閆慧文 王欣慧 周冬冬 王 鵬 劉曉利 江宇泳 王憲波 楊志云△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (北京， 100700) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年約有78萬人死于肝癌[1]。癌因性疲乏是癌癥患者從確診到生命終結(jié)期間最常見的一種綜合征，是與癌癥本身以及其治療密切相關(guān)的一個(gè)疾病。癌因性疲乏影響了近65%的癌癥患者[2]，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，將會(huì)一定程度上影響患者依從性，妨礙治療的順利進(jìn)行。癌因性疲乏是身體上的主觀感受，臨床上有體力、精神下降、情緒低落的表現(xiàn)。與普通疲乏不同的是，癌因性疲乏的程度重、持續(xù)久，休息或睡眠難以緩解，涉及到認(rèn)知、生理、心理的改變，使患者日常生活活動(dòng)受限嚴(yán)重，影響生活品質(zhì)。

雖然癌因性疲乏的診斷和治療有《指南》作為臨床指導(dǎo)[2]，如輕度者鼓勵(lì)其步行、做有氧運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行功能抗阻運(yùn)動(dòng)；對(duì)中度、重度疲乏者可短期應(yīng)用地塞米松或甲潑尼龍或精神刺激劑來控制疲乏癥狀。但長(zhǎng)期使用不僅會(huì)出現(xiàn)耐藥問題，而且對(duì)緩解患者的疲乏癥狀效果不佳，出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)治療癌病以及虛勞導(dǎo)致的多種癥狀有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，能一定程度緩解癥狀，且藥物不良反應(yīng)較少，其原因是從中醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，調(diào)節(jié)周身氣血，疲乏自消[3]。

1 氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)

原發(fā)性肝癌在中醫(yī)學(xué)屬“肥氣”“肝積”“積聚”“臌脹”“脅痛”等疾病范圍。《難經(jīng)·五十六難》記載：“肝之積，名曰肥氣”。《素問·腹中論》記載:“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？對(duì)曰:名鼓脹”。“積聚者，臟腑之病也。積者，臟病也，陰氣所生也；聚者，腑病也，陽氣所成也”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性肝癌是在正氣虧損、臟腑虛衰的根基上，因情志、飲食、外邪等導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕毒、痰瘀聚而形成癌毒。日久瘀積而成，其病位在肝，與脾、腎有緊密的聯(lián)系[4，5]。筆者認(rèn)為原發(fā)性肝癌的主要病機(jī)為本虛邪實(shí)，本虛為氣陰兩虛，邪實(shí)為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，癌毒在肝膽固結(jié)，進(jìn)而妨礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致脈絡(luò)阻塞，日久成形。

2 肝癌癌因性疲乏的病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)虛勞的理論研究十分豐富，結(jié)合其臨床癥狀，可將癌因性疲乏歸屬“虛勞”范疇，主要發(fā)病機(jī)制為臟腑功能衰竭，氣血陰陽失調(diào)，日久氣血虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致疲乏[6]?！毒霸廊珪ぬ摀p》曰：“氣虛者，即陽虛也；精虛者，即陰虛也”?！独硖撛b·虛證有六因》曰：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”。由此看來，多種原因都可導(dǎo)致虛勞，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腫瘤等多種原因?qū)е碌钠７Ψ浅Ｏ嗨芠7]。癌因性疲乏本質(zhì)上是發(fā)生在癌癥患者身上的疲乏癥狀，因此臨床治療還要考慮癌癥本身的發(fā)生發(fā)展對(duì)患者正氣的損耗。肝癌的長(zhǎng)期慢性消耗以及治療對(duì)于患者正氣的耗損，導(dǎo)致肝臟氣血逆亂，氣陰兩虛，進(jìn)一步遏阻氣血正常循行，從而致使機(jī)體更加虛損，恢復(fù)困難。因此控制癌邪本身后，機(jī)體的損傷得以緩解，正氣得以安復(fù)，即“邪去則正安”。筆者認(rèn)為，肝癌癌因性疲乏屬虛實(shí)夾雜，其發(fā)生發(fā)展與臟腑功能失調(diào)密不可分，病位主要在脾、肝和腎。

2.1 脾氣不足，脾失健運(yùn) 《景岳全書》曰：“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。脾失健運(yùn)，全身氣血運(yùn)化功能失調(diào)，臨床可見神疲乏力、倦怠懶言、食少納呆等癥狀?！夺t(yī)宗必讀》中描述：“氣血者，人之所賴生者也”。若五臟六腑失去氣血營(yíng)養(yǎng)，則疲乏癥狀顯露，如神疲倦怠、嗜睡或失眠。脾喜燥惡濕，若脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停而困脾，進(jìn)而導(dǎo)致脾無法運(yùn)化水谷精微，水谷精微為氣血化生之源，水谷精微不得運(yùn)化，氣血生化無源，則可見身重納呆、頭暈?zāi)垦?、便溏等疲乏癥狀，體現(xiàn)了癌因性疲乏的特性。

