周才英 李京濤 劉永剛 魏海梁 閆曙光 李 倩 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽， 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)，又名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是由于膽汁長期淤積于肝內(nèi)而導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管進行性梗阻，最終可進展成為肝硬化或肝衰竭的一種自身免疫性肝病。好發(fā)于中年女性，以40～60歲多見，男女發(fā)病比例約1∶9[1]，臨床表現(xiàn)多為阻塞性黃疸征象，常見乏力、皮膚瘙癢、門靜脈高壓等表現(xiàn)。熊去氧膽酸膠囊作為治療PBC的臨床一線用藥，對部分患者療效欠佳，并且對瘙癢、乏力、脅痛等癥候改善不明顯[2]。中醫(yī)藥是治療PBC的有效綜合方案之一。陜西省名中醫(yī)常占杰教授從事中醫(yī)肝病工作近四十載，學(xué)驗俱豐，其在長期的PBC的診療工作中，逐漸形成了從虛、瘀論治的觀點和用藥特點。筆者有幸跟師侍診，特將其治療PBC的經(jīng)驗淺析如下。

1 病機

根據(jù)PBC臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”“虛勞”等范疇，當(dāng)代肝病各名家對該病的病機認(rèn)識差異較大，普遍的認(rèn)識為肝腎虧虛、稟賦不足[3]。常教授認(rèn)為正虛血瘀是本病的病機關(guān)鍵，脾氣虧虛、肝腎陰虛導(dǎo)致機體氣血運行失常、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)致使臟腑功能失調(diào)從而出現(xiàn)一系列病理改變。

1.1 脾虛氣郁是始動因素 脾為“后天之本”“氣血化生之源”，李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”。脾氣健運，則脾運化功能正常，氣血生化有源，臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，正氣強盛，邪氣不得入侵，即所謂“四季脾旺不受邪”。一方面由于年老體弱、飲食內(nèi)傷或用藥不當(dāng)?shù)纫蛩負p傷中焦，脾氣虧虛，運化失常，水谷不化，精微不生，臟腑肌肉組織失于榮養(yǎng)；脾氣虧虛，肝木失養(yǎng)，肝氣疏泄失常，可見上腹部飽脹感。故而表現(xiàn)為乏力納差，面色萎黃，爪甲、舌色淡等。另一方面若中焦脾虛導(dǎo)致水濕內(nèi)停，濕郁化熱，薰灼肝膽，上注眼目，泛溢肌膚，下注膀胱，則可見身目黃染、皮膚瘙癢、小便色黃。臨床上50%～60%的PBC患者即以皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀[4]。若中土虛弱，則木不升而郁；陰血少，則肝不滋而枯；脾氣虧虛，氣血生化乏源，無法充養(yǎng)肝血。肝血不足，肝體失養(yǎng)，肝之疏泄功能失司，氣機不暢，肝氣郁滯。故此，常教授認(rèn)為PBC早期的病理改變主要責(zé)之脾氣虧虛，氣血化生乏源，土不榮木，肝氣郁滯。

1.2 陰虛夾濕是病情纏綿的主要因素 本病多發(fā)生在圍絕經(jīng)期的婦女，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”?！鹅`樞·天年》載：“五十歲，肝氣始衰”。女性患者經(jīng)歷了妊娠、哺乳等階段，又有家庭生活事務(wù)，勞心勞力，耗傷氣血，又逢圍絕經(jīng)期，陰血虧虛，陰精耗損，沖任失調(diào)，機體臟腑陰陽失衡，最終可導(dǎo)致肝腎陰虛[5]。亦有早期PBC患者失治誤治，過用清熱燥濕藥物傷及人體津液，致使?fàn)I陰、腎陰虧虛?；颊呔貌∑⑽柑摀p，健運失職，津液代謝障礙，則水濕內(nèi)生。因濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，故而常教授認(rèn)為陰虛夾濕是本病病情纏綿的主要因素。然濕困中州，每易礙脾，中焦氣化不利，則津液不得布散，陰虛不得滋養(yǎng)，濕困日久且漸重者,陰虛也愈明顯, 濕停者多陰虧, 陰虛者多濕停也。故臨床可見五心煩熱、眩暈耳鳴、失眠多夢、胸悶脘痞、大便溏泄、舌苔膩濁等。

