趙建根 李凱 楊佳 柳星 張杰

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230012 2.安徽省針灸醫(yī)院

張杰教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，代表著作有《杏林跬步》《杏林積銖》等。張師勤于診務(wù)，學(xué)驗(yàn)俱豐，分別以“虛、毒、瘀”理論治療代謝性疾病、腫瘤和常見(jiàn)慢性疾病等，以“肝脾建中”理論治療消化系統(tǒng)疾病及諸多雜病，以“脾陽(yáng)為本”理論指導(dǎo)養(yǎng)生防病和病后康復(fù)。全真一氣湯為清代名醫(yī)馮兆張創(chuàng)制的得意之方，影響甚遠(yuǎn)。張師從臨床角度出發(fā)，將全真一氣湯加減用于治療三焦疾病和諸多疑難雜癥，進(jìn)一步擴(kuò)大了此方的應(yīng)用范圍。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對(duì)張師運(yùn)用全真一氣湯的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 方劑解讀

全真一氣湯為臨床常用名方，筆者試從方劑源流和方劑應(yīng)用特色兩個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

1.1 方劑源流 全真一氣湯出自明清名醫(yī)馮兆張所著的《馮氏錦囊秘錄·雜證大小合參·卷二十》，此方僅由人參、制附子、熟地、麥冬、白術(shù)、牛膝、五味子七味藥組成，有“生脈散”與“參附湯”兩方蘊(yùn)含其中，藥精效宏，既能益氣生津、斂陰止汗以治外感溫?zé)岷臍鈧幓騼?nèi)傷心肺氣陰兩虛之證，又可益氣回陽(yáng)固脫以療陽(yáng)氣暴脫之危證，加熟地、白術(shù)既可補(bǔ)益腎脾之陰陽(yáng)，又能濡潤(rùn)參附之峻燥，可謂陰陽(yáng)俱備，潤(rùn)燥合宜，全方具有“滋陰而不滯，補(bǔ)脾而不燥，清肺而不寒，壯火而不熱，火降而心寧，榮養(yǎng)而肝潤(rùn)”[1]571的特點(diǎn)。正如馮兆張所言，運(yùn)用此方可“使火降水土健運(yùn)如常，精氣一復(fù)，百邪外御，俾火生土，土生精，一氣化源，全此一點(diǎn)真陰真陽(yáng)鎮(zhèn)納丹田，以為保生之計(jì)而已”[1]571，因而命名為“全真一氣湯”，主治中風(fēng)、勞傷、麻疹等病。該方自創(chuàng)立以來(lái)便被廣泛應(yīng)用，陳修園[2]認(rèn)為此方“治上焦虛熱，下焦虛冷，此方清肅在上，填實(shí)在下之法”，可用于治療虛喘證和血證。當(dāng)代名醫(yī)彭履祥在臨床中常用此方治療“慢性腎炎”“腎盂腎炎”“腎結(jié)核”“腎結(jié)石”等腎系疾病，以及中醫(yī)之消渴、水腫、中風(fēng)、淋病等脾腎陰陽(yáng)俱虛之證，療效確切[3]。后來(lái)醫(yī)家對(duì)該方的研究也并未脫離治療“喘證”或“虛證”的范疇[4-7]。而張師將全真一氣湯合時(shí)方進(jìn)行加減用于臨床，靈活變通治療“三焦”疾病，用于一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病和其他疑難雜癥的治療，均取得了較好效果，進(jìn)一步擴(kuò)大了此方在臨床上的應(yīng)用范圍。

