張敏 王自敏 邢海燕

1.河南中醫(yī)藥大學 鄭州 450000 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是以各種原因?qū)е碌拇罅康鞍啄颍ǎ?.5g·d-1）、 低蛋白血癥（＜30g·L-1）、水腫和（或）高脂血癥為基本特征的臨床綜合征，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類[1]。原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由原發(fā)性腎小球疾病引起的，占原發(fā)性腎小球疾病的35%～49.5%[2-3]。PNS的病程較長，病情往往呈進行性發(fā)展，直至終末期腎功能衰竭。目前西醫(yī)治療PNS仍以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，雖然取得了一定療效，但藥物不良反應(yīng)較大，影響患者依從性，而且患者病情易受感染、應(yīng)激、藥物劑量調(diào)整的影響[4]。而中醫(yī)藥治療PNS具有獨特的優(yōu)勢，可提高緩解率，降低復發(fā)率，減輕糖皮質(zhì)激素的毒副作用。

王自敏教授（以下簡稱王老）是國家二部一局第四批全國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，享受國務(wù)院特殊津貼的知名專家，曾任河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會主任委員。王老潛心研究腎臟疾病六十余載，精研經(jīng)典，勤于臨床，學驗俱豐，對診治各種疑難腎臟疾病尤為擅長，特別是對PNS的診治經(jīng)驗獨到，臨床獲效滿意。筆者有幸跟師侍診學習，耳提面命，親聆其諄諄教誨，受益無窮。現(xiàn)將其辨證思路及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 對病因病機的認識

在中醫(yī)學中，PNS常被歸屬于“水腫”“尿濁”等范疇。王老認為該病的病因主要有內(nèi)因、外因之分，內(nèi)因多為稟賦薄弱、脾腎虛損，外因多為煩勞過度、飲食情志所傷、感受風寒濕熱之邪等[5]。該病的主要病機特點是本虛標實，王老強調(diào)本病以脾腎兩虛為本，濁邪潴留為標。濁邪主要指水濕、濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。蓋脾主運化，司職精氣的攝取與水液的輸布;腎司開闔，專主精氣的蓄藏與濕濁毒素的排泄。若脾腎功能失調(diào)，脾虛則運化無權(quán)，難以攝取精微并輸布水液；腎虛則開闔無度，難以固攝精氣并排毒泄?jié)?，終招致清陽不升，濁毒不降，濕濁久蘊，又見血瘀，水瘀互結(jié)，阻滯三焦，決瀆失司，則水腫更甚，故治療以健脾補腎為本，方能使精微收攝，水腫去，蛋白不妄泄。

2 針對不同臨床表現(xiàn)的思辨經(jīng)驗

王老臨證時常根據(jù)患者水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥等不同的臨床表現(xiàn)，辨證與辨病相結(jié)合進行施治。王老認為，脾運化水谷轉(zhuǎn)化的精微物質(zhì)，封藏于腎臟。若脾腎功能失調(diào)，脾失健運，腎失攝納，精微物質(zhì)外流，蛋白外泄，就會產(chǎn)生蛋白尿。大量蛋白自尿液漏出，體內(nèi)蛋白含量減少，導致低蛋白血癥，進而引起水液潴留，引發(fā)水腫，并刺激肝臟，使脂質(zhì)合成增加，最終引起脂質(zhì)代謝紊亂。王老認為不同臨床表現(xiàn)之間相互影響、互為因果，因此常針對患者不同的臨床表現(xiàn)，辨證論治，選方用藥。

2.1 水腫《金匱要略》指出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”王老謹遵經(jīng)典，對于腰以下腫甚，伴雙下肢水腫、按之如泥的患者，考慮腎陽虛衰證，常選真武湯加活血化瘀之品以及澤瀉、豬苓、玉米須等利尿之劑。對于腰以上腫甚，伴咳喘、小便不利、胸腔積液等證的患者，常選小青龍湯加味；若出現(xiàn)眼瞼及頭面部水腫，同時出現(xiàn)如惡寒、發(fā)熱、鼻塞等上呼吸道感染癥狀者，則應(yīng)以疏風宣肺、提壺揭蓋為大法，以達發(fā)汗利尿、消除水腫之效?！鹅`樞·經(jīng)脈》中言：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本。”當熱邪客咽，循經(jīng)內(nèi)擾腎之竅絡(luò)，腎封藏功能失常，可導致蛋白尿，并伴咽喉疼痛腫脹，此時應(yīng)加清熱利咽之品，如射干、蟬蛻、牛蒡子等?，F(xiàn)代藥理學研究表明，牛蒡子中的提取物牛蒡子苷具有較強的抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫作用[6-8]。