1.3 瘀血是病情演進的重要因素 常教授認(rèn)為PBC的發(fā)病，一方面與情志因素密切相關(guān)?！堆C論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢”。故若平素憂思易怒，肝氣失于條達，氣機失調(diào)，血行不暢，停于脈內(nèi)，則瘀血內(nèi)生；另一方面則因脾氣虛損無力推動血液在脈內(nèi)運行，血運不暢，瘀滯脈中。肝之疏泄失職，肝氣郁滯，“木郁土雍”，脾氣受戕，健運失職，水液代謝障礙、水濕內(nèi)停，或成痰濁、成濕熱，然濕熱與瘀血相互蘊結(jié)，留于脅下，日久形成肝脾腫大之癥積，晚期氣滯、瘀血、水濕互結(jié)于腹內(nèi)，終成鼓脹，表現(xiàn)為腹脹大而四肢枯瘦、皮色蒼黃、腹壁青筋顯露等。若瘀血久滯肝臟使得陰血耗損進一步加重，肝體虧損、肝用不足形成虛瘀膠著的病理狀態(tài)。以上病機均與肝臟微循環(huán)障礙導(dǎo)致的門靜脈高壓產(chǎn)生有關(guān)[6]。故常教授認(rèn)為瘀血既是本病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物、又是導(dǎo)致本病演進的重要因素。

2 治療法則

常教授認(rèn)為PBC為本虛標(biāo)實之病，中焦脾虛、肝腎陰虛為本病發(fā)生發(fā)展的根本原因，瘀血阻滯為本病的主要致病因素。故常教授強調(diào)在治療中應(yīng)著重以健脾疏肝、養(yǎng)陰化濕、活血化瘀為主要治療法則。

2.1 健脾疏肝法 脾氣充足則脾主運化功能正常，則氣血生化有源，臟腑肌肉組織得以榮養(yǎng)。肝喜條達而惡抑郁，肝之疏泄功能正常，可疏通氣機以行津血，疏泄中宮而助升降。因此，治療以健脾疏肝為先。臨床上多以黃芪四君子合逍遙散加減，常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、柴胡、香附、當(dāng)歸、川芎、白芍。黨參、白術(shù)、茯苓補脾氣、培脾土、助運化，使脾氣足而氣血生化有源；當(dāng)歸、白芍補肝血、柔肝陰；柴胡、香附、川芎疏調(diào)肝氣，暢達氣機。常教授尤善用升麻、葛根升舉脾胃清陽之氣，佐以少量桂枝鼓舞脾陽升騰，恢復(fù)脾胃升清降濁之用。若氣虛明顯者，重用黃芪30～50 g、靈芝30 g，意在扶助元氣，顧護后天之本，使生氣有源，體現(xiàn)了貴元氣、補中焦的思想,且現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有抗疲勞、增強免疫的功能，可促進機體代謝，含有的黃芪皂甙甲可促進肝臟細胞再生和肝臟蛋白質(zhì)更新[7]。若脅肋部疼痛者，加元胡、青皮、白芍疏肝柔肝止痛；若大便溏薄、慢性腹瀉者，加炒山藥、白扁豆、薏苡仁等健脾滲濕，標(biāo)本同治，寓含參苓白術(shù)散之意；若見黃疸者，加茵陳蒿、劉寄奴以活血利濕退黃。

