楊開炎 韋永昌 楊秋云 綜述 唐鳳珠 審校

鼻咽癌是中國南方地區(qū)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年接近30/10萬的發(fā)病率[1]。因其有較高的放射敏感性，主要治療方法是同步放化療[2]。早期鼻咽癌預(yù)后較好，5年生存率為80%～95%，但在晚期只有40%～50%[3]。約30%的鼻咽癌患者經(jīng)過首次治療后仍會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，鉑類聯(lián)合吉西他濱化療作為無法手術(shù)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療[4]，可以延長患者的生存期，但生存期都很短，中位總生存期(Overall survival，OS)約為29個(gè)月[5]。腫瘤免疫治療作為一種新的治療方法已經(jīng)應(yīng)用于多種惡性腫瘤的研究，并在一些惡性腫瘤中取得較好療效。程序性死亡受體1(Programmed cell death protein 1，PD-1)抑制劑單獨(dú)或聯(lián)合其它治療方法，已廣泛應(yīng)用于晚期黑色素瘤[6]、肺癌[7]、晚期腎細(xì)胞癌[8]及轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌[9]等臨床研究，均取得較好效果。CD19特異性嵌合抗原受體T細(xì)胞(Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)治療已被批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和急性淋巴細(xì)胞白血病[10]。HPV疫苗是目前已成功開發(fā)的與腫瘤相關(guān)的病毒疫苗，丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在16歲以下女性中，四價(jià)HPV疫苗可有效治療宮頸癌前病變[11]。但目前免疫治療在鼻咽癌方面的研究仍較少，本文對免疫治療在鼻咽癌中的研究進(jìn)行綜述，以發(fā)現(xiàn)存在的問題和新的研究方向。

1 鼻咽癌免疫治療的理論基礎(chǔ)

鼻咽癌包括角化、非角化和基底細(xì)胞樣類型，非角化型可分為分化型和非分化型，并且?guī)缀醵寂cEB病毒(Epstein-barr virus，EBV)相關(guān)[12]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型不同，感染EBV的細(xì)胞會經(jīng)歷4種不同的潛伏周期(0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)，鼻咽癌細(xì)胞中可觀察到典型的潛伏期Ⅱ表現(xiàn)，并主要表達(dá)4種潛伏蛋白(EBNA1、LMP1、LMP2A和LMP2B)[13]。由于病毒蛋白幾乎只在惡性細(xì)胞中表達(dá)，因此它們是免疫治療的理想靶點(diǎn)[14]。LMP1是一種典型的致癌蛋白，但其免疫原性較差[15]，而LMP2蛋白包含較多CD8+T細(xì)胞表位[16]，因此被認(rèn)為是CD8+T細(xì)胞的主要靶點(diǎn)。此外，EBNA1已被證明是CD4+T細(xì)胞的主要靶點(diǎn)[17]。非角化的EBV陽性鼻咽癌通常間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞高度浸潤[4]，但淋巴細(xì)胞高度浸潤的患者癌細(xì)胞仍可繼續(xù)生長，提示鼻咽癌存在免疫抑制微環(huán)境[18]。在免疫抑制腫瘤微環(huán)境中，免疫細(xì)胞衰竭、無力，使癌細(xì)胞逃避宿主免疫清除。由于免疫治療能夠改善免疫抑制微環(huán)境，故被認(rèn)為是對鼻咽癌患者的一種有前途的治療方法。

2 過繼細(xì)胞免疫治療

過繼細(xì)胞免疫治療主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(Cytokine-induced killer cell，CIK)、自體腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TIL)、CAR-T及嵌合抗原受體NK細(xì)胞(Chimeric antigen receptor NK-Cell，CAR-NK)等方法。CTL、TIL及CIK治療均是將患者自身免疫細(xì)胞分離，進(jìn)行體外擴(kuò)增，隨后回輸患者體內(nèi)進(jìn)行治療。CAR-T、CAR-NK是通過基因工程，將腫瘤患者體內(nèi)T細(xì)胞及NK細(xì)胞裝上腫瘤嵌合抗原受體，可直接識別腫瘤抗原并活化，無主要組織相容性復(fù)合體(Major histocompatibility complex，MHC)限制性，能高效地殺滅腫瘤細(xì)胞。

Chen等[19]制備的LPM2A特異性CAR-T對LV-LPM2A-CNE1細(xì)胞(鼻咽癌細(xì)胞系)的殺傷率與CD19特異性CAR-T、T細(xì)胞相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中LPM2A特異性CAR-T組腫瘤體積顯著小于CD19特異性CAR-T組、T細(xì)胞組和生理鹽水組，為鼻咽癌進(jìn)行CAR-T治療提供了依據(jù)。Guo等[20]研究發(fā)現(xiàn)5T4-28Z-CIK(5T4抗原特異性CIK)同時(shí)具有嵌合抗原受體介導(dǎo)的和非嵌合抗原受體依賴性的抗鼻咽癌活性，能夠在體外有效攻擊鼻咽癌細(xì)胞，尤其是類鼻咽癌干細(xì)胞，可用于開發(fā)針對鼻咽癌的有效療法。在一項(xiàng)EBV刺激的CTL過繼免疫治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的臨床研究中，可觀察到持久反應(yīng)，但緩解率較低，總緩解率為4.8%，中位無進(jìn)展生存期(Progression-free survival，PFS)為2.2個(gè)月，中位OS為16.7個(gè)月[21]。CAR-T及CAR-NK應(yīng)用于鼻咽癌治療的臨床研究較少。研究證實(shí)，阻礙CAR-T研究進(jìn)展的主要障礙與抗原逃逸和自身T細(xì)胞功能障礙有關(guān)[22]。所以改善實(shí)體腫瘤的免疫抑制微環(huán)境，減少腫瘤抗原逃逸，可能提高療效。

