廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院 廣東，深圳 518133

血精是指男性精液中混雜有血液成分，根據(jù)混雜血液量的多少可分為肉眼血精和鏡下血精。肉眼血精即肉眼可見精液呈紅色或淡紅色，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“赤白濁”“血精”“精血”“行房出血”即歸屬于肉眼血精。血精遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，是男科的疑難病癥之一，可出現(xiàn)于青春期及其后的任何年齡，但以性活動旺盛期的青壯年為主。西醫(yī)治療以抗感染、手術(shù)治療為主，效果不理想，容易反復(fù)發(fā)作，而且副作用明顯；而中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢明顯，其治療方法多樣，療效確切，副作用少，復(fù)發(fā)率低，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量[1]。

李其信教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院男科主任、學(xué)術(shù)帶頭人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省及深圳市名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從事男科臨床工作30余年，學(xué)識淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。李教授對男科常見病及疑難病癥有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其對血精的診治有獨(dú)到的見解，其運(yùn)用“體病相關(guān)”的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論，在辨病辨證的基礎(chǔ)上，通過辨體治體防治血精，療效顯著，治驗(yàn)無數(shù)。筆者有幸于跟診中耳濡目染，收獲良多，現(xiàn)將李教授治療血精的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 體質(zhì)與血精的相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是個(gè)體生命過程中所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)，而這種特質(zhì)又決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性[2]。大量的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)代分子生物學(xué)研究也已經(jīng)證實(shí)，體質(zhì)與某些慢性病具有明顯的相關(guān)性[3-5]。體質(zhì)與疾病的相關(guān)性論述最早可追溯到秦漢時(shí)期，如《靈樞·五變》言：“人之有長病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也。”《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，固不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！标U述了不同的體質(zhì)狀態(tài)對于疾病的發(fā)生與否具有重要影響。東漢時(shí)期醫(yī)圣張仲景將《黃帝內(nèi)經(jīng)》之體質(zhì)理論運(yùn)用于臨床之中，繼承并發(fā)展了“體病相關(guān)”的內(nèi)涵。如《傷寒論·少陽病證》中“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之”，論述了體質(zhì)狀態(tài)氣虛血弱之人容易罹患少陽病證，適用扶正祛邪、和解少陽之小柴胡湯治之。此后“體病相關(guān)”的論述散見于歷代古籍之中，多為體質(zhì)與疾病傾向性、病機(jī)、證候、治療等相關(guān)性的闡述，未形成系統(tǒng)的理論體系。“體病相關(guān)”理論體系，則是以李教授之恩師王琦教授為代表的中醫(yī)體質(zhì)研究者在系統(tǒng)整理和繼承歷代中醫(yī)古籍及體質(zhì)相關(guān)論述的基礎(chǔ)上，綜合現(xiàn)代多學(xué)科方法，開展體質(zhì)分類研究，從而構(gòu)建形成。該理論認(rèn)為，體質(zhì)與某些慢性疾病具有一定的相關(guān)性，體質(zhì)影響機(jī)體對疾病的易感性和病變類型的傾向性[6]。

疾病和證候均不能離開機(jī)體單獨(dú)存在，體質(zhì)是機(jī)體的特質(zhì)，也是證候產(chǎn)生的基礎(chǔ)，因此在一定程度上可以把體質(zhì)看作疾病的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)機(jī)[7]。由此醫(yī)者可以通過辨析患者體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)理患者的偏頗體質(zhì)，打破疾病的基礎(chǔ)、引導(dǎo)疾病的轉(zhuǎn)機(jī)，從而達(dá)到治病求本的目的。辨體論治是指在臨床診斷中以人的體質(zhì)作為認(rèn)識對象，從個(gè)體不同的體質(zhì)狀態(tài)和體質(zhì)類型的特征入手，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，用以制定個(gè)體化的防治原則及預(yù)防養(yǎng)生的方法[8]。辨體論治正是診療模式由當(dāng)下“人的病”向“病的人”轉(zhuǎn)變的表現(xiàn)，其優(yōu)勢在于在疾病的防治過程中體現(xiàn)個(gè)體化診療思想，即不同民族、不同地域的人體質(zhì)存在差異，其對于藥物的耐受性和敏感性不一，因而用藥、劑量有差異，針刺手法亦有輕重快慢差異。目前辨體論治的新診療模式廣泛運(yùn)用于某些慢性病的臨床研究當(dāng)中，如王琦[9]辨體論治哮喘、包蕾等[10]辨體論治慢性蕁麻疹、朱震坤等[11]辨體論治視神經(jīng)萎縮，但有關(guān)血精與體質(zhì)的相關(guān)性目前國內(nèi)外還缺乏大樣本流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。李教授在臨床實(shí)踐中，觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)血精患者大多存在體質(zhì)的偏頗，尤以偏頗體質(zhì)中的陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)最為多見；而部分醫(yī)者見血止血，見熱清熱，只治其標(biāo)，未發(fā)現(xiàn)體質(zhì)偏頗才是使血精反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根本。故李教授在臨床診治血精時(shí)，依據(jù)偏頗體質(zhì)與血精之間的矛盾關(guān)系，往往將辨體論治運(yùn)用其中。

