袁書章 薛珂 王詩(shī)琦 張金生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450046 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

抑郁癥是以心境低落，興趣和愉快感喪失，伴有精力不濟(jì)或疲勞感的一種臨床病癥[1]，屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇。據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的調(diào)查，抑郁癥發(fā)病率為3%～5%，且逐年攀升，預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥將會(huì)成為世界第二大疾病[2]。本病患者常呈現(xiàn)悲觀消極的生活狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚則危及生命。目前西醫(yī)臨床上多采用抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解或再攝取的抗抑郁藥作為首選治療，但僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療抑郁癥緊緊圍繞其病因病機(jī)，從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治，效果良好，能夠減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕西藥副作用，甚至可以治愈。

張金生教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科主任中醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，先后榮獲河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、河南省中醫(yī)藥拔尖人才、河南省科技創(chuàng)新杰出人才、優(yōu)秀研究生指導(dǎo)教師等稱號(hào)，享受河南省政府津貼。張師運(yùn)用柴胡桂枝湯治療抑郁癥臨床效果顯著，筆者跟師門診學(xué)習(xí)，受益良多，茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陽(yáng)氣不足，神失溫養(yǎng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）認(rèn)為陽(yáng)氣是維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，與人體健康息息相關(guān)?！毒霸廊珪ぶ信d論》云：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也。”[3]說(shuō)明陽(yáng)氣是人精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！惫赎?yáng)氣充足，則能暢精神情志，安四肢百?。蝗絷?yáng)氣不足，神失溫養(yǎng)，則表現(xiàn)為精神不振、反應(yīng)遲鈍、興趣下降、意志消沉等。因此，機(jī)體陽(yáng)氣盛衰與抑郁癥發(fā)病關(guān)系密切。動(dòng)物模型方面，何貴平等[4]利用藥物誘導(dǎo)大鼠抑郁模型，通過(guò)對(duì)動(dòng)物模型的外觀表證以及生化機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與陽(yáng)虛證表現(xiàn)頗為相似。臨床研究方面，傅沈康等[5]在論“郁證”與陽(yáng)虛的關(guān)系時(shí)認(rèn)為，陽(yáng)虛是郁證發(fā)生的核心病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)臨床辨治時(shí)應(yīng)重視提升陽(yáng)氣。可見(jiàn)，陽(yáng)氣不足、神失溫養(yǎng)，是抑郁癥精神活動(dòng)失常的重要原因。

1.2 升發(fā)無(wú)力，氣機(jī)郁滯 歷代對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)，多偏于氣郁，對(duì)陽(yáng)氣不足所致郁證的論述較少，如《內(nèi)經(jīng)》之“五氣致郁”、朱丹溪“六郁學(xué)說(shuō)”及張景岳“情志之郁”?！督饏T要略》之“臟燥”對(duì)虛證（心脾兩虛）致郁的論述頗為詳盡，可謂開虛證致郁之證治先河。陽(yáng)氣，具有推動(dòng)臟腑氣化、津液輸布，宣暢血脈及腐熟水谷的功效，因此在氣化及轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)方面發(fā)揮著較大作用?！瓣?yáng)氣者，若天與日”，或因外感六淫，或因寒邪直中，或因藥餌誤投、汗下過(guò)度，或年邁體弱、久病虧耗，或陰傷及陽(yáng)等，均可致使人體陽(yáng)氣虧虛。陽(yáng)氣虛弱，臟腑功能低下，心不能行血、脾不能腐熟、腎不能氣化，使飲食不能入、二便不能通，氣血凝滯，津液停蓄，形體官竅不能得到濡養(yǎng)，則機(jī)體表現(xiàn)出消沉、低落、衰敗之象，若天無(wú)日，正所謂“出入廢，則神機(jī)化滅”。另一方面，陽(yáng)氣虛弱，津液、氣血停滯，阻塞人體氣機(jī)，氣機(jī)不能升降，加重痰濁、瘀血的形成，人體精神活動(dòng)勢(shì)必受到影響，亦所謂“升降息，則氣立孤危”。因此，陽(yáng)氣虛弱，一方面機(jī)體喪失原動(dòng)力，飲食二便失常，另一方面氣機(jī)升降紊亂，病理產(chǎn)物蓄積，兩者共同導(dǎo)致郁證的發(fā)生。