2.2 肝血不足，肝失疏泄 肝主疏泄，可促進(jìn)血行，而氣機(jī)疏泄失常、情志失調(diào)是虛勞的重要病因，肝臟通過調(diào)節(jié)氣血影響疲乏感的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)疲乏的程度?！叭艘姎饽嬷?，以為吾氣未嘗不平也，誰知肝經(jīng)之氣已逆乎”。因情緒不暢，影響氣機(jī)調(diào)暢，肝氣郁結(jié)易化火成瘀，瘀濁阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致疲乏之象。肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，若氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行異常，筋脈失于濡養(yǎng)，機(jī)體運(yùn)動(dòng)滯澀，是為疲勞之象。王冰云：“人靜則血?dú)w于肝臟。何者？肝主血海故也”。若長(zhǎng)期失血或久病耗傷陰血，可致肝陰血不足，無血可藏，出現(xiàn)面色蒼白、頭暈?zāi)垦５绕７Ρ憩F(xiàn)。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。肝血虛日久可進(jìn)一步發(fā)展為肝陰虛，虛火內(nèi)擾心神，神不歸舍則出現(xiàn)失眠、頭暈、心悸等疲乏癥狀。若肝陰不足，虛火內(nèi)生日久則臟腑失養(yǎng)，陰血難復(fù)，則漸成虛勞。

2.3 腎精不足，腎失濡養(yǎng) 腎藏精，主骨生髓，為先天之本，主調(diào)節(jié)全身之陰陽，為臟腑陰陽之本，所謂“五臟之傷，病久及腎”。腎的精氣是臟腑陰陽氣血之根本，腎精足則人體各臟腑得以濡潤(rùn)滋養(yǎng)，腎精不足，則無法生髓，髓無法生血，血失去化生之本，會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、面色蒼白、腰膝酸軟等精衰血虛的癥狀?？梢?，腎精是血液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)。李中梓強(qiáng)調(diào)：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”。腎與肝為母子相生、乙癸同源，相互滋養(yǎng)，若腎精日益虧損，無力滋養(yǎng)肝臟，水不涵木，導(dǎo)致肝腎之津耗傷，出現(xiàn)皮膚干燥、乏力倦怠、食欲下降等癥。而肝陰血虧虛日久必及腎陰，進(jìn)而肝腎陰血俱虛，日久則肝無血可藏，腎無精可藏，導(dǎo)致心煩失眠，面色蒼白等陰血虛癥狀。

3 益氣養(yǎng)陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏

3.1 健脾益氣 肝癌癌因性疲乏治療上健脾益氣應(yīng)貫穿始終?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”金元四大家之一的李東垣，強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃之氣以治療虛勞，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯，以甘溫除熱法治之，至今仍廣泛用于癌癥的治療?！峨y經(jīng)十四難》：“治損之法奈何？然，損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”。脾胃得健，水谷精微才能充養(yǎng)周身，才能控制病情的進(jìn)展，從而提高患者的生存質(zhì)量。見肝實(shí)脾，肝脾關(guān)系密切，脾氣不足，則肝血生化無源，顧護(hù)脾氣，對(duì)于肝藏血，肝主疏泄功能至關(guān)重要。因此，健脾益氣是益氣養(yǎng)陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

3.2 滋養(yǎng)肝腎之陰 肝癌癌因性疲乏在治療上應(yīng)高度重視滋養(yǎng)肝腎之陰。朱丹溪重視肝腎，從滋陰降火論治虛勞。清代王泰林提出了補(bǔ)肝陰和補(bǔ)肝血法論治虛勞。由于臨床上常見母病及子或子病及母，故二臟的病邪常相互關(guān)聯(lián)，《圣濟(jì)總錄》曰：“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實(shí)。上榮耳目，故耳目聰明，視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗”。明確說明當(dāng)肝腎充實(shí)，機(jī)體的耳目更加敏銳；若肝腎虛損，則瞻視目暗。所謂“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。肝癌癌毒耗傷陰血，日久肝無血可藏，肝陰失養(yǎng)，加重癌癥患者的病情。因此，滋養(yǎng)肝腎之陰是養(yǎng)陰益氣解毒法治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