王老治療水腫常加用有活血化瘀功效的藥物。因水邪日久，客于經(jīng)絡(luò)，流溢肌表，阻遏氣機，氣機不暢，推動血液無力，血行不暢而致血瘀，瘀水互結(jié)，遷延難愈，故王老在利水消腫的同時，常加丹參、赤芍、雞血藤等活血化瘀，兼以養(yǎng)血。

2.2 蛋白尿 蛋白尿的產(chǎn)生與脾、腎二臟功能的失調(diào)有關(guān)。脾主升清，可固澀精微物質(zhì)，若脾氣不健，升清失職，精微不固，滲漏下泄，產(chǎn)生蛋白尿；腎主封藏，藏精氣而不泄，若腎失封藏，滲漏下泄，精微物質(zhì)從溺竅而出，發(fā)為蛋白尿[9]。因此，通過調(diào)理脾的升清、腎的攝納功能，能夠有效地降低尿蛋白水平。

偏于脾虛者，脾升清功能失司，運化水谷精微失常，故宜健脾益氣，方選參苓白術(shù)散或六君子湯。偏于腎虛者，腎失固攝，精微下泄，腎陰虛者用六味地黃丸加固攝藥如菟絲子、金櫻子、覆盆子等；腎陽虛者用右歸丸或金匱腎氣丸加固攝藥物如山茱萸、枸杞子等。

2.3 低蛋白血癥 脾失健運，腎失封藏，精微下漏，大量蛋白流失，血漿蛋白水平下降，出現(xiàn)低蛋白血癥。針對低蛋白血癥的治療，王老強調(diào)以健脾益氣為主，常用藥物有黃芪、當歸、白術(shù)、山藥、薏苡仁、黨參、太子參等。研究表明，黃芪當歸合劑在NS大量蛋白尿情況下能夠增加總體蛋白儲備，改善低蛋白血癥，還可減輕腎小球和腎小管損害，降低系膜區(qū)基質(zhì)沉積，降低血脂，從而改善腎功能[10-11]。脾胃同源，健脾的同時宜顧護胃氣，可佐以食療，多食山藥粥、清燉鯽魚、黃芪鯉魚湯等減少尿蛋白排泄，并促進血漿蛋白的恢復。

2.4 高脂血癥 王老倡導，在治療本病時 “活血化瘀”之法應(yīng)貫穿始末。由于低蛋白血癥、高脂血癥導致血液呈高凝狀態(tài)，患者常伴有口唇紫紺、舌邊有瘀斑或瘀點、舌下絡(luò)脈怒張等表現(xiàn)，且瘀血程度往往與蛋白尿的嚴重程度相一致。王老認為，患者久病，脾氣漸虛，脾失健運，亦生濕蘊熱，濕熱膠纏，釀生痰濁，久而成瘀。因此，“濕熱”“痰濁”“血瘀”等病理產(chǎn)物與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。發(fā)病初期，風、濕、熱、痰、瘀膠結(jié)，損及腎之竅絡(luò)，氣血痹阻，乃致瘀血之象，即“初病存瘀”；久病遷延，病邪深伏，瘀血之象更加嚴重，即“久病致瘀”。瘀血既是致病因素，亦是病理產(chǎn)物。王老臨證時常藥選丹參、雞血藤、桃仁、紅花等養(yǎng)血活血，但因正氣虧虛，應(yīng)慎用破血逐瘀攻伐之品。若久病血瘀嚴重者，主張加入搜風通絡(luò)的蟲類藥，如水蛭、僵蠶、地龍等，使經(jīng)絡(luò)暢通，血液自行。

3 針對不同激素階段的思辨經(jīng)驗

在臨床治療中，西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）治療PNS，但是長期服用激素，易導致多種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，如血壓升高、血糖升高、水腫加重、庫欣綜合征、股骨頭壞死等，給患者造成身體及心理負擔，因此合理應(yīng)用激素尤為重要。關(guān)于激素的使用原則，王老總結(jié)出十六字箴言，即“使用宜早，首量宜足，減量要慢，維持要長”。然而即便患者遵循其用藥規(guī)律，不良反應(yīng)仍不可避免。王老主張在激素使用的不同階段，加以中藥辨證論治，從而減輕或盡可能避免激素的不良反應(yīng)，有助于改善患者癥狀、提高臨床緩解率。

3.1 激素足量階段 由于激素為陽剛之品，患者服用大劑量激素后，易出現(xiàn)陽亢狀態(tài)。陽亢則易耗液傷津，易出現(xiàn)精神亢奮、心悸、煩躁、口干、盜汗等陰虛火旺之象，故在此時可予以知柏地黃丸加減以達滋陰降火之效。