1.3 少陽(yáng)不足，郁證由生 少陽(yáng)主樞理論萌芽于《內(nèi)經(jīng)》，“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。樞者，起連接太陽(yáng)、陽(yáng)明的樞紐作用。后世醫(yī)家進(jìn)一步闡述少陽(yáng)主樞的涵義：一則樞轉(zhuǎn)陽(yáng)明、少陽(yáng)之邪氣，使邪出太陽(yáng)以達(dá)表解；二則疏泄氣機(jī)，令氣機(jī)調(diào)達(dá)；三是通調(diào)水道，助三焦水液代謝[6]。少陽(yáng)又稱稚陽(yáng)、嫩陽(yáng)、小陽(yáng)，其陽(yáng)氣量為一陽(yáng)，故陽(yáng)氣較弱。張師認(rèn)為少陽(yáng)陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣升發(fā)無(wú)力或少陽(yáng)樞機(jī)不利，最易導(dǎo)致支配的臟腑功能低下，氣機(jī)郁滯。少陽(yáng)在經(jīng)脈循行上包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，氣之所終始也?！盵7]《中藏經(jīng)》認(rèn)為：“（三焦）總領(lǐng)五臟六腑……三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！盵8]因此，少陽(yáng)樞機(jī)正常，有助于三焦氣機(jī)暢通，對(duì)維持人體之氣的運(yùn)行具有重要作用。膽為中精之府，內(nèi)藏肝之余氣所化生的膽汁，在肝氣疏泄作用下入腸道，從而促進(jìn)飲食的消化吸收。膽又為少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安，氣不升，則肝主疏泄機(jī)能失常，膽汁生化乏源，脾胃受納腐熟和運(yùn)化功能不能得到正常發(fā)揮，氣血不化，臟腑失去濡養(yǎng)，則機(jī)能失調(diào)。因此，少陽(yáng)陽(yáng)氣不足，膽經(jīng)氣機(jī)和三焦運(yùn)行不利，氣機(jī)不暢，輕則郁、重則滯、久則結(jié)是造成郁證的本質(zhì)原因。

1.4 營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失交 營(yíng)衛(wèi)之氣，源于脾腎。營(yíng)行脈中，輸運(yùn)營(yíng)養(yǎng)于周身，《素問(wèn)·痹論》云：“營(yíng)者，水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑。”衛(wèi)行脈外，衛(wèi)護(hù)肌表腠理，《素問(wèn)·痹論》又謂：“衛(wèi)氣者……其氣滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中……熏于膏膜，散于胸腹?！痹谌梭w，營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)之氣，為水谷精微所化，產(chǎn)生于先天，而充養(yǎng)于后天。若人體陽(yáng)氣虛弱，影響脾之運(yùn)化功能，水谷之氣不能化生營(yíng)衛(wèi)，以致人體臟腑氣血虛弱。氣血不足，心脾失養(yǎng)，則見(jiàn)精神恍惚、心神不寧、喜悲傷欲哭、憂怒無(wú)常。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止?！比羧梭w或因外邪侵襲，或因內(nèi)傷虛損，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻，衛(wèi)氣不能入營(yíng)陰，營(yíng)衛(wèi)之氣不能相交，致使衛(wèi)氣獨(dú)留于陽(yáng)分，陰陽(yáng)不交，則寤寐失度，人體難以睡眠。長(zhǎng)期睡眠障礙，久病傷及陰血，心神耗散，亦可發(fā)為郁證。

營(yíng)衛(wèi)之氣來(lái)源于脾胃，濡養(yǎng)全身臟腑氣血，是人體陰陽(yáng)運(yùn)行的具體表現(xiàn)，在調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡方面起著至關(guān)重要的作用。因此，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，有助于培陽(yáng)育陰，在扶陽(yáng)的同時(shí)兼顧營(yíng)陰，使“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。

2 方義探微

2.1 柴胡桂枝湯釋義 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條，“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。張仲景應(yīng)用本方治療外感邪氣侵犯太陽(yáng)經(jīng)表，邪氣未解，傳變?nèi)肜?，而罹患少?yáng)之癥，為太陽(yáng)少陽(yáng)的合并病。由于兩經(jīng)癥狀輕微，故兩方各用半量。桂枝湯為《傷寒論》中記載的第一首方，也是全書論述篇幅最多的方劑，因此被歷代醫(yī)家稱為“群方之冠”?！秱撏ㄗⅰ吩疲骸肮鹬ι嗤ㄐ?，溫能扶陽(yáng)散寒，甘能益氣生血，辛能解散風(fēng)邪，內(nèi)輔君主，發(fā)心液而為汗；合芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營(yíng)氣，能發(fā)汗而止汗?！盵9]故《金匱要略論注》曰：“外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)。”[10]小柴胡湯為治療少陽(yáng)病的代表方，方中柴胡升散，黃芩降泄，兩藥相配，和解半表半里，使陽(yáng)升而無(wú)劫陰之弊；法半夏降胃氣止嘔；黨參、炙甘草扶助正氣以抗病邪；生姜、大棗護(hù)胃氣，使土氣旺盛而不受木邪之乘。本方立法，和解少陽(yáng)，疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，故為和解第一方。兩方合用，共奏和解表里、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血、平衡陰陽(yáng)之效。根據(jù)臨床表現(xiàn)，適當(dāng)加減化裁，可治多種疑難雜病。