1.2 方劑應(yīng)用特色 全真一氣湯主要為補(bǔ)益之劑，筆者總結(jié)歸納其方劑應(yīng)用特色有以下幾點(diǎn)。

1.2.1 三法并施，各有主藥 馮氏重視“補(bǔ)氣”“滋陰”“斂納”三法[8]，三法之中又各有主藥。人體陽(yáng)氣來(lái)源于先天腎氣、后天水谷精氣與通調(diào)百脈之肺氣，馮氏凡遇到肺脾腎陽(yáng)氣衰微之患者，善用人參、白術(shù)、附子合而為治。三者相比，人參既無(wú)白術(shù)效力平淡之虞，又無(wú)附子過(guò)于猛烈之弊，性味居中，故人參不可輕去。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品》有言：“人參得天地精英純粹之氣以生，與人之氣體相似，故于人身無(wú)所不補(bǔ)?！盵9]凡遇陰液虧虛、陰血虛耗者，馮氏常用熟地、麥冬、五味子之類(lèi)潤(rùn)之。麥冬、五味子可潤(rùn)肺金之燥，配合參、術(shù)健補(bǔ)中宮土氣，上能散精于肺，下可輸精于腎。熟地一味于滋陰藥中用量最大，馮氏最喜用之，其認(rèn)為地黃“重可墜下，濁可補(bǔ)陰，正取其重濁濡潤(rùn)下趨”[1]571，可入下焦益精填髓，峻補(bǔ)真陰，使氣有歸附。另取“牛膝下趨接引，五味斂納收藏”[10]之性，對(duì)于孤陽(yáng)虛浮，弱陰不能收納的疾病，馮氏往往以五味子、牛膝加味，分別配伍六味丸“壯水制火”，八味丸“引火歸元”。五味子既能滋陰又可斂納，對(duì)此方效用影響較大，當(dāng)重視其用。

1.2.2 陽(yáng)主陰從，重視陽(yáng)氣 馮氏曰：“天地之間，毋論胎卵濕化。凡有生之物，莫不假諸陽(yáng)氣以為生發(fā)之根；及其終也，必陽(yáng)氣去而生氣始絕。明乎此，則教生者，當(dāng)知其所重矣。”[1]569可見(jiàn)其對(duì)于陽(yáng)氣極為重視，認(rèn)為“故圣人嘗藥制方，總為保全此氣，即因客邪為害，爰立治標(biāo)之方，所謂迎而奪之，誠(chéng)恐久客于身，而為元?dú)庵\，更為保全此氣起見(jiàn)也”[1]569。張師所創(chuàng)的“脾陽(yáng)為本”理論與此觀點(diǎn)有異曲同工之妙。《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“陰中之至陰，脾也。”《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“脾胃不足之源，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余。”[11]故脾乃“體陰而用陽(yáng)”之臟，脾陽(yáng)為重中之重。張師認(rèn)為先天屬腎，后天屬脾，先天已定，后天可為，腎陽(yáng)為命之根，脾陽(yáng)為生之本，脾陽(yáng)的盛衰對(duì)人體健康起到關(guān)鍵性的作用[12]。正所謂“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！瘪T氏與張師皆強(qiáng)調(diào)人體陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用，若“陽(yáng)強(qiáng)不能密”，則“陰氣乃絕”。所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，只有人體陽(yáng)氣生發(fā)不息，陰氣方能引而不竭，可謂“陽(yáng)主陰從”“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”，二者于此不謀而合。