3.2 激素減量階段 伴隨著激素減量，患者的陽亢狀態(tài)逐漸緩解，陰虛火旺的癥狀減輕，而氣虛、陽虛之象加重。此時患者病情易反復，容易出現(xiàn)少氣乏力、腰酸背痛等脾腎兩虛的癥狀，治宜健脾補腎，常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、枸杞子、菟絲子等藥物，直至激素停用。

3.3 激素停用階段 激素停用后，患者因久病正氣虧損，易出現(xiàn)倦怠少神、畏寒肢冷、腰膝酸軟等腎陽虧虛的癥狀，宜溫補腎陽、填精補髓，常用金匱腎氣丸加減，以溫腎助陽，調(diào)動體內(nèi)生機，達“陰平陽秘、精神乃治”之效。

4 針對復發(fā)生活調(diào)護的思辨經(jīng)驗

PNS常因感冒或其他感染因素導致復發(fā)或遷延難愈，因此王老尤其重視患者的生活調(diào)護?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，王老主張，“未病先防、既病防變”的觀念應(yīng)貫穿患者生活調(diào)護的始終。

首先，預(yù)防感冒?！帮L為百病之長”，風邪侵襲人體，首先犯肺，肺主皮毛，為人身之藩籬，衛(wèi)氣不固，氣血虛弱，乃發(fā)為體虛感冒，王老臨證常予玉屏風散加味以益氣固表。

其次，防治感染。長期使用激素或感受風、熱、毒邪，易使患者體內(nèi)出現(xiàn)各種各樣的感染病灶，常見的有咽炎、扁桃體炎、鼻炎、泌尿系統(tǒng)感染等。應(yīng)積極防治感染，常用的藥物有金銀花、野菊花、白花蛇舌草、蒲公英、車前草、茜草、紫花地丁等。此外王老以自擬“三草湯”“尿感沖劑”治療泌尿系感染，臨床療效頗佳。

最后，應(yīng)避免勞累，均衡營養(yǎng)膳食。勞則氣耗，氣虛則易外感，應(yīng)養(yǎng)成張弛有度的生活習慣。飲食應(yīng)葷素相宜，不挑食，少食多餐，低脂少鹽，定時定量，利于疾病康復。

5 驗案舉隅

患者畢某，男，55歲，2018年11月13日初診。主訴“眼瞼及雙下肢水腫1個月余”。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫、腰痛，未予重視，未行診療。20天前因感冒后水腫加重，于2018年11月8日至某省級醫(yī)院就診，腎臟穿刺病理活檢示：微小病變伴急性間質(zhì)性腎炎。B超示：左腎積水、腹水。鋇餐示：返流性食管炎、十二指腸球部潰瘍。生化：白蛋白19.2g·L-1，總膽固醇13.61mmol·L-1，甘油三酯4.01mmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U·L-1。24h尿蛋白定量8.10g。尿常規(guī)：蛋白3+。因患者胃痛，合并十二指腸球部潰瘍，存在服用激素的禁忌證，故未服用激素治療，前來王老處就診，欲求中藥治療?？滔掳Y見：神疲氣怯，眼瞼水腫，脘腹脹滿，惡心嘔吐，胃痛不能食，畏寒肢冷，雙下肢按之如泥，大便正常，每日尿量約500mL，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：微小病變伴急性間質(zhì)性腎炎；中醫(yī)診斷：水腫（脾虛濕盛、胃失和降）。治法：健脾和胃、通絡(luò)利水，以“二陳湯”加減，處方：陳皮10g，半夏10g，茯苓皮30g，竹茹12g，豆蔻12g，雞內(nèi)金15g，丹參20g，赤芍15g，穿山甲6g，豬苓20g，澤瀉15g，水蛭3g，厚樸15g，白茅根30g，焦三仙各10g。共7劑，每日一劑，水煎至400mL，分早晚兩次溫服。

11月22日二診。尿量仍少，全身水腫，畏寒、胃痛輕，腹部脹滿，惡心止，欲進食，舌脈同前。復查尿常規(guī)：蛋白3+。守方去竹茹、豆蔻、焦三仙，加大腹皮30g、山藥20g健脾利水，巴戟天10g、淫羊藿15g、仙茅3g溫補腎陽。共14劑，每日一劑，水煎至400mL，分早晚兩次溫服。

12月4日三診。胃痛消失，食欲改善，每日食量5～6兩。尿量1500～3000mL/d，水腫消退，無畏寒，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細。生化：白蛋白17g·L-1，尿素氮11.70mmol·L-1，血肌酐60μmol·L-1，膽固醇13.55mmol·L-1，甘油三酯4.63mmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U·L-1。尿常規(guī)：蛋白+。治以健脾和胃、固攝腎氣，以“二陳湯”為基礎(chǔ)方。處方：陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，砂仁12g，雞內(nèi)金15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟絲子30g，覆盆子30g，金櫻子30g，巴戟天15g，丹參30g，赤芍15g，生山藥15g，白茅根30g。共10劑，每日一劑，水煎至400mL，分早晚兩次溫服。