2 血精常見體質(zhì)類型及辨體論治思路

2.1 陰虛體質(zhì) 陰虛體質(zhì)是由于體內(nèi)津液精血等陰液虧少，以陰虛內(nèi)熱為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)，主要臨床表現(xiàn)為手足心熱、目澀口燥咽干、口渴喜冷飲、大便干、小便短澀、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等。李教授在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)血精屬陰虛體質(zhì)的患者最為多見，究其緣由，乃隨著現(xiàn)代生活水平的提高，科技日益發(fā)達(dá)，人們生活作息無規(guī)律，熬夜久視，日久傷肝耗血；喜食酒炙煎炸辛辣之品生熱助火，體內(nèi)陰液漸耗；或縱欲不節(jié)，耗傷陰精，陰不能制陽則易化火，火盛進(jìn)一步灼耗陰液，如此惡性循環(huán)，終成相對穩(wěn)定的陰虛體質(zhì)?！毒霸廊珪费裕骸熬乐嘁蚍縿?，以致陰虛火動，營血妄行而然?！盵12]陰虛體質(zhì)患者常性欲亢進(jìn)，房事過勞，日久精血益損，腎水不能制陽，水火失濟(jì)則心火更旺，血熱妄行，灼傷血絡(luò)，血隨精出，則血精遷延難愈。根據(jù)“體病相關(guān)”論，陰虛體質(zhì)發(fā)病傾向多為熱證，或易從熱化，易病失眠、早泄、血精等。李教授對于辨病為血精、辨證為陰虛火旺，辨體為陰虛體質(zhì)者，常用中藥知母、黃柏、生地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、女貞子、墨旱蓮等長期調(diào)理其偏頗體質(zhì)，體病共調(diào)，標(biāo)本兼治。

2.2 濕熱體質(zhì) 濕熱體質(zhì)是由于久居濕地、喜食辛辣肥甘厚膩，或長期嗜酒吸煙，濕熱蘊(yùn)生，多以急躁易怒、面垢油光、口苦口干、身重困倦、大便燥結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的體質(zhì)類型。濕熱體質(zhì)患者容易罹患下焦病癥，男性易見陰囊潮濕、熱淋、尿血、癃閉、遺精、血精等，女性多見會陰濕癢、白帶量多黃稠、熱淋等。《溫?zé)嵴摗分杏性疲骸坝芯瓶屠餆崴厥?，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾虛亦不少，然其化熱則一。”[13]342而濕熱體質(zhì)病發(fā)血精，其病機(jī)不外乎嗜酒過度、恣食辛辣肥甘厚膩，或是外感六淫致病，由于體質(zhì)傾向性及易感性使其更易聚濕生熱，濕性重濁，易趨下焦，濕熱相互搏結(jié)，直搗精室，損傷血絡(luò)，終釀血精。李教授在辨治血精屬濕熱體質(zhì)者時(shí)，強(qiáng)調(diào)“塞流”的同時(shí)需重視“澄源”，“塞流”即急則治標(biāo)，分清下焦?jié)駸?，截流涼血止血，常用藥物為大黃、生地黃、大薊、小薊、白茅根、地榆、血竭、三七等；“澄源”即澄本清源，審因論治，著重調(diào)理濕熱體質(zhì)之本，常用龍膽草、黃柏、梔子、土茯苓、蒼術(shù)、茯苓、黃連、陳皮、蒲公英、川牛膝、木通、滑石、淡竹葉等。值得一提的是，李教授在辨證得法遣方用藥的同時(shí)，常告誡患者重視飲食調(diào)護(hù)，保持清淡飲食，少吃葷腥發(fā)物，忌食辛辣肥甘奶酪油炸，禁酒戒煙，將助益于濕熱偏頗體質(zhì)的糾正。

