梁永瑛 應(yīng)嘉煒 張進(jìn)

1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200052 2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，病治異同是中醫(yī)學(xué)辨證論治的一大特色，包括同病異治和異病同治兩個(gè)方面。異病同治就是透過(guò)表象分析出各種疾病的共同病機(jī)，抓住問(wèn)題本質(zhì)，對(duì)于不同的疾病采用同法同方治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則[1]。張仁主任醫(yī)師是我國(guó)針灸名家、上海市名中醫(yī)，現(xiàn)為中國(guó)針灸學(xué)會(huì)名譽(yù)副會(huì)長(zhǎng)、上海市針灸學(xué)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)，在近五十年的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出應(yīng)用針灸異病同治之法治療現(xiàn)代難治病的經(jīng)驗(yàn)[2]。張老既強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證前提下的不同治法，又強(qiáng)調(diào)順應(yīng)疾病之證的異病同治，治療難治性眼底病[3]及頑固性皮膚病如慢性蕁麻疹[4]114、濕疹[4]121等多種難治性病癥取得良好的效果。今將張老采用異病同治之法治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 同治處方與適應(yīng)證

1.1 取穴 主穴：秩邊、關(guān)元、中極、曲骨、橫骨；配穴：腎俞、三陰交、次髎、陰陵泉。

1.2 操作 主穴均取，配穴隨癥而加，每次選2穴。俯臥位，雙側(cè)秩邊穴取0.30mm×100～125mm毫針，針尖略向內(nèi)而成85°朝向水道穴，緩緩刺入3.8～4.8寸，至酸脹感傳至?xí)幉俊Ｈ鐭o(wú)此現(xiàn)象，可略變換針尖方向或反復(fù)提插探尋，直至獲得滿(mǎn)意針感。再以雀啄法略運(yùn)針半分鐘左右取針，不留針。操作中注意手法刺激不可過(guò)強(qiáng)，以患者感覺(jué)明顯且可忍耐為度。背部配穴常規(guī)針?lè)ㄖ恋脷猓嗖涣翎?。針感亦向生殖器放射，以小幅度提插加捻轉(zhuǎn)的平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針1min。以雙側(cè)橫骨為一組、中極和曲骨為一組，接電針儀，選用連續(xù)波，頻率為2～5Hz，強(qiáng)度以患者耐受為宜。下肢配穴常規(guī)針?lè)?，得氣后留針，均留?0～30min。留針期間，腹部加紅外線(xiàn)治療儀照射。

1.3 療程 每周2～3次，10次為1個(gè)療程。病情好轉(zhuǎn)或痊愈時(shí)，鞏固治療每周1次，再治療2～3次。

1.4 適宜證 本基礎(chǔ)方適用于多種泌尿生殖系統(tǒng)病癥，且多有明顯療效，包括尿道綜合征、小兒遺尿、前列腺增生、前列腺炎、陽(yáng)痿、附睪炎等。

2 組方依據(jù)

異病是指不同的疾病，異病可以同治，不僅要理解為病機(jī)相同，還應(yīng)延伸為病因相同、病位相同采取同一種治療方法的法則。因此，一般而言，不同疾病，只要病因、病機(jī)、病位三者，有其中之一或之二相同，就可采用同一治法進(jìn)行治療。泌尿生殖系統(tǒng)疾病總體病機(jī)無(wú)外乎腎與膀胱功能失常，氣化不利或失約，病位均在下焦。因此，對(duì)于病機(jī)病位均較一致的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，張老通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出一個(gè)基本處方，采用同一方法治療，有的放矢地進(jìn)行選方用穴加減，精準(zhǔn)地進(jìn)行針刺操作，并嚴(yán)格控制手法刺激量?；痉街?，張老組方原則為中取結(jié)合近取：中取為取秩邊透水道，秩邊、水道均為下焦要穴，具通經(jīng)利水、理氣活血之功，可主治水液之?。唤槿￡P(guān)元、中極、曲骨、橫骨，關(guān)元、中極分別為小腸與膀胱之募，曲骨為任脈與足厥陰之交會(huì)，橫骨為沖脈與足少陰之會(huì)，近取的四穴合用，有補(bǔ)肝腎、通膀胱、利下焦之效，使氣血運(yùn)行通暢，腎與膀胱氣化正常，則水液得出矣。另外，從現(xiàn)代研究角度來(lái)講，針刺通過(guò)調(diào)節(jié)脊柱（中?。┗蚋共浚ń。┫鄳?yīng)神經(jīng)細(xì)胞功能，對(duì)腎臟的泌尿功能、輸尿管膀胱的排尿功能及尿道括約肌的舒縮功都有良好的調(diào)節(jié)作用[5]。

