唐勝強 洪靖 王鵬 梁雪 張杰

1.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230038 2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 3.解放軍醫(yī)學院

張杰主任醫(yī)師系安徽中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，全國第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作50余載，學驗俱豐。張師本《內(nèi)經(jīng)》之原，融歷代名家之論，兼己發(fā)揮，獨創(chuàng)“肝脾建中”思想指導臨床，提綱挈領(lǐng)，馭繁就簡，診治便捷。筆者有幸侍診張師左右，茲將其運用“肝脾建中”思想辨治疾病的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 肝脾臟象生理特質(zhì)

脾主運化水谷，為氣血生化之源，脾土健運，水谷得化，散精于肝，利其疏泄；肝木調(diào)達，疏通脾土，同時肝臟能調(diào)節(jié)膽汁的分泌與排泄，助其運化。二者疏運相和，共同發(fā)揮消化轉(zhuǎn)輸水谷之能。脾主生血，并能統(tǒng)攝血液而不致溢出脈外，血液充足，濡養(yǎng)肝體，制約肝陽；肝主藏血，并能調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)血液，同時又可助脾運化生血。二者藏統(tǒng)互用，共同維持血液正常的生理功能?！杜R證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！盵1]122《醫(yī)學求是》載：“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降?！盵2]肝膽脾胃升降相協(xié)，共同調(diào)暢全身氣機。

張師認為，肝脾在生理上同居中焦，位置靠近，關(guān)系密切[3]。肝主疏泄，脾主運化，二者共司氣機之靈轉(zhuǎn)，管精血之化生，實為中焦之樞機，后天之源泉；病理上則每易肝病傳脾，脾病及肝，或肝脾同病。因此張師臨證遵循“治中焦如衡，非平不安”的理念，將肝脾作為一個矛盾的整體納入雜病的辨治過程[4]。見肝之病，當先實脾，見脾之病，首責肝膽，肝脾同調(diào)，以平為期，如是則中焦健運，血氣暢達，內(nèi)外調(diào)和，百病弗生。肝脾建中法即是肝脾同治、調(diào)和氣血、健運中焦之法，以協(xié)調(diào)上下，通達內(nèi)外。

2 肝積案

患者，女，46歲，2017年1月13日初診。原罹乙型肝炎、肝硬化、肝癌，行部分肝切除術(shù)后，甲胎蛋白19.27ng·mL-1，堿性磷酸酶103U·L-1，腹部B超示：肝硬化，左內(nèi)葉強回聲，多考慮術(shù)后改變，脾臟稍大，膽囊息肉?？滔拢好咳障挛缥鸽淦M，脅肋疼痛，納差，齒衄，苔薄白，舌有瘀點，脈弦。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁脾虛、痰毒瘀阻。擬方：白花蛇舌草、牡蠣（先煎）各30g，生黃芪、焦三仙、茵陳各20g，黨參、茯苓、當歸、生地黃各15g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、炒梔子、廣木香、炙鱉甲（先煎）、柴胡、黃芩、莪術(shù)、炙甘草各10g，焦大黃6g，靈草丹5g（飯后每服12粒，一日3服）。共14劑，日1劑，水煎分服。

2017年2月10日二診。藥后胃脹痞滿減輕，刻下胸膈痞滯，口干，苔薄舌嫩紅，兩側(cè)有瘀點。前方加麥冬30g，炒白芍、赤芍各20g，姜半夏、郁金各15g，枳實、全瓜蔞各10g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2017年3月5日三診。復查腹部B超示：慢性肝病聲像，肝左葉異?；芈?，膽囊息肉，脾大，盆腔少量積液，甲胎蛋白8.25ng·mL-1，肝功能正常。藥后諸恙皆輕，納谷漸馨，刻下白帶量多，小腹脹墜，咽中如有物梗，兩手遇冷水即痛，苔白舌黯有瘀點。擬方：生黃芪、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、牡蠣（先煎）、仙鶴草、白花蛇舌草、楮實子、焦三仙各30g，丹參、赤芍、白芍各20g，黨參、當歸、炙鱉甲（先煎）、川樸、烏藥、香附、益母草、姜半夏各15g，生曬參、莪術(shù)各10g，靈草丹6g（飯后每服15粒，每日3服）。共20劑，日1劑，水煎分服。