3 單克隆類免疫檢查點(diǎn)抗體治療

免疫檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)途徑，對于自我耐受至關(guān)重要，可以阻止免疫系統(tǒng)無差別地攻擊細(xì)胞。但是，某些腫瘤可以利用免疫檢查點(diǎn)靶點(diǎn)來保護(hù)自己免受攻擊[23]。單克隆類免疫檢查點(diǎn)抗體可分為抑制型抗體及激動型抗體。抑制型抗體通過與相應(yīng)配體結(jié)合，能夠使受抑制的T細(xì)胞恢復(fù)功能及活性，從而實(shí)現(xiàn)通過自身免疫系統(tǒng)清除腫瘤，主要包括PD-1抑制劑、程序性死亡受體配體1(Programmed death ligand 1，PD-L1)抑制劑、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)抑制劑及NKG2A抑制劑等。激動型抗體主要包括OX40抗體及4-1BB抗體等，能與分布在激活的T細(xì)胞表面的共刺激免疫檢查點(diǎn)分子結(jié)合傳遞共刺激信號，提高免疫系統(tǒng)應(yīng)答能力。

鼻咽癌免疫逃逸機(jī)制涉及免疫檢查點(diǎn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約70%的EBV陽性鼻咽癌患者表達(dá)PD-L1[24]，PD-1高表達(dá)，尤其是與PD-L1共表達(dá)，與Ⅳ期M0鼻咽癌患者高局部復(fù)發(fā)和不良臨床預(yù)后相關(guān)，可能是免疫治療的潛在靶點(diǎn)[25]。有研究指出鼻咽癌患者CTLA-4高表達(dá)預(yù)后差，這些患者可能是抗CTLA-4治療的理想臨床試驗(yàn)對象[26]。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)OX40在鼻咽癌相關(guān)免疫細(xì)胞中高表達(dá)，與OX40低表達(dá)相比，OS更長[27]。目前鼻咽癌的免疫治療熱點(diǎn)是PD-1或PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用研究。一項(xiàng)國際多中心研究(NCI-9742)[28]表明PD-1抑制劑那武單抗在鼻咽癌中具有良好的活性，研究中共評估了44例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，客觀緩解率為20.5%，1年總生存率優(yōu)于使用其他細(xì)胞毒性或非細(xì)胞毒性藥物治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者數(shù)據(jù)(59%vs.45%)，1年無進(jìn)展生存率為19.35%；10例發(fā)生了3級或3級以上的免疫治療相關(guān)不良事件(Immunotherapy-related adverse events，irAE)，包括結(jié)腸炎、腹瀉、疲勞、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥及淋巴細(xì)胞減少。PD-1抑制劑單藥治療在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌中有效率不高，總緩解率約為20%～30%[29]。在一項(xiàng)PD-1抑制劑卡瑞麗珠單抗、吉西他濱及順鉑聯(lián)合用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌一線治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，總緩解率為91%[29]。對于某些PD-L1表達(dá)低的患者，PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療是一種可行的策略，CTLA-4抑制劑可能會降低對PD-1抑制劑的耐藥性，并顯示出協(xié)同的抗腫瘤作用[30]。上述研究表明，尋找有效的免疫標(biāo)記物指導(dǎo)個(gè)體化治療及與其它治療方法聯(lián)合，可明顯提高PD-1抑制劑治療的有效率及降低耐藥性，但聯(lián)合治療會增加晚期癌癥患者的irAE風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如心肌炎、肌炎、神經(jīng)毒性及垂體炎等[31]，臨床醫(yī)生需充分了解irAE，并重視患者出現(xiàn)的癥狀，以預(yù)防或治療這些不良事件。

4 腫瘤治療性疫苗

腫瘤疫苗是將腫瘤抗原導(dǎo)入患者體內(nèi)，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，從而達(dá)到控制或清除腫瘤的目的。鼻咽癌疫苗主要針對在腫瘤中存在的EBNA1和LMP1～2[32]。LMP2特異性CD8+T細(xì)胞和EBNA1特異性CD4+T細(xì)胞具有各自的功能特性，這兩個(gè)免疫亞群之間的功能差異支持了在疫苗中包含兩種抗原的策略[33]。接種疫苗可以克服鼻咽癌患者可能存在的全身性免疫抑制，從而促進(jìn)治療相關(guān)的T細(xì)胞反應(yīng)[33]。