1.2.3 講究劑量，注重炮制 馮氏此方為濟(jì)世而設(shè)，認(rèn)為藥物“制度須得其所”[1]571，方能使“藥性調(diào)和，逐隊(duì)爭(zhēng)先，功成于一”[1]571?？v覽書(shū)中“全真一氣湯方按”一文所載16例醫(yī)案可發(fā)現(xiàn)，其藥物炮制方法多樣，劑量變化不一，頗為講究。熟地常用八錢(qián)，若大便不實(shí)，則焙用；若陰虛甚者，則加用。麥冬去心，常拌米炒制，米色如黃時(shí)去米用三錢(qián)，以防性寒傷及胃氣，若肺虛脾弱，則減量用之。白術(shù)不用土炒，直炒至深黃色，置之地上一宿以出火氣，若陰虛但脾不甚虛者，人乳拌透，曬干炒黃，用至三錢(qián)；若脾虛甚者，則用至四五六錢(qián)。牛膝去蘆，用之二錢(qián)至三錢(qián)不等。五味子用之八分至一錢(qián)五分不等。制附子用一錢(qián)至二錢(qián)余不等。人參常另煎，用量二三錢(qián)至四五錢(qián)不等，若虛極者，則可用至一二兩，沖入前藥或直服參湯皆可；若肺脈大而元?dú)馕刺撜?，只用前藥，不必沖參湯。張師對(duì)馮氏用藥之妙頗為贊賞，認(rèn)為該方看似面面俱到，近乎龐雜，但從此方的藥味配伍和功用來(lái)看卻是博而有序，適合病情需要的，臨床上要時(shí)刻注意加減變通和藥材選用，如燥涸則熟地倍之，肺熱則麥冬多加，脾虛則白術(shù)多用，陽(yáng)虛則附子重投，元?dú)獯筇搫t人參大進(jìn)，氣浮氣散則牛膝、五味略多，假陽(yáng)在上則去參用。張師對(duì)體質(zhì)虛寒者常取紅參入方，不僅因其性微溫利于溫補(bǔ)，而且人參經(jīng)高溫蒸煮后部分酶類(lèi)失活，人參苷類(lèi)成分水解減少，更利長(zhǎng)期服藥者保存。治療脾虛泄瀉者，張師常將白術(shù)用土炒黃或炒焦，以增強(qiáng)燥濕止瀉之力，補(bǔ)充了馮氏制用白術(shù)之不足。麥冬有“抽去心，不爾，令人煩”的說(shuō)法，但張師驗(yàn)之于臨床并未發(fā)現(xiàn)如此，故不作此要求。值得注意的是，該方并非萬(wàn)病皆療之神劑，只可“補(bǔ)偏救弊，扶正祛邪”，用之得當(dāng)，療效確佳；用之不當(dāng)，易有遺患，故馮氏有言：“此方誠(chéng)滋陰降火之神劑，然假熱一退，真寒便生，切勿過(guò)劑，反增虛寒滑瀉之證?！盵1]571因此，臨床上需根據(jù)病情輕重，因證謹(jǐn)用。

1.2.4 古為今用，功效全面 從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看，此方功效全面，可治諸疾?，F(xiàn)代藥理研究顯示，人參[13]、附子[14]、五味子[15]、牛膝[16]、白術(shù)[17]分別有抗病毒、強(qiáng)心、抗氧化、抗衰老、保護(hù)神經(jīng)等作用；人參[13]、附子[14]、熟地[18]、麥冬[19]、白術(shù)、牛膝、五味子均有抗腫瘤和提高機(jī)體免疫力的功能，皆為補(bǔ)正之品；同時(shí)人參、熟地、麥冬、五味子能降血糖，糾正糖代謝紊亂；熟地、附子、牛膝則可降低血壓，其中熟地的乙醇提取物能夠通過(guò)改善血液流變學(xué)以防治各種阻礙外周微循環(huán)的慢性疾病[20]；麥冬能顯著縮短血栓持續(xù)時(shí)間，有效改善微循環(huán)[19]，二者消散痰結(jié)以通血絡(luò)；而人參、附子、麥冬、白術(shù)、牛膝又有抗炎鎮(zhèn)痛之效，可攻瘀滯、通脈止痛，張師常言臨床如遇痰瘀互結(jié)阻滯之證，除常規(guī)活血化瘀等藥外，需加桂、附之類(lèi)溫化痰瘀以助藥力，此為“溫通”之法，臨床屢試不爽。此外，人參皂苷可通過(guò)直接殺滅病毒、干擾感染細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑、阻斷病毒感染過(guò)程等機(jī)制發(fā)揮廣譜的抗病毒作用[13]，可謂解毒之佳品。諸藥合用，化瘀滯、通血絡(luò)，補(bǔ)中有攻，寓攻于補(bǔ)，攻補(bǔ)并施，扶正解毒，既能全面調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、神經(jīng)功能，又可抗炎鎮(zhèn)靜、消腫止痛、降糖降壓、保護(hù)血管，與張師“化瘀解毒，散結(jié)通絡(luò)，攻補(bǔ)并用”的基本理念相合，可謂古為今用。

2 驗(yàn)案舉隅

張師臨床運(yùn)用全真一氣湯頗有心得，認(rèn)為該方靈活化裁，可療人體“三焦”之疾。筆者分別選取張師治療上、中、下三焦之疑難雜癥驗(yàn)案三則，以饗同道。