以肝脾建中理論為指導，在此方基礎(chǔ)上隨證加減，服用中藥3年余。2020年4月患者復診時，一般狀況良好。

按：肝癌屬于中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”的范疇?！夺t(yī)學正傳·脅痛》載：“飲食失節(jié)，勞役過度，以致脾土虛乏，肝木得以乘其土位，而為胃脘當心而痛、上支兩脅痛、膈噎不通、食飲不下之證?！盵5]張師認為此病位在肝，?？衫奂捌⒛I[6]，多責之正氣本虛，癌毒侵及血分，戕害肝體，肝失疏泄，則氣機失于暢通，脈絡瘀阻，脾不運化，則痰濁毒邪內(nèi)生，虛、毒、瘀三者交結(jié)纏綿，互為因果，病機關(guān)鍵在于木郁土壅、氣血失和，并提出以肝脾建中理論指導此類疾病的辨治，注重肝脾同調(diào)。

《素問·陰陽應象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！北景富颊吣赀^四十，正氣本虛，癌毒侵及血分，致肝失疏泄，血行瘀滯，則見脅肋疼痛，齒衄；肝不疏脾，脾運失司，則見胃脘痞滿，納差。張師治以四君子湯、茵陳蒿湯、大柴胡湯加減化裁，方中生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草補氣實脾，炒蒼術(shù)、茯苓、廣木香化濕清脾，焦三仙消滯運脾；茵陳、炒梔子、柴胡、黃芩疏利肝膽，當歸、生地黃養(yǎng)血濡肝；焦大黃、莪術(shù)、炙鱉甲、牡蠣活血消癥；白花蛇舌草清熱解毒；靈草丹為張師自創(chuàng)之方，由靈芝孢子粉、冬蟲夏草菌絲、莪術(shù)、山慈菇、浙貝母各200g，五靈脂、枳殼、郁金、露蜂房、干蟾皮各100g，制馬錢子、白礬、鴉膽子（去殼）各50g組成，功用扶正固本、清熱解毒、化痰逐瘀、消癥散結(jié)，主治各類腫瘤[7]227。全方攻補兼施，寒溫并用，共奏疏肝健脾、調(diào)氣和血之功，俟土運木達，中焦健運，氣血調(diào)和，則諸恙悉輕。二診三診仍守原意出入。

張師臨床診治乙型肝炎、肝硬化、肝癌等，詳審病情，從肝脾建中入手，用藥精當。若肝陰不足，子病及母，腎精耗損，則加入熟地黃、枸杞子、黃精之類滋補肝腎陰精；若陰損及陽，脾虛及腎，則加入仙靈脾、巴戟天、肉豆蔻之屬溫化脾腎陽氣，日光通明，則穢濁氤氳之氣散而不見。補腎陰以滋肝陰，溫腎陽以暖脾陽，更復肝脾之職，此為肝脾建中的又一層治法?！端貑枴乎蝉氛摗份d：“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服?！睆垘熤斞匀藶楸镜闹委熢瓌t，診治之余常以長者口吻示患者戒忿怒、戒飲酒、戒熬夜、戒勞累，醫(yī)患共力，標本相得，常獲佳效。

3 嘔吐案

患者，女，16歲，2019年10月6日初診。胃脘脹痛，食入即吐，噯氣，舌紅苔少，脈細弱。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬肝氣犯胃、胃陰不足。擬方：炒白芍、北沙參、蒲公英、麥冬各30g，生地、石斛、姜半夏各20g，柴胡、枳實、炙甘草、生姜、竹茹各10g，胃安丸10g。共7劑，日1劑，水煎分服。

2019年10月13日二診。藥中病機，仍有噯氣，前方加焦三仙各20g、佛手15g、郁金10g。共7劑，日1劑，水煎分服。

2019年10月20日三診。胃痛嘔吐已止，偶有噯氣，納少不昌，前方焦三仙加至各30g，加黃精10g。共7劑，日1劑，水煎分服。

2019年10月27日四診。諸癥悉除，近日感寒咳嗽，前方加前胡、桔梗、白前各15g。共7劑，日1劑，水煎分服。隨訪咳嗽藥后即愈，飲食已恢復正常。

按：嘔吐是由于胃府失和、胃氣上逆導致胃內(nèi)容物從胃中上涌，自口而出，或飲食入口即吐的病證，常伴有胃脘脹痛、泛酸嘈雜、噯氣呃逆等?！杜R證指南醫(yī)案》有云：“胃司納食，主乎通降，其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也，故《靈樞·經(jīng)脈篇》云：足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。況五行之生克，木動則必犯土。”[1]173張師認為嘔吐一證，其病位在胃，病因多與肝脾相關(guān)，肝膽脾胃同居中焦，升降協(xié)調(diào)，通達上下，共同化生水谷精微，奉養(yǎng)身生，若土虛木賊、木旺乘土，或土壅木郁、木不疏土，均可致胃失和降，逆上作嘔，并主張以調(diào)肝和胃、降逆止嘔作為治療大法，肝脾同調(diào)，以復中氣之機。