2.2 養(yǎng)陰化濕法 飲食物入胃，若能正常運行，輸布于全身，謂之為陰津，若輸布障礙，停聚于體內(nèi)則為濕，故陰與濕乃同源異流[8]。常教授認(rèn)為在PBC進展過程中，若有肝腎陰虛兼夾濕邪者，因濕邪久滯，易留中焦，阻礙脾胃氣機導(dǎo)致水精不布，進一步加重陰虛，故在治療上尤其注重處理陰虛與濕邪之間的關(guān)系，提出養(yǎng)陰化濕之法。養(yǎng)陰常用牛膝、山藥、麥冬等甘寒滋補之品，避開龜板、鹿角膠、鱉甲等血肉厚重之品，以免助濕邪留滯；化濕常用薏苡仁、豬苓、蘆根等甘淡滲濕之藥，不用黃芩、黃連、黃柏等辛燥大熱之藥, 以免傷及陰液。在臨證用藥時，本著急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，在標(biāo)本兼顧的前提下，詳審陰虛和濕邪的側(cè)重，或重滋陰，或重利濕，但應(yīng)以滋陰藥物為主，其用量一般較重，如牛膝、山藥各30 g、麥冬20 g，配伍少量的甘淡滲濕之品，使得滋陰而不助濕，利濕而不傷陰。若見鼓脹、懸飲患者，當(dāng)以利水去邪為急，常用豬苓、蘆根、薏苡仁各30 g，強調(diào)滋陰補腎類藥物用量不宜過重，以免滯膩礙邪。常教授在多年的臨證中，強調(diào)大多數(shù)陰虛夾濕患者復(fù)雜多變，常有癥狀和舌象不相符的表現(xiàn)，故在辨證論治時，以審查舌象和脈象為側(cè)重點。若見五心煩熱、眩暈耳鳴、失眠多夢、潮熱盜汗，同時伴見大便溏泄，胃脘痞滿，舌苔厚膩者，治以利濕、化濕為主，滋陰養(yǎng)陰為輔；若舌苔退去后，舌面干紅無苔或有裂紋者，當(dāng)以滋陰補腎為主，兼以少量行氣之品，使其滋而不膩。

2.3 活血化瘀法 患者久病脾氣虧虛，虛則無力推動血液在脈內(nèi)運行，血運不暢瘀滯脈中；或因陰虛而血脈干涸，脈道不充，陰血不足而致血脈郁滯，或因水濕之邪阻滯，脈絡(luò)淹瘀，濕瘀阻滯。故在健脾益氣、滋陰養(yǎng)血基礎(chǔ)上、加用活血化瘀法。常用當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、白芍、牛膝、劉寄奴、郁金、姜黃、丹參等。常教授注重益氣化瘀，常配伍大劑量黃芪、白術(shù)，兩藥合用，采用補氣養(yǎng)血之法來行血通絡(luò)，氣行則血行，從而達到益氣化瘀的目的。忌用破血逐瘀的三棱、莪術(shù)等，以免耗伐氣血，傷及中焦脾胃之氣。若見少氣懶言、神疲乏力、頭暈等氣虛甚者，合用八珍湯以健脾益氣養(yǎng)血，使得祛邪而不傷正，標(biāo)本兼顧。若見乳房、胸脅部脹痛并作，痛處拒按等氣滯甚者，加柴胡、香附、枳殼、元胡以疏肝行氣止痛，既可使肝氣條達暢行以促血行，又可防止瘀血傷肝，阻礙氣機，正如《血證論》中載：“氣散則血隨而散”。若見腰膝酸軟，頭暈?zāi)繚?，失眠多夢，脅肋隱痛等肝腎陰虛甚者，加枸杞、生地、玄參、白芍以滋肝腎之陰，養(yǎng)先天之本。