2.2 柴胡桂枝湯今析 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，柴胡桂枝湯改善情志病作用機(jī)制顯著。王洪宇[11]研究表明，中、高劑量組的柴胡桂枝湯可使小鼠強(qiáng)迫游泳與懸尾的不動(dòng)時(shí)間明顯縮短，其作用機(jī)制與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的增加有關(guān)，從而產(chǎn)生抗抑郁效果。陳盛強(qiáng)[12]對(duì)Fmr1基因敲除小鼠聽(tīng)源性驚厥進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝湯揮發(fā)油能使體內(nèi)興奮性、抑制性氨基酸的含量發(fā)生變化，通過(guò)減少過(guò)氧化物的生成，降低一氧化氮（nitric oxide，NO）神經(jīng)毒性，從而發(fā)揮治療作用。

張師認(rèn)為，少陽(yáng)陽(yáng)氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)不和是柴胡桂枝湯證的病機(jī)關(guān)鍵。伴心悸怔忡、心神不寧、健忘、膽怯易驚或恐懼等癥者，可加龍骨、牡蠣、菖蒲、遠(yuǎn)志；若痰濕內(nèi)生，從熱而化，內(nèi)蘊(yùn)脾胃者，加藿樸夏苓湯；兼郁久化熱，留擾胸膈，心火癥狀明顯者，加燈心草、蓮子心以清泄君火；若伴痰阻心竅、精神狂躁者，加郁金、白礬；對(duì)病程日久，血脈受阻夾瘀血者，加川芎、琥珀粉。

3 病案舉隅

患者王某，男，40歲，2019年3月11日初診?；颊?017年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓偏高，自訴從小膽子較小，不能經(jīng)事。在診所給予降壓藥物治療后，患者仍擔(dān)心、恐慌，感覺(jué)自己得了重病，從此情緒低落，做事興趣下降，隨后出現(xiàn)失眠、恐懼。因嚴(yán)重影響工作、生活，遂至當(dāng)?shù)啬橙孜麽t(yī)院就診，診斷為抑郁癥，給予文拉法辛緩釋膠囊、鹽酸度洛西汀腸溶片、奧氮平片治療?；颊叱掷m(xù)治療1年余，癥狀時(shí)好時(shí)壞。又因擔(dān)心西藥副作用較大，近1個(gè)月情緒更為低落，悲觀厭世，不愿與人交往?？淘\見(jiàn)：精神萎靡，目光呆滯，情緒低落，思維遲緩，倦怠乏力，失眠，全身疼痛、痛處多不固定。伴有心煩急躁，晨起有明顯頭暈頭懵，下午或晚上好轉(zhuǎn)，飲食較差。舌質(zhì)淡，苔白厚稍膩，脈弦細(xì)弱。中醫(yī)診斷為郁證（辨證心膽陽(yáng)虛、氣血失和），予以柴胡桂枝湯加減和解少陽(yáng)、調(diào)暢氣血。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參30g，姜半夏12g，桂枝10g，白芍30g，郁金12g，白礬0.3g（研沖），石菖蒲12g，遠(yuǎn)志12g，甘草10g，生姜3片（自備），大棗5枚（自備）。共7劑，水煎，日1劑，分2次飯后溫服。

2019年3月18日二診。頭暈、頭懵減輕，心煩急躁好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)乏力、四肢疼痛。由于停用西藥，失眠加重，偶有恐懼感，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。初診方基礎(chǔ)上加茯神、龍骨、牡蠣各30g。共7劑，煎服法同前。