2.1 腋窩淋巴結(jié)炎術(shù)后案——益氣培元，清化痰結(jié)，通利上焦 患者，女，28歲，2020年4月24日初診?；颊咦髠?cè)腋窩腫物，手術(shù)后病理提示為細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）39 mm/h?？滔掳Y見(jiàn)乏力，脫發(fā)。西醫(yī)診斷為干燥綜合征，刻下服用激素控制，伴怕涼，口干，苔薄黃膩，脈沉弦，此為激素耗傷氣陰，元陰元陽(yáng)皆虧，相火偏旺，痰瘀濁毒瘀結(jié)。治宜培補(bǔ)陰陽(yáng)、化痰解毒散結(jié)，處方：黨參20 g，炮附子（先煎）10 g，生熟地各30 g，懷牛膝15 g，麥冬30 g，五味子10 g，炒白術(shù)15 g，知母20 g，姜半夏15 g，生牡蠣30 g，黑玄參30 g，浙貝15 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g。 共14劑，水煎服，每日3次。

2020年5月20日二診。前方效著，加蒲公英30 g、龍葵20 g、地丁20 g、廣木香10 g。 共14劑，水煎服，每日3次。

2020年6月10日三診。全真一氣湯加味鞏固，以溫陽(yáng)化氣、益陰和陽(yáng)、化痰散結(jié)。脫發(fā)已止，體力有增，前方加生黃芪30 g。共14劑，水煎服，每日3次?；颊咴诖朔交A(chǔ)上隨癥加減，服藥半年余。2021年1月8日患者復(fù)查血沉為14 mm/h，腋窩腫物未復(fù)發(fā)。

按：本案患者病位在上焦，術(shù)前腫物位于左側(cè)腋窩，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽(yáng)明，上至舌，下足陽(yáng)明。”痰結(jié)瘀阻之所正是上焦循行之處，而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“上焦不通利，則皮膚致密。腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”因此上焦衛(wèi)表積熱熏蒸，造成口干、脫發(fā)、苔薄黃膩。后因行手術(shù)切除左側(cè)腋窩腫物，且術(shù)后一直用激素控制，造成氣陰耗傷，元陰元陽(yáng)皆不足，相火虛亢，進(jìn)而煎熬津液，耗血傷陰，痰瘀濁毒瘀結(jié)依舊，前癥更重，又見(jiàn)怕涼乏力、口干脫發(fā)，被西醫(yī)診斷為干燥綜合征。淋巴結(jié)炎因體虛又合瘀毒為病，雖行手術(shù)切除，病灶仍未完全干凈，為寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜之證。張師取全真一氣湯合消瘰丸加味治療，正可益陰和陽(yáng)、解毒散瘀、清化痰結(jié)。方中黨參、炒白術(shù)、炮附子溫補(bǔ)脾腎、益氣培元；知母味苦甘寒，可滋化源之陰；麥冬甘苦微寒、五味子酸甘性溫，二者皆趨向沉降，一寒一溫，益氣生津而不外散；此處張師將生地熟地二者共用，分取熟地“大補(bǔ)五臟真陰”之效和生地養(yǎng)陰生津之用，更用當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍益陰斂營(yíng)，既有潤(rùn)燥之功又無(wú)過(guò)滋之患，配合懷牛膝“走而能補(bǔ)，性善下行”之用，通達(dá)下焦，共扶脾腎陰陽(yáng)。本虛已治，兼以治標(biāo)，消瘰丸清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，加用姜半夏以增其化痰散結(jié)之力，且現(xiàn)代研究認(rèn)為，消瘰丸可以抑制大量異常增殖的CD4+T細(xì)胞的活性，抑制程序性死亡受體-1的表達(dá)，對(duì)淋巴瘤的免疫調(diào)節(jié)紊亂具有積極的調(diào)控作用[21]。蒲公英、龍葵、地丁三者共奏清熱解毒之功，又以廣木香一味通利三焦氣分，行氣止痛。因術(shù)后腋下有創(chuàng)傷，便用生黃芪30 g補(bǔ)氣升陽(yáng)、托瘡生肌，標(biāo)本兼治，恰到好處。該方可平調(diào)上焦寒熱，俾全身氣增精復(fù)，上焦通利而諸癥皆愈。