3 治療特點(diǎn)

3.1 取穴同中有異 在臨床實(shí)際中，張老雖主張異病同治，但也強(qiáng)調(diào)同中有異，結(jié)合具體疾病，其理法方穴應(yīng)同中有異。即使是同為一法，因證不同，其治法可有加減；同為一方，因癥不同，其配穴處方可有增減；同為一穴，其刺法感應(yīng)更有針?lè)ㄉ系漠愅?。泌尿生殖系統(tǒng)疾病雖病位相同，基本病機(jī)相同，但畢竟是不同疾病，其本質(zhì)仍有所差異，所以張老在基礎(chǔ)方中根據(jù)不同病癥增加不同配穴，靈活加減以提高療效。如壓力性尿失禁，加腎俞、足三里以益腎氣、健脾胃，加強(qiáng)固攝功能；急性尿道炎后遺尿失禁，因與精神因素有關(guān)，故加印堂、百會(huì)以安神定志；前列腺增生，加次髎或白環(huán)俞以增開(kāi)癃通閉功效。

3.2 強(qiáng)調(diào)氣至病所 針灸治療疾病的關(guān)鍵不僅強(qiáng)調(diào)取穴組合配伍，還要重視刺法操作的得氣感。氣至病所，首見(jiàn)于《針經(jīng)指南》，是指通過(guò)一定手法，使針下之氣到達(dá)或傳布到病變部位，起到調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡的作用，獲得更好的臨床療效。氣至病所是治療疾病的關(guān)鍵，歷代醫(yī)家倍加重視。《靈樞·九針十二原篇》即云：“刺之要，氣至而有效。”又云：“刺之而氣至，乃去之?！睆埨弦鄰?qiáng)調(diào)，針刺時(shí)不僅要?dú)庵?，更要力求做到“氣至病所”?/p>

本法取穴以近取腹部穴，中取臀部穴，遠(yuǎn)取四肢穴。治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)氣至病所，無(wú)論臀部穴還是下腹部穴，均要求針感達(dá)到會(huì)陰部。但是，當(dāng)針刺臀部秩邊穴時(shí)，可在三個(gè)不同位置出現(xiàn)針感，一是局部酸脹，二是向下肢足部放射的酸脹感，三是向會(huì)陰或小腹放射的針感，在進(jìn)針時(shí)一定要掌握針尖的方向，仔細(xì)辨別。如出現(xiàn)針感向下肢放射，應(yīng)當(dāng)略提針再偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)針；如果只有局部有針感，表明針刺深度不夠，宜繼續(xù)進(jìn)針，只有出現(xiàn)會(huì)陰或小腹部的針感后，才能增加療效。腹部穴也要求出現(xiàn)向生殖器放射的針感，針刺過(guò)程中可采用電針連續(xù)波或疏密波，不斷維持和加強(qiáng)這種氣至感應(yīng)。針刺下肢穴，針尖應(yīng)略指向腹部，要求得氣，但不強(qiáng)求氣至病所。

3.3 快針留針并用 張老治療的另一特色就是常規(guī)留針的基礎(chǔ)上，善于應(yīng)用快針?？灬槾谭ㄒ卜Q(chēng)速刺法，是一種不留針的針刺方法，即快速進(jìn)針，施以一定的刺激強(qiáng)度，獲得針感后隨即起針[6]。應(yīng)用此法在治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病時(shí)，采取背部穴不留針、腹部穴留針的方式。張老認(rèn)為通過(guò)在背部穴位快針操作的方式，既能加強(qiáng)針感，增加療效，又能節(jié)約治療時(shí)間。

3.4 治病結(jié)合調(diào)神《靈樞·本神》提出：“凡刺之法，必先本于神?！薄鹅`樞·官能》也謂：“用針之要，無(wú)忘其神?！痹诩膊〉恼麄€(gè)治療過(guò)程中，張老非常注重調(diào)神，重視心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者建立信心。如前列腺增生等難治性疾病，雖短期治療可以見(jiàn)效，但要基本上消除癥狀，須長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。又如陰囊炎、壓力性尿禁案，患者易出現(xiàn)精神緊張、情緒焦慮的癥狀，故在治療時(shí)注意加用百會(huì)、印堂調(diào)暢情志，這也是張老臨床選穴同中有異、靈活變通的表現(xiàn)。