2019年3月25日三診。服上方7劑后諸癥好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)失眠、焦慮恐懼，身體無(wú)疼痛、較前有力，飲食量偏少。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參30g，姜半夏12g，茯苓30g，甘草10g，焦三仙各15g，生姜3片（自備），大棗5枚（自備）。共7劑，煎服法同前。囑患者堅(jiān)持服藥，切勿因有效而自停中藥致病遷延反復(fù)。后根據(jù)病情調(diào)治，再服藥30余劑，諸癥皆除。電話隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者青壯年男性，體型偏胖，遇事膽怯，辨其舌脈偏于陽(yáng)虛，故見(jiàn)精神萎靡、目光呆滯、思維遲緩、疲倦乏力；少陽(yáng)陽(yáng)氣虛弱，樞機(jī)不利導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，則出現(xiàn)情緒低落、興趣下降；累及于脾胃時(shí)，則出現(xiàn)納差；氣機(jī)運(yùn)行不暢，三焦水液運(yùn)化失司，痰濁蒙蔽心竅則心煩急躁；蒙蔽腦竅則見(jiàn)頭暈、頭懵?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦陽(yáng)氣生……日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！苯沂玖巳梭w臟腑活動(dòng)與陽(yáng)氣晝夜盛衰的自然時(shí)間節(jié)律。晨起陽(yáng)氣始生，少陽(yáng)陽(yáng)氣虛弱，升發(fā)無(wú)力，臟腑功能活動(dòng)受損，是頭暈頭懵晨重夜輕的主要原因。全身疼痛，則提示經(jīng)脈氣血失和；失眠則為營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)不入陰。雖然現(xiàn)代醫(yī)家在研究《傷寒論》少陽(yáng)病篇時(shí)，認(rèn)為其病變部位只涉及到膽經(jīng)、膽腑及三焦，但是肝膽經(jīng)相為表里，足少陽(yáng)脈屬膽、散肝、上貫心，手少陽(yáng)經(jīng)入缺盆后，布膻中、絡(luò)心包，而通于心，因此心、膽、肝以及三焦與少陽(yáng)病聯(lián)系最為密切[13]。本患選用柴胡桂枝湯治療，契合病機(jī)，方證相符。方中柴胡味苦平，入肝膽經(jīng)，可升舉少陽(yáng)、疏利經(jīng)氣，與黃芩配伍和解少陽(yáng)；桂枝辛溫，助陽(yáng)化氣，與甘草相合溫補(bǔ)心陽(yáng)、助膽陽(yáng)升發(fā)；芍藥益陰斂營(yíng)，與桂枝相伍，調(diào)和氣血、補(bǔ)益陰陽(yáng)；姜半夏、生姜緩解胃氣上逆；黨參、大棗益氣和中。初診時(shí)患者有頭暈頭懵表現(xiàn)，佐以菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、醒神益智。心煩急躁加白礬、郁金，二藥組合成方稱為白金丸，《醫(yī)方集解》記載此方主要用于痰迷心竅所致的癲狂發(fā)作，目前臨床應(yīng)用仍較廣泛。仝小林教授認(rèn)為兩藥合用有開郁滌痰之功，能行經(jīng)絡(luò)、祛頑痰、助心神、安情志[14]。張師臨床使用白金丸治療抑郁癥，白礬用量較小，一般為0.3g，對(duì)于抑郁伴輕度焦慮急躁者效如桴鼓。二診患者因停用西藥出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，原方加龍骨、牡蠣、茯神，重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神。三診諸癥減輕，僅有飲食偏少，用小柴胡湯原方加茯苓、焦三仙健脾消食?？v觀全局，張師緊扣少陽(yáng)陽(yáng)氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)氣血失和的關(guān)鍵病機(jī)，以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，溫心陽(yáng)、助膽陽(yáng)、和樞機(jī)、暢氣血，同時(shí)注重祛除痰濁標(biāo)實(shí)。對(duì)于久病多虛、多瘀者則提倡顧護(hù)正氣，兼用活血化瘀藥。

4 結(jié)語(yǔ)

郁證病因病機(jī)復(fù)雜，臨床證型不一而足，張金生教授擷《內(nèi)經(jīng)》要旨，取《傷寒論》經(jīng)典名方，從“陽(yáng)氣不足”立論，以“少陽(yáng)不升、營(yíng)衛(wèi)不充”為基本病機(jī)理論，運(yùn)用柴胡桂枝湯加減化裁，調(diào)和陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)。陽(yáng)氣為人身之太陽(yáng)，離照當(dāng)空，則陰霾自散，其中衛(wèi)陽(yáng)之氣，具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”之功效。然而，陽(yáng)根于陰，衛(wèi)和于營(yíng)，營(yíng)陰不僅在營(yíng)衛(wèi)環(huán)周運(yùn)行之時(shí)補(bǔ)充衛(wèi)陽(yáng)的不足，助陽(yáng)氣之升發(fā)；亦可濡養(yǎng)臟腑氣血，濡養(yǎng)心神，使心神得養(yǎng)。由此，陽(yáng)氣足則形氣自旺、陰氣充則心神不虧。張師從陽(yáng)氣立論，重視少陽(yáng)陽(yáng)氣不足、營(yíng)衛(wèi)氣血在郁證發(fā)病中的作用，不僅豐富了“因虛致郁”的內(nèi)涵，也為臨床從“陽(yáng)虛”論治郁證提供了借鑒，值得進(jìn)一步臨床研究。