呂政儀 樓麗華（指導(dǎo)） 聶云夢 沃立科 趙虹

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蟲類中藥行走攻竄，擅長攻堅散結(jié)、破瘀祛邪。治療頑固性疑難病的過程中，如果草木類中藥力有未逮，可運用蟲類藥切中病要，剜除頑疾。浙江省名中醫(yī)樓麗華教授、主任中醫(yī)師，從事臨床及科研教學(xué)40余年，診治非哺乳期乳腺炎、乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥等乳房疑難病經(jīng)驗豐富，臨證常用蟲類藥物，加速乳腺陳積癥塊的消散，有效縮短乳房疑難病的療程，臨床療效卓著。筆者收集匯總樓師病案，整理得出水蛭、虻蟲、地鱉蟲、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、蟬衣、桑螵蛸、五倍子等10味樓師運用頻次較高的蟲類中藥，現(xiàn)按藥對配伍及主要功效進行分類，對樓師運用蟲類中藥治療乳房疑難病的經(jīng)驗作一介紹。

1 攻堅破瘀類

水蛭合虻蟲，出自《金匱要略》抵擋湯，兩藥悉歸肝經(jīng)，咸苦并行，破瘀散結(jié)、活血通經(jīng)。《本經(jīng)疏證》云：“仲景每兼用之，遂以謂攻堅破瘀，莫過兩味?！盵1]現(xiàn)代研究也證明，水蛭、虻蟲及其相關(guān)配伍有較明顯的抗凝血和抗血小板聚集作用，兩藥配伍藥效強于單獨使用[2]。臨床上樓師主張水蛭、虻蟲加丹參、乳香、川芎、桃仁、紅花等藥研末外敷，以散瘀行血、消積止痛，用于治療非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）見瘀滯性腫塊日久難消、皮色黯紅、伴麻木或刺痛者，外傷或術(shù)后出現(xiàn)瘀血性腫塊者，或乳腺腺病伴觸痛、壓痛，舌有瘀點者。水蛭、虻蟲均有毒性，外用則能在發(fā)揮藥效的同時有效減少毒性影響[3]。不過臨床運用時仍應(yīng)警惕藥物過敏，樓師用藥前必定詳詢患者過敏史，酌情控制藥物用量，若遇皮膚過敏則立即停用，予白鮮皮、地膚子、蟬衣等煎湯緩解過敏癥狀。

以上三味祛瘀類蟲藥中，地鱉蟲性較和緩，水蛭作用持久，虻蟲藥力較峻，應(yīng)用時可加地榆、生槐米以涼血止血，合黃精、玉竹以益潤肺脾，合當(dāng)歸、炒白芍等以養(yǎng)血滋陰，以防攻逐過當(dāng)。

2 通絡(luò)消腫類

地龍息風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)，樓師常用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）的治療。BCRL是乳腺癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見于患側(cè)上肢，一旦發(fā)生即難以逆轉(zhuǎn)和治愈，因此早期預(yù)防及治療極為重要[4-6]。樓師注重乳腺癌術(shù)后患者的康復(fù)護理，囑其適當(dāng)鍛煉，以預(yù)防BCRL的發(fā)生。對于已經(jīng)有BCRL癥狀的患者，多以地龍合桑枝、桂枝、絡(luò)石藤等積極治療，助陽通絡(luò)消腫。