4 病案舉隅

4.1 壓力性尿失禁 徐某某，女，64歲，2018年10月7日初診。主訴：不自主漏尿半年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者從2018年4月起，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不自主漏尿，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、腰部酸痛等全身癥狀，每于情緒緊張時(shí)須立即如廁，否則會(huì)出現(xiàn)漏尿，至我院查尿常規(guī)白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。B超示：腎、膀胱、輸尿管未見(jiàn)異常。近1周，漏尿癥狀加重，咳嗽、大笑等腹壓增加時(shí)會(huì)有小便溢出，每天需墊尿墊，嚴(yán)重影響生活，且有神疲乏力、腰膝酸軟等癥狀?？滔拢夯颊吣蚣?，控制不住，色清，神疲，少氣乏力，無(wú)尿痛，無(wú)口干口苦等癥狀，面色倦怠，情緒低落，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁；中醫(yī)診斷：遺溺（腎氣虧虛）。治則：固腎縮尿，托氣升陽(yáng)。取穴：主穴同前，加腎俞、足三里、百會(huì)。操作：雙側(cè)橫骨為一組、中極和曲骨為一組，接電針儀，選連續(xù)波，頻率為2～5Hz；足三里用平補(bǔ)平瀉法；百會(huì)穴刺入后，快速捻轉(zhuǎn)運(yùn)針半分鐘，以上各穴均留針30min。腎俞穴選擇0.3mm×50mm毫針，以80°角度刺入，針尖方向朝向脊柱，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，運(yùn)針半分鐘，不留針。每周治療3次。

治療6次后患者漏尿次數(shù)減少，輕聲咳嗽或笑時(shí)已無(wú)尿溢現(xiàn)象，繼續(xù)上方治療4次后漏尿基本消失。告知患者繼續(xù)每周治療一次，維持治療效果。繼續(xù)治療3次，隨訪(fǎng)1個(gè)月后未復(fù)發(fā)。

按：壓力性尿失禁患病率高，該患者雖發(fā)病僅有半年，但因不能控制漏尿癥狀而需使用尿墊，畏于參加社交活動(dòng)，因此容易產(chǎn)生抑郁、自卑等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。研究證實(shí)，電針對(duì)壓力性尿失禁具有較好的控制作用[7]。在治療時(shí)除主方外，張老依據(jù)辨證加用腎俞、足三里健脾益腎、固攝升提，同時(shí)重視情志調(diào)節(jié)，故加用百會(huì)穴益氣固脫、安神定志。

4.2 急性尿道炎后遺尿失禁 應(yīng)某某，男，32歲，2018年12月10日初診。主訴：尿頻、尿急1個(gè)月余伴尿失禁1周?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、惡寒、血尿、排尿困難等癥狀。外院查尿常規(guī)顯示：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（-），尿白蛋白（+）。予左氧氟沙星等抗炎藥物治療2周后，尿頻癥狀略有好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)正常，但尿急、尿不盡癥狀加重，精神緊張時(shí)出現(xiàn)尿失禁，每天要數(shù)次更換內(nèi)褲，反復(fù)檢查尿常規(guī)及腎功能均正常。刻下：患者情緒憂(yōu)郁，煩躁不安，失眠，腹脹腰酸，口干口苦，無(wú)尿痛，精神尚可，苔黃，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：急性尿道炎；中醫(yī)診斷：淋癥（膀胱濕熱）。治則：清熱瀉濕，利水通淋。取穴：主配穴同前，加印堂、百會(huì)。操作：主配穴操作同前，印堂、百會(huì)平補(bǔ)平瀉，以局部酸脹為主。

患者治療2次后明顯感覺(jué)尿頻、尿急癥狀好轉(zhuǎn)，每次尿量增多，未出現(xiàn)尿失禁。繼續(xù)治療第3次時(shí)，因感冒停治一周，患者自述停針期間，諸癥穩(wěn)定，惟工作稍忙或精神緊張后，仍可出現(xiàn)漏尿，但程度較前為輕。繼續(xù)治療6次后，患者感尿急癥狀消失，未再出現(xiàn)尿失禁。隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)反復(fù)。

按：臨床上通常采用大劑量抗菌藥物治療男性尿道炎后綜合征，但臨床療效較差[8]。此例患者經(jīng)多種抗菌藥物治療，已無(wú)實(shí)驗(yàn)室客觀(guān)指標(biāo)，但仍存在多種癥候群，如尿頻、尿急、尿不盡，甚則尿失禁、焦慮、失眠等，嚴(yán)重影響患者生活和工作。采用上述針灸方治療，不僅對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)疾病治療效果明顯，還可防止濫用抗生素，造成其他慢性疾病。但有兩點(diǎn)值得注意，首先，電針刺激強(qiáng)度宜保持在適當(dāng)范圍內(nèi)，不可過(guò)強(qiáng)。張老指出，一般而言，毫針刺激以患者可耐受為度，電針強(qiáng)度以患者感舒適為度。其次，本例患者精神因素對(duì)癥狀影響明顯，故針灸基礎(chǔ)方治療時(shí)加用百會(huì)、印堂以調(diào)暢情志，并加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)，使之保持心情舒暢，增加自信心，方可提升治療的效果。印堂配百會(huì)是張老總結(jié)的安神定志效方，適用于多種精神病癥。