12月15日四診。水腫已消失，咽干咽痛，咳嗽，納眠可，每日食量1斤左右，大便每日一行，小便黃，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細。尿常規(guī)：蛋白＋～±。24h尿蛋白定量0.45g。治法：清肺補腎。處方：生地黃15g，牡丹皮12g，金銀花30g，蒲公英30g，桑白皮15g，重樓9g，麥冬15g，石斛15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟絲子30g，覆盆子30g，丹參20g，赤芍15g，甘草6g，炙款冬花15g，白花蛇舌草30g。共7劑，每日一劑，水煎至400mL，分早晚兩次溫服。

12月22日五診。未訴明顯不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈象同前。尿常規(guī)：蛋白（－）。生化：總蛋白58g·L-1，白蛋白34g·L-1，尿素氮11mmol·L-1，血肌酐76μmol·L-1，膽固醇7.85mmol·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶53U·L-1。治法：益氣滋陰養(yǎng)腎。處方：黃芪30g，生地黃15g，牡丹皮12g，丹參30g，赤芍15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟絲子20g，覆盆子20g，生山藥20g，茯苓15g，砂仁12g，白茅根20g。共14劑，每日一劑，水煎至400mL，分早晚兩次溫服。

服此方隨證加減3個月，鞏固療效，生化檢查均未見異常。追蹤觀察，至今病情未復發(fā)。

按語：本案患者腎活檢示微小病變伴急性間質(zhì)性腎炎，因微小病變型對激素較為敏感，故西醫(yī)治療應(yīng)首選激素，但患者有胃痛癥狀并合并十二指腸球部潰瘍，故存在激素使用禁忌；患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，因此也不適用免疫抑制劑雷公藤多苷片，以避免加重肝損傷。王老考慮患者起病急，病情嚴重，下肢腫甚，按之如泥，精神倦怠，氣短乏力，且兼有胃痛、不能食、惡心嘔吐等癥，輔助檢查提示大量蛋白尿，因此NS診斷明確，辨證為脾虛濕盛、胃失和降。脾氣虧虛，脾虛運化水濕無力，水濕泛濫肌膚而水腫大作，致使雙下肢按之如泥；胃失和降而致胃痛，不能食，惡心嘔吐。治療宜健脾和胃、通絡(luò)利水，王老先以二陳湯加味直達中州，健脾燥濕、理氣和胃、降逆止嘔，促使脾胃運化功能復常，同時加入丹參、赤芍等藥物活血化瘀，取“血行則水行”之意。然治水之法，其制在脾，其本在腎，腎主水，司開闔，患者又伴有畏寒肢冷等陽虛之象，故二、三診在健運脾胃的基礎(chǔ)上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、金櫻子等溫補腎陽之品，患者遂尿量大增，水腫全消。四診時，患者不慎外感風熱之邪出現(xiàn)咽痛、咳嗽，故在補腎的基礎(chǔ)上加清肺之品，以祛邪安正。五診時，患者久病氣陰虧虛，宜益氣、滋陰、養(yǎng)腎以調(diào)護機體，使臟腑功能緩緩復健，氣血津液通暢調(diào)達，疾病漸愈。張景岳[12]有云：“脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”此案說明，PNS治療當脾腎兼顧，善求病之本，方能終獲良效。

6 結(jié)語

PNS病程長，病情復雜，臨床表現(xiàn)各異，易出現(xiàn)各種變證。王老經(jīng)過數(shù)十年臨床經(jīng)驗總結(jié)，強調(diào)該病的發(fā)生主要責之于脾腎兩臟，脾腎功能失調(diào)，水濕、濕熱、痰濁、瘀血等濁邪潴留，治療時應(yīng)以健脾益腎為治療大法，同時兼以祛邪，標本兼顧，根據(jù)水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥的不同臨床表現(xiàn)，辨證與辨病相結(jié)合，并主張“活血化瘀”法應(yīng)貫穿疾病始終。為減輕激素的不良反應(yīng)，強調(diào)在激素足量階段，宜滋陰降火；激素減量階段，宜健脾補腎；激素停用階段，宜溫補腎陽、填精益髓。同時，王老重視患者的日常調(diào)護，指出日常生活中應(yīng)注意預(yù)防感冒、防治感染、避免勞累，防止疾病復發(fā)。總之，王自敏教授治療PNS注重標本兼顧，辨證與辨病結(jié)合，其經(jīng)驗值得廣大后輩參悟?qū)W習。