28]通過(guò)實(shí)驗(yàn)說(shuō)明復(fù)方積雪草2號(hào)能抑制Nephrin表達(dá)的下降，減輕足細(xì)胞融合；減少I(mǎi)gA在系膜區(qū)的沉積，緩解系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生；抑制IgA1刺激下足細(xì)胞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、Ⅳ型膠原的異常表達(dá)。楊洋[29]從益氣通絡(luò)、祛風(fēng)除濕出發(fā)，得出芪螻腎炎方有減少血清乙酰肝素酶含量、減輕蛋白尿的作用。吳喜利等[30]以祛風(fēng)除濕通絡(luò)，益氣活血補(bǔ)腎為法，由烏梢蛇、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、黃芪、生地、桑寄生等藥組方，證實(shí)該方可能通過(guò)抑制間隙連接蛋白36及基因的表達(dá)，減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖。上述研究證實(shí)應(yīng)用以疏風(fēng)除濕為主要治法的復(fù)方治療慢性腎炎的機(jī)制可能與保護(hù)腎小球結(jié)構(gòu)及功能、減輕系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生、延緩腎小球硬化、多途徑抗炎等作用相關(guān)。

3.2單藥實(shí)驗(yàn)研究 慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制與免疫介導(dǎo)炎癥密切相關(guān)[31]，而經(jīng)廣泛的文獻(xiàn)查閱歸納、分析總結(jié)等，有學(xué)者認(rèn)為絕大多數(shù)祛風(fēng)濕類(lèi)藥物具有不同程度的免疫抑制作用[32]。雷公藤是常見(jiàn)的祛風(fēng)除濕藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其對(duì)促炎性細(xì)胞因子有一定的抑制作用，對(duì)免疫細(xì)胞亦有多方面調(diào)節(jié)作用[33]，其提取物制劑雷公藤多苷片更被廣泛應(yīng)用于慢性腎炎的治療，張麗春[34]通過(guò)研究雷公藤多苷對(duì)慢性腎炎相關(guān)作用機(jī)制，指出其具有抑制腎小球腎炎大鼠腫瘤壞死因子α、白介素-6、白介素-1的表達(dá)，并可有效降低尿蛋白、血清尿素氮、血肌酐等。青風(fēng)藤亦是常見(jiàn)祛風(fēng)除濕藥，目前實(shí)驗(yàn)初步表明其提取物鹽酸青藤堿一方面具有平衡Th1、Th2和糾正T輔助細(xì)胞、T抑制細(xì)胞比例的免疫調(diào)節(jié)作用，另一方面其發(fā)揮抗炎作用則與抑制前促炎癥性細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子及趨化因子表達(dá)有關(guān)[35]。烏梢蛇以祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痙見(jiàn)長(zhǎng)，研究[36]表明其可能通過(guò)抑制TGF-β1、Toll樣受體4，從而降低系膜增生性腎炎大鼠24小時(shí)尿蛋白定量。漢防己的諸多實(shí)驗(yàn)研究[37]也表明其具有廣譜抗炎及抗腎纖維化的作用。豨簽草則具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，清熱解毒的功效，李薔[38]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究觀察認(rèn)為豨薟草具有降低血清炎癥細(xì)胞因子，減少腎臟病理?yè)p害的作用，且其副作用小于強(qiáng)的松。越來(lái)越多的藥物實(shí)驗(yàn)研究說(shuō)明祛風(fēng)濕藥通過(guò)不同的作用機(jī)制應(yīng)用于慢性腎炎的治療。

4 述評(píng)

慢性腎炎的發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，治療難度大，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，因此對(duì)慢性腎炎有效干預(yù)措施的研究顯得倍加重要，從以上綜述可以看出，近年來(lái)從風(fēng)濕論治慢性腎炎的研究取得了不少進(jìn)展，前景可觀，但仍缺乏大規(guī)模的循證研究。另外，從風(fēng)濕論治慢性腎炎的理論體系亦尚未形成，這一體系的完善有助于推廣從風(fēng)濕論治慢性腎炎的臨床應(yīng)用。我們提出了“在常規(guī)辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風(fēng)除濕法治療慢性腎炎”的治療體系[39]，主張?jiān)诔Ｒ?guī)辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用抗風(fēng)濕方治療慢性腎炎，目前在慢性腎炎氣陰兩虛證的臨床研究中取得了肯定療效[40]。我們擬在前期研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展慢性腎炎脾腎氣虛證、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛等證型的相關(guān)研究，繼續(xù)為“在常規(guī)辨證論治基礎(chǔ)上聯(lián)合祛風(fēng)除濕法”治療慢性腎炎體系奠定基礎(chǔ)。