3 典型病案

趙某某，女，51歲，于2017年10月11日就診。主訴：反復(fù)出現(xiàn)乏力、瘙癢癥狀2年余，加重半月?；颊哂?016年6月經(jīng)外院確診為PBC，服用熊去氧膽酸膠囊250 mg/次，2次/d，自訴近一年來肝功能及其他相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常，后自行停藥。患者曾因皮膚反復(fù)瘙癢，間斷乏力先后在多家醫(yī)院皮膚科、消化內(nèi)科門診治療，諸癥仍有反復(fù)發(fā)作。半月前因過度勞累后出現(xiàn)乏力，納差，脘腹脹滿，伴有皮膚瘙癢，小便可，大便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細。輔助檢查：乙型肝炎病毒抗原抗體檢測、丙型肝炎病毒抗體均為陰性，肝功能：ALT 44U/L,AST 63 U/L,γ-GT 81 U/L,ALP 328 U/L,Alb 32.4 g/L,TBil 23.1 μmol/L,DBil 10.2 μmol/L,IBil 12.9 μmol/L。自身抗體系列：抗核抗體ANA(+)1∶160，抗線粒體抗體(AMA)(+ )1∶ 640，抗Gp210抗體(+++)，抗線粒體抗體M2亞型(AMA-M2)>202.7 Ru/ml。血、尿常規(guī)正常，腹部B超：肝光點增粗，膽囊壁毛糙。查體：全身皮膚無明顯黃染，皮膚上有抓痕、片狀色暗，鞏膜輕度黃染，心肺未見異常?；颊咂剿厣眢w尚可，偶有情志不舒，無煙酒不良嗜好，否認(rèn)肝炎家族病史及其他家族病史。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬脾虛氣郁證，脾為氣血生化之源，脾虛健運功能失職，化源不足、水濕不運，四肢失于溫養(yǎng)，故見乏力、納差、脘腹脹滿；水濕流注腸中，故見大便溏；肝木失養(yǎng)，肝氣郁滯，膽汁外溢故見皮膚瘙癢、鞏膜輕度黃染，而舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細，均為脾虛氣郁之征。治療仍以熊去氧膽酸膠囊為主，按照15 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整劑量為750 mg/片，用法為2次/d，早2片晚1片。中醫(yī)治以健脾疏肝、養(yǎng)血活血為法，方選黃芪四君子湯合逍遙散加減，藥用黃芪、炒薏苡仁30 g，炒山藥20 g，黨參、云苓、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)各15 g，炒白術(shù)12 g，炒麥芽、白芍、枳殼各10 g，甘草6 g。14劑。云苓、炒薏苡仁健脾胃、袪濕邪；炒麥芽、炒山藥補中益氣，升發(fā)脾陽兼疏肝；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；枳殼理氣寬中；柴胡增強行氣疏肝之功；防風(fēng)祛風(fēng)止癢。10月27日二診：服藥2周后乏力明顯減輕，全身皮膚瘙癢較前改善，但仍感食欲不佳、脘腹脹滿，且偶感口干、頭暈，見舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩，此為濕邪阻遏氣機，導(dǎo)致清陽不升，津液不得上承于口而導(dǎo)致，原方基礎(chǔ)上減去柴胡、枳殼，加玄參15 g，扁豆、蒼術(shù)各10 g，升麻12 g。6劑。11月5日三診：患者自述諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能：ALT 34 U/L，AST 33 U/L，GGT 13 U/L，ALP 213 U/L，Alb 35.3 g/L，DBil 9.4 μmol/L，IBil 6.3 μmol/L。隨后患者間斷性門診隨診，病情尚穩(wěn)定。

按語：患者為中年女性，49歲，此時機體免疫力下降，又因瘙癢、乏力曾就診于多處，長期服用藥物損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，且平素情志不暢，從而進一步導(dǎo)致了本病的發(fā)生與發(fā)展。本次就診因勞累過度，耗傷脾氣而發(fā)病，治以健脾疏肝為法，給予黃芪四君子合逍遙散加減，方中黃芪用量最大，體現(xiàn)了“虛則補之”的思想，服用14劑后乏力、皮膚瘙癢等癥減輕，但仍有脾虛不運的表現(xiàn)，且偶有口干、頭暈，故在原方中去柴胡、枳殼兩味苦辛之藥，恐過用傷及陰液，加玄參、扁豆、蒼術(shù)以滋陰運脾化濕，加升麻以助脾陽升騰，清陽上升。服用6劑后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，肝功能明顯改善，病情好轉(zhuǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢,目前患者仍在繼續(xù)治療中。觀吾師遣方用藥，以健脾疏肝為主，兼顧養(yǎng)血活血，強調(diào)調(diào)理中焦脾胃的重要性，祛邪與扶正同用，標(biāo)本兼顧，疾病由此得以緩解，此乃“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的體現(xiàn)。