3.3 解毒化瘀 肝癌癌因性疲乏治療上應(yīng)靈活慎用解毒化瘀法。金元四大家之一張從正，重視攻邪治病，治療上強(qiáng)調(diào)“先論攻邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)也”。癌毒久居于臟腑，日久正氣虧虛，影響全身精氣血津液運(yùn)行是導(dǎo)致癌因性疲乏的重要原因。在治療上采取解毒化瘀的祛邪之法，謂之“邪祛正自安”。癌因性疲乏本質(zhì)上是癌癥患者自身的疲乏癥狀，在認(rèn)識(shí)到癌毒的痰瘀互結(jié)的病機(jī)后，臨床治療上在益氣養(yǎng)陰扶正的基礎(chǔ)上，應(yīng)靈活予以解毒化瘀的治療，從而化解癌毒，這對(duì)于腫瘤的治療同樣重要。因此解毒化瘀是治療肝癌癌因性疲乏的重要法則之一。

筆者以為治療原發(fā)性肝癌癌因性疲乏應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧肝、脾、腎三臟，并且以解毒化瘀之法控制癌毒，施以益氣養(yǎng)陰解毒的基本治療法則，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。

4 益氣養(yǎng)陰解毒法治療癌因性疲乏的現(xiàn)代藥理研究

4.1 益氣類中藥 《本草新編》論黃芪曰：“故氣虛之人，毋論各病，俱當(dāng)兼用黃芪，而血虛之人尤宜多用?！秉S芪是一種豆科植物，在一項(xiàng)晚期癌癥患者中進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)比安慰劑組，黃芪對(duì)疲勞改善率更高[8]。有研究證明，單一黃芪成分的黃芪注射液和從黃芪中提取的注射用黃芪多糖在常見惡性腫瘤聯(lián)合放化療時(shí)可以改善患者的疲乏癥狀，提高免疫功能[9，10]。李東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯以黃芪為君藥，研究表明補(bǔ)中益氣湯能有效緩解晚期惡性腫瘤患者癌因性疲乏，提高患者生存質(zhì)量[11]。一項(xiàng)觀察82例癌因性疲乏患者運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療效果的研究，使用疲勞癥狀測(cè)量表評(píng)價(jià)治療組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)前者評(píng)分低于后者，且消化道不良反應(yīng)明顯得到改善，提示其對(duì)癌因性疲乏患者療效良好[12]。

4.2 養(yǎng)陰類中藥 “舍芍藥之酸，又何物可以舒肝乎，是肝腎兩傷，必有資于芍藥，亦明矣”。白芍具有養(yǎng)陰和血，柔肝止痛的功效，其化學(xué)成分白芍總苷有抗炎和增強(qiáng)免疫的作用[13]?！侗静萸笳妗吩唬荷＜纳?，號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)?。有研究表明，桑寄生水提取物可以改善患者的疲勞等癥狀[14]。

4.3 解毒類中藥 《本草正義》：“蚤休，乃苦泄解毒之品，瀕湖謂足厥陰經(jīng)之藥，蓋清解肝膽之郁熱……亦能退腫消痰，利水去濕”。蚤休，又名重樓，為清熱解毒、消腫止痛之品?，F(xiàn)代藥理研究表明，蚤休的水提取物可以殺死腫瘤細(xì)胞，起到抗腫瘤的作用[15]，其主要成分重樓總皂苷可以抑制肝癌HepG2細(xì)胞致癌基因的表達(dá)[16,17]。

治療癌因性疲乏當(dāng)運(yùn)用益氣養(yǎng)陰解毒的治則，即通過健脾益氣法和滋養(yǎng)肝腎之陰法確保氣血化生正常循行，通過解毒化瘀法化解癌毒。而上述現(xiàn)代藥理研究也表明，益氣養(yǎng)陰解毒治則的藥物(黃芪、白芍、桑寄生及蚤休等)可以起到增強(qiáng)機(jī)體免疫力、殺滅癌細(xì)胞等作用，故益氣養(yǎng)陰解毒法的運(yùn)用在治療癌因性疲乏方面可發(fā)揮很好作用。

5 結(jié)語

隨著原發(fā)性肝癌的發(fā)病率逐年增高，癌因性疲乏作為常見并發(fā)癥，極大地降低患者的生活質(zhì)量。原發(fā)性肝癌的基本病機(jī)是氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，與肝、脾、腎密切相關(guān)，癌因性疲乏的病機(jī)是正氣虧虛，氣血不足。益氣養(yǎng)陰解毒法是筆者多年來治療原發(fā)性肝癌所形成的法則?；诓C(jī)，采用益氣養(yǎng)陰解毒法也可治療肝癌的癌因性疲乏，現(xiàn)代藥理研究也證明，中藥既能通過調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，改善患者的整體機(jī)能，更能提高癌因性疲乏患者的生存質(zhì)量，是目前治療癌因性疲乏不可替代的一種重要手段。未來對(duì)益氣養(yǎng)陰解毒法治療肝癌癌因性疲乏還需要設(shè)計(jì)多中心、大樣本的研究，以提高證據(jù)等級(jí)、獲得國際認(rèn)可。