4.3 前列腺增生 羅某某，男，63歲，2018年3月16日初診。主訴：尿頻伴夜尿5年余，加重并排尿困難3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：5年前患者出現(xiàn)排尿次數(shù)增多，夜間尤甚，每夜由2～3次逐漸增至5～6次，且排尿時(shí)間延長(zhǎng)，某醫(yī)院泌尿科診斷為前列腺增生，經(jīng)理療及服用藥物治療，癥狀緩解不顯。近3個(gè)月來(lái)，出現(xiàn)排尿困難，且尿流變細(xì)，排出無(wú)力，射程短，時(shí)有從尿道口呈線(xiàn)樣滴瀝而下?；颊咭驊峙率中g(shù)，求治于針灸。刻下：患者面色偏暗，精神略顯萎靡，舌淡紫苔白，脈沉弦。肛指檢查：前列腺前后徑和橫徑均明顯增大，表面隆起，硬度中等偏硬。西醫(yī)診斷：前列腺增生；中醫(yī)診斷：癃閉（肝脾氣虛）。治則：補(bǔ)肝益脾，利尿通絡(luò)。取穴：主穴同前，配以次髎。操作：主穴操作同前，針刺次髎穴后，反復(fù)小幅度提插，直至局部明顯得氣并向會(huì)陰部放射，運(yùn)針半分鐘，不留針。

治療12次后，患者夜尿減至每晚2～3次，排尿困難也有明顯好轉(zhuǎn)。因工作繁忙，改為每周治療2次。繼續(xù)治療24次后，夜尿已減少至1～2次，白天排尿次數(shù)也有減少，除尿流尚較細(xì)外，余癥狀基本正常。肛指檢查前列腺大小與針灸治療前改變不明顯，但硬度已回軟，表面隆起程度亦有改善。

按：前列腺增生為老年男性常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為明顯的器質(zhì)性病變。前列腺一般35歲開(kāi)始增生，50歲以上開(kāi)始出臨床癥狀，是一個(gè)退變的過(guò)程。本病患者經(jīng)3個(gè)月治療后，其前列腺大小雖無(wú)明顯改變，但尿頻、尿急癥狀明顯改善，生活質(zhì)量得以提高，出現(xiàn)癥狀體征改善與客觀(guān)指標(biāo)改善不同步的現(xiàn)象，癥狀體征改善常早于客觀(guān)指標(biāo)的改善。本病屬器質(zhì)性病變，所以在治療時(shí)加用次髎一穴，意在增強(qiáng)開(kāi)癃通閉、疏理水道之功。值得注意的是，該穴操作時(shí)要求針尖必須進(jìn)入髎孔，并達(dá)到一定深度，使針感達(dá)到會(huì)陰部。

4.4 附睪炎 張某，男，52歲，2017年10月12日初診。主訴：陰囊隱痛及脹墜感3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前因外傷后致陰囊疼痛，累及到下腹部及同側(cè)腹股溝，行走或站立時(shí)更明顯，無(wú)自覺(jué)發(fā)熱。某三甲醫(yī)院檢查血常規(guī)正常，陰囊彩超提示急性附睪炎影像（左側(cè)），予消炎止痛藥治療后疼痛時(shí)而好轉(zhuǎn)，時(shí)而反復(fù)，勞累后癥狀明顯加重。現(xiàn)患者情緒緊張，陰囊時(shí)有隱痛及墜脹感，局部有壓痛，陰部濕癢不舒，尿微黃，舌紅有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：附睪炎；中醫(yī)診斷：子癰（濕熱挾瘀）。治則：祛濕清熱，行氣散結(jié)。取穴：主穴不變，加用蠡溝、陰陵泉。操作：主穴操作同前，二配穴針尖向腹部方向，針至局部出現(xiàn)酸脹重為度，均留針30min，每周治療2次。