本案患者案牘積勞，耗傷胃陰，中土失司，生濕停痰，加之土壅木郁，肝氣橫逆犯胃，致胃失和降、嘔吐不食之變。陰虛郁而化熱，土虛釀生痰涎，土滯則木郁，肝郁又可化火傷津，虛、熱、痰、郁相互交結(jié)，互為因果。在錯綜復雜的病機中，張師執(zhí)簡馭繁，從肝脾入手，治以四逆散、益胃湯、小半夏湯加減，疏肝和胃生津、降逆止嘔化痰。方中柴胡與炒白芍相配，一散一收，以調(diào)肝木；柴胡與枳實相伍，一升一降，以和中氣；北沙參、麥冬、生地黃之甘寒，一則滋養(yǎng)肝胃清虛熱，一則清肅肺金鎮(zhèn)肝木；姜半夏、生姜之辛溫，降逆止嘔、和胃化痰，此取麥門冬湯之法，甘潤之中佐以辛溫，滋潤之中佐以降逆，滋而不膩，溫而不燥；竹茹清熱化痰、除煩止嘔，為治胃熱嘔吐之要藥；石斛味甘性寒，益胃生津除虛熱；甘草之甘溫和三焦之氣，兼以調(diào)和諸藥；胃安丸為張師自創(chuàng)，由珍珠母800g，白及、三七各600g，海螵蛸、浙貝母各200g，制大黃200g組成，功用制酸止痛、養(yǎng)胃和中、散瘀清熱、生肌斂瘡，對胃脹胃痛痰瘀濕熱者效果尤佳[7]224。方中蒲公英一味，張師最喜用之，其味甘苦性寒，為清熱之良藥，無論虛熱、實熱，亦或虛寒夾熱者，皆可酌情用之。陳士鐸[8]185評價此藥“至賤而有大功”，并在《本草新編》中云其：“瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土……陽明之火降，而各經(jīng)余火無不盡消?！盵8]185-186綜合全方，肝脾同調(diào)，標本兼治，理氣益陰以疏肝柔肝，清熱化痰生津以和胃養(yǎng)胃，痰火得清則胃無邪擾，肝木得疏則胃府平和，如是則復其和降，諸證自愈。

4 癇病案

患者，女，6歲，2018年12月30日初診。既往有癲癇病史，已發(fā)作3次，第一次發(fā)作時雙目上視，不聞呼吸，后兩次發(fā)作僅見口角抽動。2018年12月5日查腦電圖提示：異常腦電圖，棘、棘-慢復合波發(fā)放（多部位）?？滔拢好嫔S，體形偏瘦，指紋青紫。中醫(yī)診斷：癇病，證屬肝脾兩虛、風痰上擾。擬方：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、鉤藤（后下）、焦三仙各10g，炙甘草、膽南星、白附子、全蝎、郁金、姜半夏、川芎、葛根、赤芍、白芍各6g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2019年1月11日二診。藥中病機，癲癇未再發(fā)作，納谷漸馨，精神轉(zhuǎn)佳，伴手指濕疹，宜前方加炒蒼術(shù)、防風各6g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2019年1月23日三診。癲癇未再發(fā)作，伴手指濕疹，口唇干燥起皮，前方加白鮮皮10g，白芷、刺蒺藜各6g。共28劑，日1劑，水煎分服。

2019年3月1日四診。藥后手指仍有少量濕疹，前方加地膚子10g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2019年3月15日五診。癲癇未再發(fā)作，2019年3月8日復查腦電圖：異常腦電圖，棘、棘-慢復合波發(fā)放（左側(cè)），濕疹已退，原方繼服。共14劑，日1劑，水煎分服。

按：癲癇，又稱癇病，是一種反復發(fā)作的神志異常性疾病，其特征為忽然發(fā)作，神情錯亂，目睛上吊，口喎眼斜，抽搐瘛瘲，甚則昏仆倒地，不省高下，移時蘇醒，一如平人，其病因主要是先天不足、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、腦部外傷[9]。《壽世保元》載：“肝虛則生風，脾虛則生痰。蓄極而通，其發(fā)也暴，故令風痰上涌，而癇作矣?！盵10]張師認為，此病位在腦，與肝脾密切相關(guān)，發(fā)病多責之風、火、痰、瘀、虛，痰為其主要矛盾，治療上應注重調(diào)肝和脾、化痰息風。