2.2 畏寒泄瀉案——補(bǔ)脾助陽(yáng)，溫養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，健運(yùn)中焦患者，女，47歲，2019年6月19日初診。 周身畏寒，雙下肢涼，上腹部尤其怕涼，就診時(shí)仍穿棉衣，泄瀉，便質(zhì)稀溏，日行6～7次。苔白，舌淡，胖大有齒痕，脈沉弱，此營(yíng)衛(wèi)虧虛、中陽(yáng)不足，治宜溫養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)脾助陽(yáng)。處方：生黃芪30 g，桂枝30 g，炒白芍30 g，炙甘草10 g，炮附子（先煎）15 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，仙靈脾30 g，巴戟天15 g，五味子10 g，麥冬30 g，熟地20 g，懷牛膝15 g，生姜10 g，大棗7枚。共7劑，水煎服，每日3次。

2019年6月30日二診。前方效著，炮附子（先煎）加至30 g，加川芎15 g、當(dāng)歸15 g。 共7劑，水煎服，每日3次。

2019年8月4日三診。藥中病機(jī)，衣物已減，刻下穿薄衫，唯胃涼、腳涼依然，原方加仙茅20 g、威靈仙15 g。 共7劑，水煎服，每日3次。

2019年9月15日四診。藥中病機(jī)，前方加葛根30 g，共14劑，水煎服，每日3次，繼服鞏固。

按：本案患者病位在中焦，來(lái)診之時(shí)正值夏至來(lái)臨之際，天氣甚熱，為一年中陽(yáng)氣較盛者，但患者卻身穿棉襖，周身極度怕冷，便溏頻頻，甚或完谷不化，可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)極為虛弱，不能溫煦腠理；中陽(yáng)極為虧虛，無(wú)力溫養(yǎng)脾胃?！八闹?，諸陽(yáng)之本也。陽(yáng)盛則四肢實(shí)?！标?yáng)氣不足，四肢自然畏寒怕冷，正所謂“陽(yáng)虛則外寒”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后?！泵鞔_胃部為中焦，而脾胃互為表里，脾升胃降，常相須為用，布散中陽(yáng)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》載：“脾脈者，土也。孤臟以灌四旁者也?！敝型陵?yáng)盛則四旁自如，若中陽(yáng)不足，則脾胃虛寒，易致泄瀉便溏之癥，又見(jiàn)完谷不化，舌淡苔白，胖大有齒痕，正是一派中陽(yáng)虧損、氣虛寒涼之象，張師方以全真一氣湯合黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)散加減治療?！侗窘?jīng)疏證》曰：“黃芪色黃味甘，直入中土而行三焦，故能補(bǔ)中氣?！盵22]故張師將全真一氣湯“補(bǔ)五臟”之人參換為專(zhuān)補(bǔ)脾肺之生黃芪，作為君藥用至30 g，以增強(qiáng)益氣升陽(yáng)之用，亦是取黃芪建中之義。桂枝、炮附子更是分別加量用至30 g和15 g，急固元陽(yáng)，以穩(wěn)中焦陽(yáng)氣。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)通痹；仙靈脾、巴戟天相須為用，配合桂附溫陽(yáng)助火；生姜辛溫，大棗、白術(shù)甘溫，皆入脾胃之經(jīng)，三者相合，益氣養(yǎng)血，健運(yùn)中州脾胃之陽(yáng)；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，一補(bǔ)一散，既可散瘀行氣，又可溫潤(rùn)消補(bǔ)，使全身氣血流暢，陽(yáng)氣通達(dá)四肢。全方既有全真一氣湯與黃芪桂枝五物湯的巧妙配伍，又有玉屏風(fēng)散固衛(wèi)氣、實(shí)肌腠之義，恰到好處地起到大補(bǔ)中陽(yáng)、益氣固表、和血通痹的效果，此即《素問(wèn)·至真要大論》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”之溫補(bǔ)陽(yáng)氣法則。在此基礎(chǔ)之上，因患者唯有胃涼、腳涼，故加《本草正義》所言“補(bǔ)陽(yáng)溫腎之專(zhuān)藥”[23]仙茅和辛散走竄之威靈仙，《藥品化義》謂后者：“性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)?！盵24]二者在復(fù)方中合用，具有振奮命火、扶元助陽(yáng)、通達(dá)經(jīng)絡(luò)的作用[25]，更增溫腎助陽(yáng)之力，俾陽(yáng)氣通達(dá)周身。最后繼投葛根，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，以求“清陽(yáng)發(fā)腠理”之效，衛(wèi)氣得實(shí)，則肉分腠理得溫?，F(xiàn)代藥理研究表明，玉屏風(fēng)散和葛根的主要成分葛根素均具有提高免疫的功效[26-27]。眾藥配伍，可令中氣綿綿而生，脾陽(yáng)徐徐而立，中陽(yáng)健運(yùn)，泄瀉漸愈。四次診治皆以回陽(yáng)為本，助陽(yáng)為標(biāo)，以黃芪、白術(shù)、生姜、大棗、炙甘草之五味溫補(bǔ)脾胃，炮附子、仙靈脾、巴戟天之三味溫腎助陽(yáng)，脾藥之量大于腎藥，正可謂“中央健，四旁如”[28]，脾胃強(qiáng)健，則腎氣得充，持中方可守圓，陽(yáng)氣充沛周流而畏寒自消。