2.3 瘀血體質(zhì) 瘀血體質(zhì)是由于先天稟賦不足，正氣虧虛；或后天損傷，憂郁氣滯，久病入絡(luò)而形成的以面色黧黑晦暗、皮膚瘀斑、口唇暗紫、舌暗有瘀斑、脈結(jié)代或細(xì)澀為主要臨床表現(xiàn)的體質(zhì)類型。唐容川[14]在《血證論》中指出：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”并提出瘀血不去、新血不生的學(xué)術(shù)見解。故李教授在治療血精之時(shí)，無論何證，無論何體質(zhì)，只要辨病為血精，都會酌情加活血止血、祛瘀通絡(luò)之品，正是出于“去宛陳莝”、祛瘀生新之意。值得一提的是，李教授在辨治瘀血體質(zhì)的血精患者時(shí)，常將患者發(fā)病歸結(jié)于兩大因素：其一是氣郁致瘀，其二是氣虛致瘀。見血?jiǎng)t恐，精血并見則坐立不安，這是臨床上絕大多數(shù)血精患者的表現(xiàn)。七情內(nèi)傷直中臟腑，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，加之血瘀體質(zhì)易于成瘀，瘀血阻滯精室脈絡(luò)，血不循經(jīng)則外溢，乃成血精；或是久病遷延難愈，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》謂之“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[13]105，久病耗氣傷血，氣虛無力運(yùn)血?jiǎng)t血滯而成瘀，脈道受阻，血溢于外，終成血精。故李教授對屬血瘀體質(zhì)的血精患者遣方用藥時(shí)，常同時(shí)配伍理氣藥或補(bǔ)氣藥，如黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、升麻等，療效顯著，少有再發(fā)者。

3 典型病例

3.1 驗(yàn)案一 戴某某，男，47歲，2020年7月26日初診。主訴：血精反復(fù)5個(gè)月余?，F(xiàn)病史：5個(gè)月余前無明顯誘因下自慰后出現(xiàn)精液帶血癥狀，色紅褐，量少，伴腰膝酸軟、失眠多夢、口干咽燥，無腹痛。昨日自慰又發(fā)現(xiàn)血精，色紅褐，量少，二便正常，胃納可。查體：腹平軟，雙側(cè)輸尿管行程無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，觸診雙側(cè)睪丸附睪大小和質(zhì)地尚好，未觸及靜脈曲張團(tuán)塊。直腸指檢：前列腺不大，質(zhì)韌，中央溝存在，表面光滑，觸痛陰性，指套未見沾血。舌紅，苔少，脈細(xì)弦。行經(jīng)直腸彩超檢查：雙側(cè)精囊腺增厚15～16mm。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精，證型屬陰虛火旺證；體質(zhì)診斷：陰虛質(zhì)。在辨病辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨體論治，治宜滋陰瀉火、涼血安絡(luò)，方用知柏地黃湯加減。藥物組成：知母10g，黃柏10g，生地黃15g，山藥15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮9g，澤瀉10g，女貞子12g，墨旱蓮15g。共7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者調(diào)暢情志，注意睡眠，忌食煎炸辛辣，節(jié)制房事，慎避風(fēng)寒，配合堅(jiān)持調(diào)理陰虛質(zhì)。

2020年8月2日復(fù)診。自訴期間自慰1次，未見精液帶血，療效顯著，再予3盒中成藥知柏地黃丸繼續(xù)調(diào)理陰虛體質(zhì)，預(yù)防再發(fā)。

按：患者平素喜看手機(jī)電視，常熬夜，失眠日久，形體偏瘦，再加青壯年時(shí)自慰頻繁，為典型的陰虛體質(zhì)。觀其舌脈，舌紅少苔脈細(xì)弦，兼有口燥咽干、腰膝酸軟，一派陰虛火旺之象。處方予生地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)其肝腎之陰，壯水之主以制陽光；澤瀉、牡丹皮、茯苓利濕瀉熱，并防滋陰藥之滋膩戀邪；知母、黃柏加強(qiáng)清熱降火之功；女貞子、墨旱蓮滋陰涼血止血。諸藥共奏滋陰瀉火、涼血安絡(luò)之功?；颊叻?劑之后，下焦陰虛火旺之證暫除，精室自安，故未見精液帶血。但患者陰虛體質(zhì)尚存，若再受外邪內(nèi)傷，極易轉(zhuǎn)化為陰虛火旺之證，擾動精室，再發(fā)血精，故再予中成藥知柏地黃丸長期調(diào)服，囑患者回歸正常生活作息，早睡早起，忌食煎炸辛辣，節(jié)制房事，以助陰虛體質(zhì)的糾正。