蜈蚣善走能散，氣血結(jié)聚之處悉至，配以地龍，可通絡(luò)消腫止痛，樓師慣用其治療瘡瘍腫毒、潰爛，在NPM中后期的治療中發(fā)揮著較大作用。NPM是一組乳房良性非特異性炎癥性疾患，包括導(dǎo)管周圍乳腺炎、肉芽腫性小葉乳腺炎[7]，其病因不明，復(fù)發(fā)率高，主要表現(xiàn)為乳房炎性腫塊，且遷延難愈、反復(fù)潰破，嚴(yán)重影響患者身心健康[8]。目前臨床尚缺少確切有效的治療手段，常規(guī)抗生素效果不佳，手術(shù)治療后仍易復(fù)發(fā)，皮質(zhì)類固醇激素治療則常伴體重增加、高血糖、庫欣綜合征等副作用[8-10]。相比而言，中醫(yī)藥治療能起到良好的療效，在NPM的治療中優(yōu)勢明顯。如《諸病源候論》所言：“足陽明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者，勞傷血氣；其脈虛，腠理虛，寒客于經(jīng)絡(luò)，寒搏于血，則血澀不通；其氣又歸之，氣積不散，故結(jié)聚成癰者。癰氣不宣，與血相搏，則生熱；熱盛乘于血，血化成膿。”[11]NPM病因病機為血氣虧虛，寒邪易犯乳房脈絡(luò)，導(dǎo)致瘀阻，結(jié)聚成癰腫，繼而化熱成膿。樓師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將NPM辨為“標(biāo)陽本陰”之證，總結(jié)其以寒邪阻滯、氣血兩虛為本，以發(fā)熱、化膿等陽證為標(biāo)，獨創(chuàng)“溫通治癰”法，化裁陽和湯為樓氏融冰湯，治病求“本”，溫陽解凝，效如桴鼓[12-13]。樓師發(fā)現(xiàn)，NPM前期治療效果較明顯，炎性癥狀能快速消退；而中后期陰證癥狀日益凸顯，可見腫塊頑固不散，潰口瘺管難愈，治療進入“平臺期”，療效則不顯著，此時在樓氏融冰湯中加入蜈蚣3條、地龍9g，可增消腫解毒之功，有助于加速腫塊的消散，使患者更快度過“平臺期”，直至痊愈。需要注意的是，蜈蚣雖經(jīng)炮制，仍具小毒，臨床需嚴(yán)密隨訪，建議連續(xù)使用4周后暫停服4周，依此循環(huán)，以保無虞。

全蝎又稱全蟲，能息風(fēng)止痛、解毒通絡(luò)，用于治療風(fēng)淫濕痹、瘡瘍腫痛。樓師對于乳腺癌放化療后手部活動受限、筋節(jié)攣痛的患者，治以全蝎配伍絡(luò)石藤等通絡(luò)藥，并囑患者積極進行上肢康復(fù)鍛煉；若伴口眼歪斜等癥狀則作牽正散，以全蝎加僵蠶、白附子，祛風(fēng)化痰止痙。

3 祛風(fēng)透疹類

僵蠶合蟬衣，出自《傷寒溫疫條辨》之升降散[14]，兩藥疏風(fēng)除熱、透疹散結(jié)。乳頭濕疹又稱乳頭風(fēng)[15]，患者乳頭乳暈處皮膚浸淫，紅疹糜爛，瘙癢難忍。對于此類患者，樓師基于辨證予五味消毒飲或參苓白術(shù)散，加僵蠶、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、白茅根等祛風(fēng)消疹，癥狀可解[16]。乳房皮膚過敏瘙癢，或因外敷藥物過敏發(fā)疹的，用僵蠶、蟬衣、白鮮皮、地膚子等能夠緩解過敏、疏風(fēng)止癢。乳腺病或乳腺癌術(shù)后伴手部顫抖者，則可選用僵蠶、天麻、鉤藤等，以息風(fēng)止搐。

4 益腎收澀類

桑螵蛸益精氣而固腎陽，對于乳腺癌術(shù)后小便頻數(shù)、心腎兩虛的患者，樓師治以天王補心丹合桑螵蛸散，腎陽虛甚者再加菟絲子、補骨脂、煅龍牡，夜尿頻繁者加覆盆子、益智仁、金櫻子。若為乳腺癌放化療后嘔吐反酸者，在扶正健脾基礎(chǔ)上，加旋覆花、代赭石、桑螵蛸。

五倍子收澀去火、斂汗止血。《本草備要》謂之：“療……瘡癬五痔，下血脫肛，膿水濕爛……斂瘡口。”[17]樓師用其治療乳腺癌術(shù)后體虛不固的患者。若肺虛久咳，用五倍子加五味子；若虛汗淋漓，用五倍子、黃芪、糯稻根、浮小麥；若久泄清稀，配五倍子、芡實、吳茱萸等。對于乳頭濕疹患者，樓師用五倍子、滑石、亞麻子研末外敷，以收濕斂肌。