2.3 早泄案——培補(bǔ)腎命，陰中求陽(yáng)，緩資下焦 患者，男，35歲，2019年5月21日初診。 刻下：畏寒乏力，耳鳴，早泄，口淡不渴，脈細(xì)弱，此腎元不固，治宜固本培元，以全真一氣湯加味。處方：紅參10 g，麥冬30 g，五味子10 g，炒白術(shù)15 g，懷牛膝15 g，炮附子（先煎）10 g，仙靈脾30 g，巴戟天20 g，覆盆子30 g，熟地20 g，萸肉20 g，山藥30 g，金櫻子20 g，杜仲10 g。共30劑，水煎服，每日2次。

2019年6月25日二診。前方效著，藥中病機(jī)，加焦三仙各30 g、菟絲子15 g。 共30劑，水煎服，每日2次。

2019年12月31日三診。前方隨癥加減，繼服5個(gè)月后，耐寒，體力明顯提高，全真一氣湯陰中求陽(yáng)，其效顯著，原方鞏固收功。

按：本案患者病位在下焦，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！蔽覆恳韵聻橄陆梗I與膀胱皆位于此。男子有曲情，非女子獨(dú)有，早泄在中醫(yī)學(xué)中屬于“遺精”范疇，始見(jiàn)于《辨證錄·種嗣門(mén)》：“男子有滑精之極，一到婦女之門(mén)，即便泄精，欲勉強(qiáng)圖歡不可得，且泄精甚薄，人以為天分之弱也，誰(shuí)知心腎之兩虛乎?！盵29]張師認(rèn)為早泄除下焦虛損之外，也不能忽略情志因素，若患者精神壓力過(guò)大，思慮重重，而致心火妄動(dòng)，更不利康復(fù)。腎開(kāi)竅于耳，腎虛則易耳鳴乏力，脈細(xì)弱；腎陽(yáng)無(wú)力溫煦則畏寒；腎與膀胱相表里，腎陽(yáng)不足，則膀胱氣化不利，故口淡不渴。本案辨為腎元不固、陰陽(yáng)兩虛，故應(yīng)先培補(bǔ)腎中陰陽(yáng)。人參既能補(bǔ)心氣，更能補(bǔ)腎氣，不僅通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣間接充養(yǎng)先天腎氣，更主要的是能直接作用于腎和腎經(jīng)，以興奮性功能[30]。紅參經(jīng)過(guò)明火蒸煮，比人參溫陽(yáng)之力更強(qiáng)，故張師易微溫之人參為偏溫之紅參增補(bǔ)腎陽(yáng)。仙靈脾與巴戟天合用，二藥辛溫，補(bǔ)命火、興陽(yáng)事，既有類(lèi)似附子的溫陽(yáng)散寒之功，卻無(wú)附子有毒之弊?，F(xiàn)代研究表明，淫羊藿苷是治療性功能障礙的主要有效成分[31]；巴戟天可能通過(guò)維生素D軸調(diào)節(jié)控制5-羥色胺水平，從而達(dá)到治療早泄目的[32]。杜仲甘溫，菟絲子甘辛，二者辛甘化陽(yáng)以助腎陽(yáng)；金櫻子酸甘性平，覆盆子酸甘性溫，二者酸甘化陰以滋腎陰。又化裁地黃丸“三補(bǔ)”之熟地、山藥、山萸肉，與麥冬、白術(shù)、五味子相合，益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎、收澀精氣。下焦腎精漸充，腎水上滋于心，則心火漸息。炮附子劑量約占全方滋陰之品的十分之一，配合牛膝引火下行，生發(fā)少火，正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”[33]1575。同時(shí)亦不忘顧護(hù)脾胃，復(fù)加焦三仙補(bǔ)養(yǎng)脾胃后天，以資先天之用。諸藥合用，非峻補(bǔ)元陽(yáng)，乃溫腎助陽(yáng)，微微生火，早泄痊愈之功緩緩圖之。張師認(rèn)為腎元不固“非一日之寒”，腎中陰陽(yáng)皆損，腎陽(yáng)為根，當(dāng)先漸固根本，此時(shí)腎藥之量大于脾藥，運(yùn)用大隊(duì)入下焦經(jīng)絡(luò)之藥，協(xié)引藥下行之專(zhuān)藥牛膝通行下焦，藥效宏，下元易固，則他癥漸失，此為緩急治本也。