患者連續(xù)治療8次后隱痛消失，墜脹感明顯好轉(zhuǎn)，但由于患者工作繁忙，只要中斷針灸，隱痛及墜脹感即反復(fù)，故要求患者連續(xù)治療，繼續(xù)治療15次后患者癥狀基本消失，隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：急性附睪炎的治療方法很多，大多數(shù)患者都會(huì)選擇西藥抗炎治療，但該病比較頑固，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，甚至久治不愈，治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性附睪炎。本例患者雖經(jīng)西醫(yī)治療，但未能根除，癥狀時(shí)好時(shí)壞，稍加勞累后癥狀即加重，針灸治療在主方的基礎(chǔ)上配用肝經(jīng)之絡(luò)穴蠡溝以清泄下焦、利氣止痛，脾經(jīng)之合穴陰陵泉?jiǎng)t起清熱化濕、散結(jié)化瘀的作用。此外，由于此病容易遷延反復(fù)，故應(yīng)堅(jiān)持按療程治療，不可半途而廢。

4.5 遺尿 朱某某，男，7歲，2018年3月23日初診。主訴：自幼夜間遺尿4年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者自幼晚間遺尿，每日均要家長(zhǎng)喚醒小便1～2次，未曾正規(guī)系統(tǒng)治療。近1年來(lái)，由于家中變故致癥狀加重，現(xiàn)每晚喚醒2～3次，常常呼之不醒，勉強(qiáng)喚起，亦神情迷糊，往往還未醒時(shí)即已尿床；同時(shí)伴有上課注意力分散、多動(dòng)、焦躁不安及食少便溏等?？滔拢耗樕?，形瘦乏力，不安好動(dòng)，舌淡無(wú)華，脈虛軟無(wú)力。西醫(yī)診斷：遺尿癥；中醫(yī)診斷：遺溺（脾腎氣虛）。治則：補(bǔ)中益腎，固攝縮尿。取穴：主穴同上；配穴：足三里、三陰交、百會(huì)；耳穴：心、腦點(diǎn)、神門(mén)、腎、膀胱。操作：主穴操作同前；足三里、三陰交直刺至得氣；百會(huì)平刺至局部脹重，然后行補(bǔ)法；腹部穴均用補(bǔ)法，加電針并留針20min；耳穴每次取一側(cè)，左右交替。

治療10次后，每晚僅叫醒一次，且未見(jiàn)尿床發(fā)生。繼續(xù)治療10次后基本不需夜間喚醒，如有尿意可自行醒來(lái)。此后繼續(xù)每周1次，鞏固5次。隨訪(fǎng)至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：小兒遺尿癥，多數(shù)病因不明，亦可能與骶椎隱裂有關(guān)，治療均有一定難度，有的甚至可延續(xù)至青年時(shí)期。張老指出，本病治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡、不同性別、不同病因，在基本方的基礎(chǔ)上加用相應(yīng)的穴位，并采取適宜的針刺手法加強(qiáng)療效。如與骶椎隱裂有關(guān)者，可加用次髎穴。本例因體質(zhì)較差且控制力弱，故加足三里、三陰交以補(bǔ)益脾腎，百會(huì)以健腦定神；另加耳穴，不僅有全身調(diào)理之功，而且可維持療效。本則驗(yàn)案體現(xiàn)了張老治療難治性疾病不是固守一法一方，而是隨癥加減、靈活應(yīng)用的治療思想。

5 結(jié)語(yǔ)

“異病同治”是中醫(yī)獨(dú)特的治療原則之一，以上病案雖分屬尿失禁、前列腺增生、附睪炎、遺尿等，但均為泌尿生殖系統(tǒng)疾病，其總病機(jī)不外腎與膀胱氣化功能不利或失約，故張老應(yīng)用異病同治法治療，均取得良好的效果。異病同治法在臨床應(yīng)用時(shí)，從不拘泥于一方治一病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”的原則。因此，張老在臨證時(shí)常應(yīng)用異病同治法針灸治療難治性疾病，對(duì)于病機(jī)病位均較一致的疾病總結(jié)出一個(gè)基礎(chǔ)方，即異病同治方。臨證時(shí)基礎(chǔ)方并非固定不變，而是因病或證不同，治療也會(huì)同中有異，不僅根據(jù)不同的病癥加減取穴，而且還將治法與患者個(gè)體差異、環(huán)境誘因等結(jié)合起來(lái)，因人制宜。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒時(shí)，治法處方則注意調(diào)節(jié)神志，注意治病與調(diào)神相配合。在臨床操作時(shí)快針、留針聯(lián)合使用，加強(qiáng)針感，并嚴(yán)格控制針刺深度和方向，以徐入徐出針刺手法使“氣至病所”，以提高療效。