5 典型案例

患者沈某，女，29歲，2019年6月7日初診?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)左乳腫塊7個月”于樓師處就診。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥及中成藥治療，并以激素治療1個月，腫塊未見明顯縮小?？淘\：左乳上限可及腫塊，約14.5cm×9.3cm，質(zhì)中，界限較清，活動一般，壓痛（±）；舌淡紅苔白膩，脈細弦。B超示左乳多處片狀低回聲區(qū)，較大者位于2～4點，約2.8cm×1.1cm。病理活檢示左乳肉芽腫性炎及化膿性炎，累及小葉。診斷：肉芽腫性小葉乳腺炎（標(biāo)陽本陰證）。因其內(nèi)以氣血兩虛、寒邪凝滯為本，外以發(fā)紅、出膿等陽證為標(biāo)，治以溫陽通達、和營解凝法。方選樓氏融冰湯加減，組成：熟地15g，鹿角片12g，炮姜炭12g，麻黃6g，白芥子12g，皂角刺30g，路路通15g，王不留行15g，煅瓦楞子15g，昆布15g，甘草6g，桃仁6g，紅花6g，莪術(shù)9g。共7劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。

2019年7月6日復(fù)診。左乳疼痛基本消失，可及上限腫塊，質(zhì)地較前變軟，大小約13.2cm×11cm，較前無明顯縮小。B超示左乳多處片狀低回聲區(qū)，較大者位于12點，約1.62cm×0.77cm。處方：守上方，加蜈蚣3條、地龍9g、玫瑰花6g、預(yù)知子6g、佛手12g、制元胡12g、陳皮9g。共7劑，服法同前，加入蜈蚣、地龍后服用4周，停服4周，以8周為1個療程。

1個療程后即2019年9月7日復(fù)診。炎性腫塊縮小、分散，左乳上限可及7cm×3.5cm、3.8cm×6.5cm腫塊。

2個療程后即2019年10月26日復(fù)診。左乳未捫及腫塊，B超示左乳不均質(zhì)偏低回聲，乳頭后方約0.8cm×0.5cm，乳腺炎基本痊愈。

按：NPM是乳腺的疑難雜病，其病因不明，復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切有效的治法，以致病程遷延，腫塊難消。中醫(yī)中藥在治療NPM中優(yōu)勢突出，樓氏融冰湯是溫通法治療NPM的代表方劑，由陽和湯化裁而成，溫陽通絡(luò)、化痰消腫，以溫陽益血治本，以通絡(luò)散結(jié)治標(biāo)。

本例患者來診時即處于病程中后期，經(jīng)治療腫塊好轉(zhuǎn)不甚明顯。在完善檢查、明確診斷后，處方以陽和湯為基礎(chǔ)，溫補精血而不粘滯、祛除寒痰而不傷正，加皂角刺消腫排膿，路路通、王不留行通經(jīng)活絡(luò)，煅瓦楞子、昆布消痰散結(jié)，共同起到溫陽和營、通絡(luò)化痰的功效。后期樓師及時在中藥中加入蜈蚣、地龍，增強通絡(luò)散結(jié)、解毒止痛之功，基于用藥安全考慮，應(yīng)用蜈蚣、地龍4周后停用4周，以8周為1個療程。兩藥作用明顯，藥到病除，促使患者炎性腫塊消散，直至痊愈。此治法避免采用手術(shù)切除治療，保持了患者乳房形態(tài)的完整和美觀。

6 結(jié)語

蟲類中藥屬于血肉有情之品，動而不居，性善竄透，各有特點與長處。樓師在治療乳房疑難病過程中，活用蟲類藥物。如NPM腫塊，樓師主張以水蛭、虻蟲等外用治療，攻堅破瘀；治療中后期，湯藥中加蜈蚣合地龍，有助于頑固性腫塊的消散。對于乳頭濕疹患者，以白僵蠶合蟬衣，祛風(fēng)透疹止癢；外敷五倍子藥末，收濕斂肌。對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，用地龍通絡(luò)消腫，有較好的治療效果。對于乳腺癌術(shù)后體虛不固者，酌情予桑螵蛸、五倍子益腎收澀。

樓師認為女性體質(zhì)敏感柔弱，亦有生育之虞，峻猛藥物當(dāng)慎重使用。蟲類藥物多有毒性，要嚴(yán)格遵守安全劑量，備孕期、妊娠期、哺乳期女性忌用，素體虛弱者慎用[18]。臨床當(dāng)以草木為基，顧護脾胃正氣；應(yīng)用蟲類藥需通過配伍、用法的變化，盡量增效減毒；并及時隨訪患者情況，靈活調(diào)整用藥。

中醫(yī)發(fā)展是不斷揚棄的過程，某些走獸類中藥或有違生靈，或存有隱患[19]；拓展蟲類藥物臨床運用的可能性，如拓展蟲類藥臨床效用、優(yōu)化蟲類藥劑型等，將為中醫(yī)藥進一步的研究和使用提供新的方向。