3 結(jié)語(yǔ)

人體陽(yáng)氣之功，恰如張介賓[33]799所言“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，可謂見(jiàn)解獨(dú)到。張師一向重視陽(yáng)氣，正所謂“萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)”[33]799，因此自創(chuàng)“脾陽(yáng)為本”理論，認(rèn)為人體陽(yáng)氣以脾陽(yáng)為本，在治療內(nèi)科疑難雜病時(shí)一定重視脾陽(yáng)，溫養(yǎng)中氣[34]。同時(shí)亦不忘強(qiáng)調(diào)腎陽(yáng)之重，《素問(wèn)·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也?！睆垘煋?jù)此提出“腎陽(yáng)為根”的觀點(diǎn)[35]，認(rèn)為腎陽(yáng)可溫煦脾胃中焦的功能，腎陽(yáng)為根，脾陽(yáng)為本，腎陽(yáng)足則脾陽(yáng)足，腎陽(yáng)充固則病易愈。若脾腎陽(yáng)氣虛損，先天后天皆不足，則脾不能升清，胃不能降濁，腎不能氣化，納運(yùn)無(wú)力，氣血瘀滯不榮，易生濁毒，毒瘀相合，由經(jīng)入絡(luò)，戕害人體。疑難雜癥多為久病不愈之慢性病，病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜。三例患者皆是久罹長(zhǎng)疾之苦而求診，均有陽(yáng)氣不足、陰液損耗之象，臨床上常見(jiàn)四肢畏冷，口干不渴，乏力身疲，舌淡胖大或兼齒痕，脈沉細(xì)弱。張師正是抓住了陽(yáng)氣在人體的主導(dǎo)作用及“陽(yáng)虛陰損”的臨床指征和“虛、毒、瘀”“久病多虛，久必及腎”這些核心病機(jī)，方才應(yīng)用自如。

中醫(yī)的生命力在于臨床療效，但患者病情往往復(fù)雜纏綿，只有謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，方藥精當(dāng)，方能切中要害，才可將臨床療效最大化。全真一氣湯自創(chuàng)立以來(lái)便被廣泛應(yīng)用于臨床，該方蘊(yùn)含 “補(bǔ)氣”“滋陰”“斂納”三法于其中，三法之中均有主藥。張師的“脾陽(yáng)為本”理論與方中體現(xiàn)的“陽(yáng)主陰從”“重視陽(yáng)氣”之思想有相似之處，而馮氏重視藥物炮制與劑量的學(xué)術(shù)特色對(duì)張師亦有影響。張師吸取現(xiàn)代藥理研究成果，以病證結(jié)合視角運(yùn)用此方，并加減用于治療三焦疾病等疑難雜癥，進(jìn)一步擴(kuò)展了此方的應(yīng)用價(jià)值。張師臨床辨證辨病相結(jié)合，精準(zhǔn)把握病因病機(jī)，善于抓住關(guān)鍵主癥，故能將此方圓活用于三焦陽(yáng)氣不足、虛實(shí)夾雜的各類(lèi)疾病，異病同治而真諦盡展，療效顯著。