本案患者脾土虧虛，化生障礙，氣血不足，身體失于濡養(yǎng)，癥見面色萎黃，體形偏瘦；中焦機運失其靈轉(zhuǎn)，則水液停滯，聚濕成痰；脾不散精于肝，肝血失充，則風自內(nèi)生；虛風挾痰上擾神明，瘀阻清竅，則見口角抽動，雙目上視。方中生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草、焦三仙健脾益氣，俾中土一培，則化生有源，肝木得養(yǎng)，濕痰自消；郁金之行肝，川芎之平肝，赤芍之疏肝，白芍之柔肝，解決風的問題；膽南星、白附子、姜半夏、全蝎、鉤藤、茯苓大隊息風化痰之品解決痰的問題，抓住了主要矛盾，一切問題就能迎刃而解；葛根通經(jīng)活絡，引藥上行，并能升發(fā)清陽。全方標本同治，邪正兼顧，脾土健、肝木達，風痰自息。

5 痿證案

患者，女，44歲，2018年11月16日初診。雙下肢痿軟無力，不能站立，畏寒肢冷，左踝浮腫，左手時感麻木，舌淡苔白，脈細。中醫(yī)診斷：痿證，證屬陽氣不足、絡脈瘀阻。擬方：生黃芪、赤芍、白芍、地龍、桂枝各30g，黨參、伸筋草各20g，川芎、當歸、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、威靈仙各15g，桃仁、紅花、澤蘭、澤瀉、水蛭、防風、炙甘草各10g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2018年11月30日二診。前方效著，第一周服藥后可以站立20min，伴白帶量多，前方加白芷、炮附子（先煎）各15g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2018年12月16日三診。白帶已少，畏寒改善，伴左踝輕微浮腫，宜前方加車前子（包煎）30g、絲瓜絡15g、片姜黃10g。共14劑，日1劑，水煎分服。

2019年1月6日四診。前方效著，諸恙皆輕，已能站立1h左右，宜前方加干姜10g。共14劑，日1劑，水煎分服。

按：痿證是指以肢體筋脈痿軟無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮為主癥的病證?！秲?nèi)經(jīng)》提出“五藏使人痿”的學術(shù)觀點，認為其病因主要有三：一是情志不遂，氣郁生熱；二是遠行勞倦，房室內(nèi)傷；三是外感熱邪，傷津耗液。同時認為“肺熱葉焦”為痿證的主要病機，并確立“治痿獨取陽明”的治療法則。張景岳[11]認為：“（痿證）非盡為火證……元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗，及土衰水涸者，有不能堪。故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣?！睆垘煴嬷未祟惣膊?，常以虛實為綱，認為此多為氣血虧虛、痰濕瘀阻脈絡所致，治則應為調(diào)肝和脾、攻補兼施。

“陽者，衛(wèi)外而為固也”，衛(wèi)陽不足，則畏寒、四肢冷；陽不化氣，水液失常，聚濕成痰，瘀阻脈絡，氣血運行不暢，則見下肢痿軟無力，左手麻木，左踝浮腫等證。張師治以補陽還五湯、當歸芍藥散、玉屏風散加減，方中生黃芪、黨參、炒白術(shù)、桂枝、炙甘草健脾益氣溫陽，當歸、川芎、赤芍、白芍、桃仁、紅花、澤蘭活血利水、疏肝行氣，炒蒼術(shù)苦溫燥濕，澤瀉甘淡滲濕，水蛭、地龍、防風、威靈仙、伸筋草通經(jīng)破瘀、祛風活絡。全方共建補氣溫陽、活血通絡、調(diào)肝和脾之勛。二、三、四診守原意出入，收效頗豐。

6 結(jié)語

《寓意草》有云：“執(zhí)中央以運四旁……”[12]陳修園[13]在《醫(yī)學三字經(jīng)》中指出“中央健，四旁如”，并尊評喻師之論為 “千古格言”。肝脾二藏在生理上相互為用，相互依存，二者共同發(fā)揮消化轉(zhuǎn)輸水谷、維持血液正常生理功能、調(diào)暢全身氣機的功能；在病理上相互影響，若肝病則易見陽郁不伸、肝脾不和之四逆散證，膽郁化熱、胃燥成實之大柴胡湯證，肝寒上逆、脾土虛寒之吳茱萸湯證等，脾病則易見中焦虛寒、肝木侮土之小建中湯證，脾胃虛弱、膽邪內(nèi)犯之溫膽湯證，脾土虛寒、肝血下溜之黃土湯證，寒濕傷中、膽汁外溢之茵陳術(shù)附湯證等。張師在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擷采眾家，獨創(chuàng)肝脾建中理論，旨在凸顯肝脾二藏的相關(guān)性及中焦在全身氣血化生輸布中的樞機性，肝脾和調(diào)，中焦健運，血氣暢達，則百病復其常度。值得一提的是，該理論不僅適用于肝脾系疾病，而且對全身各系統(tǒng)疾病皆有一定的指導意義，臨床中用于治療肝積、嘔吐、癇病、痿證等多種雜癥，均取得良好療效。