在鼻咽癌的首次治療性疫苗接種臨床試驗(yàn)中，使用載有LMP2特異性CD8+T細(xì)胞表位的樹突狀細(xì)胞對16例有腫瘤殘留的患者免疫接種，接種疫苗促進(jìn)了9名患者LMP2特異性T細(xì)胞的增加，維持了3個(gè)月后下降，2名患者表現(xiàn)部分臨床反應(yīng)[34]。其后，Si等[35]進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期24例晚期鼻咽癌患者的治療性疫苗臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)對象分三組，分別接受低、中、高三種劑量的疫苗接種。在高劑量組中觀察到CD3+、CD4+T細(xì)胞持續(xù)升高，并維持至少44天。隨訪2年，報(bào)告了4例患者的疾病進(jìn)展事件，不良反應(yīng)輕微。研究中未能觀察到明顯的CD8+T細(xì)胞增加，可能與rAd5-EBV-LMP2疫苗的低免疫原性有關(guān)。在英國進(jìn)行的二價(jià)MVA-EBNA1/LMP2疫苗的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，分別誘導(dǎo)了針對EBNA1和LMP2的應(yīng)答性T細(xì)胞群體的分化和功能多樣化，驗(yàn)證了其免疫原性[36]。目前鼻咽癌的三價(jià)治療性疫苗正處于實(shí)驗(yàn)研究階段。Wojtak等[37]合成了針對EBV潛伏蛋白EBNA1、LMP1和LMP2的SynCon DNA疫苗，這種疫苗在小鼠體內(nèi)產(chǎn)生了顯著的CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，影響了小鼠模型中腫瘤的生長。在疫苗研究中，依賴高度集中的免疫反應(yīng)，可能會因?yàn)榘悬c(diǎn)單一而造成失敗，而針對多個(gè)治療靶點(diǎn)，將有助于降低失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

5 腫瘤治療性抗體

腫瘤治療性抗體可靶向腫瘤細(xì)胞表面特異性抗原，通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。研究發(fā)現(xiàn)BARF1作為EBV感染細(xì)胞潛伏期Ⅱ及潛伏期Ⅲ相關(guān)的抗原，在EBV相關(guān)惡性腫瘤中廣泛表達(dá)[38]，因而BARF1可作為鼻咽癌治療性抗體的理想靶點(diǎn)。BARF1特異性單克隆抗體在鼻咽癌的臨床前模型中，能顯著抑制腫瘤生長(P=0.02)，Kaplan-Meier生存曲線顯示抗BARF1單克隆抗體治療能顯著提高生存率(P=0.03)[14]。T細(xì)胞受體樣單克隆抗體(TCR-like mAb)能夠靶向腫瘤細(xì)胞MHC上的特定肽，擴(kuò)展了傳統(tǒng)治療性抗體的范圍。38DiBsAb是針對EBV相關(guān)惡性腫瘤LMP2A-MHC復(fù)合體的人單克隆抗體，研究證明38DiBsAb在免疫缺陷小鼠中顯示出較強(qiáng)的抗腫瘤特性，具有較高的安全性，目前需要使用更相關(guān)的動物模型進(jìn)行體內(nèi)安全性測試[39]。這些靶向治療抗體在臨床前實(shí)驗(yàn)中展現(xiàn)了一定的抗腫瘤活性，但是否能應(yīng)用于鼻咽癌的臨床研究需要進(jìn)一步探索。

6 小結(jié)與展望

各種免疫治療方法在鼻咽癌治療上的研究取得了可喜的成績，但目前仍存在一些問題。如免疫檢查點(diǎn)抗體治療的效力并不高，且只在某一特定人群響應(yīng)；免疫治療過程中發(fā)生高級別的irAE；鼻咽癌疫苗的效力偏低；過繼細(xì)胞療法在鼻咽癌的療效偏低等，這些可能與各種免疫檢查點(diǎn)在不同人群表達(dá)水平不一致、腫瘤的基因突變、鼻咽癌表達(dá)有限抗原及其弱免疫原性、效應(yīng)細(xì)胞的自身功能障礙及鼻咽癌的免疫抑制微環(huán)境等有關(guān)。綜合以上問題，對患者免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物、腫瘤突變標(biāo)志及效應(yīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)的檢測，有助于個(gè)體化治療方案的選擇，以提高治療效果，減少耐藥性及不良反應(yīng)。鼻咽癌多價(jià)疫苗的開發(fā)將有助于提高疫苗的效力。聯(lián)合增加腫瘤抗原釋放的方法，如放療及溶瘤病毒疫苗等，可能提高免疫應(yīng)答能力。多種免疫治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用、免疫治療藥物和化療藥物及靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)單藥治療的療效，在晚期鼻咽癌患者有較好地治療前景。EBV誘導(dǎo)鼻咽癌發(fā)生的免疫學(xué)機(jī)制及鼻咽癌免疫抑制微環(huán)境的深入研究，將有助于改進(jìn)免疫治療策略，從而改善患者預(yù)后。