3.2 驗(yàn)案二 李某，男，32歲，2020年4月7日初診。主訴：血精反復(fù)1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：1個(gè)月余前患者同房后無明顯誘因出現(xiàn)精液帶血癥狀，色鮮紅，量多，伴射精疼痛，陰囊潮濕，勃起欠佳，小便黃、淋瀝不盡，期間未系統(tǒng)治療。就診前因房事后再發(fā)血精，眠可，納可，大便正常。查體：面垢油光，形體偏胖，腹平軟，雙側(cè)輸尿管行程無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，觸診雙側(cè)睪丸附睪大小和質(zhì)地尚好，未觸及靜脈曲張團(tuán)塊。直腸指檢：前列腺不大，質(zhì)韌，中央溝存在，表面光滑，觸痛陰性，指套未見沾血。舌紅，苔厚黃膩，脈弦滑。精液分析：精子前向運(yùn)動31%，精子濃度237×106/mL，紅細(xì)胞2.5×106/mL。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精，證型屬濕熱下注證；體質(zhì)診斷：濕熱質(zhì)。在辨病辨證的基礎(chǔ)之上，結(jié)合辨體論治，治宜清熱利濕、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：龍膽草6g，黃柏10g，炒山梔子10，生地黃15g，澤瀉12g，車前子12g，茯苓15g，白茅根15g，墨旱蓮15g，地榆15g，三七粉3g。共7劑，煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者調(diào)暢情志，鍛煉身體，減重，忌食辛辣肥膩冷凍之品，慎避風(fēng)寒，配合堅(jiān)持調(diào)理濕熱質(zhì)。

2020年4月15日復(fù)診。自訴服藥3劑后，小便量漸多，當(dāng)晚遺精1次，仍可見精液中帶少許血絲，色淡。服藥6劑后同房，未見精液帶血。再予院內(nèi)制劑清熱利濕顆粒3盒，囑患者堅(jiān)持調(diào)理濕熱體質(zhì)，預(yù)防再發(fā)。

按：患者為青壯年，體型肥胖，喜好飲酒，面垢油光，常感陰囊潮濕，斷其屬濕熱體質(zhì)。恣情縱欲，濕熱之邪循經(jīng)下注，直搗精室，損傷血絡(luò)，迫血妄行，則血隨精出；濕熱蘊(yùn)結(jié)精室，精血運(yùn)行不暢，則射精疼痛；濕熱循肝經(jīng)下注陰囊則感陰囊潮濕；傷及膀胱，氣化不利，則小便黃、淋瀝不盡；舌紅苔厚黃膩、脈弦滑均為濕熱內(nèi)盛之象。參見濕熱體質(zhì)，治以清熱利濕、涼血止血，以龍膽瀉肝湯加減清熱利濕，調(diào)理體質(zhì)；炒山梔子、白茅根、墨旱蓮、地榆、三七活血化瘀、涼血止血，體病同治。此病案遵循辨病-辨證-辨體的原則，將辨體論治的優(yōu)勢運(yùn)用在血精的診治中，療效明顯。

4 結(jié)語

李教授運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中的“體病相關(guān)”論，將血精患者歸屬為陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)三種常見類型。在臨床診治中除了充分利用中醫(yī)藥診治優(yōu)勢，注意體病同調(diào)，同時(shí)重視西醫(yī)輔助檢查以排除泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等疾病；重視日常行為習(xí)慣，如告誡患者忌縱欲、禁欲，避免久坐，加強(qiáng)鍛煉，注重調(diào)暢情志，清淡飲食等。在血精的治療中，切忌見血妄止血，見熱直瀉熱，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之過，而應(yīng)明辨標(biāo)本緩急、寒熱虛實(shí)，謹(jǐn)守因勢利導(dǎo)，引血?dú)w經(jīng)，方為正治。此外，離經(jīng)之血，不宜久郁，故李教授鼓勵(lì)血精患者在治療的過程中適當(dāng)排精，每周一次為宜，且盡量縮短房事時(shí)間，以利于瘀祛新生。李教授在辨病辨證基礎(chǔ)之上，通過辨體調(diào)體防治血精，為該病的防治開拓了新思路、新方法，對指導(dǎo)臨床有實(shí)用價(jià)值，值得借鑒。但目前國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)與血精的相關(guān)性研究不多，還需進(jìn)一步深入研究基于中醫(yī)體質(zhì)防治血精的內(nèi)在機(jī)制，使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說更好地運(yùn)用到血精的防治中。