朱玲 王超 宋新苗 劉鳳欣 朱琳

多模式聯(lián)合電生理監(jiān)測技術(shù)在脊柱脊髓手術(shù)中應(yīng)用日趨廣泛及成熟，其中體感誘發(fā)電位(SEP)能反映脊髓后索感覺傳導(dǎo)上行通路的完整性，運動誘發(fā)電位(MEP)則反映脊髓前索運動傳導(dǎo)下行通路的完整性，二者同時監(jiān)測可提減少脊髓損傷發(fā)生率[1]。國內(nèi)對各種指標監(jiān)測的相關(guān)文獻有很多，筆者發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)中SEP波形分化一直很好，術(shù)中會因各種原因出現(xiàn)MEP波幅降低或消失。針對此種現(xiàn)象的出現(xiàn)，我們收集49例患者病例，術(shù)中SEP波形分化良好且持續(xù)存在，單純出現(xiàn)MEP波幅降低或消失，對原因進行分析，以進行術(shù)后運動功能損傷的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2018年5月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱骨科、小兒骨科及神經(jīng)外科行脊柱側(cè)彎手術(shù)和椎管占位切除手術(shù)的患者49例，均術(shù)中進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，其中男29 例，女20例；年齡8～75歲，平均年齡(51.64±2.58)歲。所有監(jiān)測病例已排除有癲癇病史、安裝心臟起搏器、體內(nèi)金屬置入物等運動誘發(fā)電位禁忌證的患者。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 神經(jīng)電生理監(jiān)測：儀器美國尼高力Endeaver CR IOM16 通道神經(jīng)電生理監(jiān)測儀，使用SEP、MEP、Free-run EMG、TOF 聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)。

1.2.2 SEP監(jiān)測：使用針電極，根據(jù)國際腦電圖10/20 系統(tǒng)中C3’和C4’(C3和C4后2 cm處)作為上肢監(jiān)測記錄位置，F(xiàn)z為參考電極。使用表面電極作為激電極，刺激上肢正中神經(jīng)，放置于腕褶部上方2 cm處。下肢則以Cz′(Cz后2 cm處)作為記錄位置，F(xiàn)z 為參考電極，使用表面電極刺激下肢脛后神經(jīng)，放置于跟腱與內(nèi)踝之間。伸指總肌位置處接地電極。參數(shù)設(shè)置：刺激頻率：2.1～4.7 Hz；刺激強度：恒流刺激上肢15～20 mA，下肢 20～30 mA；刺激間期：300 μs；信號平均疊加次數(shù)100～200次；濾波范圍 30～500 Hz。術(shù)中SEP實時連續(xù)監(jiān)測。

1.2.3 MEP監(jiān)測：使用針電極，根據(jù)國際腦電圖10/20系統(tǒng)中C3和C4作為刺激電極。使用雙針電極置入肌腹中作記錄電極，記錄肌肉包括三角肌、肱二頭肌、拇短展肌、股內(nèi)側(cè)肌、脛前肌、腓腸肌、肛門括約肌、踇展肌。根據(jù)病情及手術(shù)方式，選擇手術(shù)部位以上的一塊肌肉作為對照，手術(shù)部位以下可能損傷到的神經(jīng)根所支配的多組肌肉作為監(jiān)測。參數(shù)設(shè)置：刺激強度：恒壓刺激200～340 V；刺激間期：500 μs；刺激方式：多脈沖刺激模式。術(shù)中間隔30～60 min監(jiān)測一次。

1.2.4 自由肌電監(jiān)測：監(jiān)測被檢肌肉的自發(fā)肌電情況，手術(shù)全程實時連續(xù)監(jiān)測。

1.2.5 TOF監(jiān)測：采用美國尼高力Endeaver CR IOM16 通道神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測程序記錄TOF值。

1.3 監(jiān)測異常的標準 脊柱脊髓手術(shù)中多模式電生理監(jiān)測手段已日趨成熟，比較常見的組合為SEP+MEP+自由肌電+TOF。麻醉完成后，TOF值>0.5，設(shè)置MEP基線。觀察MEP波形變化，MEP波幅下降>50%或消失為異常。，其中SEP監(jiān)測時警告值：潛伏期增加>10%或波幅減少>50%時[2]。本研究是在術(shù)中監(jiān)測SEP平穩(wěn)狀態(tài)下分析相應(yīng)MEP波幅下降或消失的原因。如果要做到MEP術(shù)中有波形出現(xiàn)，術(shù)前對患者進行簡單的肌力測試，被檢肌肌力均在>2級，才能去除因肌力低下而導(dǎo)致未見MEP波形分化的原因[3]。

2 結(jié)果

2.1 靜脈麻醉時間過長或機體對藥物代謝差異導(dǎo)致MEP波幅下降 入選的49例患者中因隨著麻醉時間的延長出現(xiàn)MEP波幅下降的有27例，一般采用七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合靜脈麻醉。其中24例為脊柱側(cè)彎手術(shù)出現(xiàn)MEP波幅下降，考慮由于手術(shù)時間較長(>6 h)導(dǎo)致靜脈麻醉蓄積。見圖1，表1、2。

圖1 各被檢肌隨著手術(shù)時間延長MEP波幅降低趨勢圖；折線是平均值，陰影部分是95%可信區(qū)間

表1 被檢肌2 hMEP波幅統(tǒng)計 μV

表2 被檢肌4 h MEP波幅統(tǒng)計 μV

2.2 手術(shù)中使用肌松藥物導(dǎo)致MEP波幅下降 其中14例因術(shù)中再次使用肌松藥后出現(xiàn)MEP明顯下降與消失。停用肌松藥20～60 min后，MEP波幅漸升高。見圖2。

圖2 給肌松藥后多數(shù)被檢肌MEP波形減低或消失，半小時左右MEP波形恢復(fù)直至手術(shù)結(jié)束；MEP監(jiān)測肌肉依次為：左拇短展肌、右股直肌、左脛前肌、右腓腸肌、左踇展肌、右踇展肌

2.3 手術(shù)中加入吸入麻醉導(dǎo)致MEP波幅下降 術(shù)中血壓突然升高3例，吸入麻醉藥加量到1.5～2.5 MAC后，此時出現(xiàn)MEP波幅降低但尚未超過50%，在血壓平穩(wěn)后吸入麻醉保持在0.5 MAC，MEP波幅又逐漸恢復(fù)至正常。

2.4 術(shù)中血容量降低導(dǎo)致MEP波幅下降 本研究中有2例患者MEP出現(xiàn)波幅下降，分析原因為術(shù)中短時間內(nèi)大量出血導(dǎo)致，快速的輸血和補液導(dǎo)致皮膚、肌肉溫度暫時降低，從而影響了MEP的監(jiān)測。補血及升高體溫后波幅漸恢復(fù)，術(shù)后未見運動神經(jīng)受損表現(xiàn)。

2.5 與“短暫性截癱有關(guān)”導(dǎo)致MEP波幅下降 有3例患者在術(shù)中摘取腫物中突然出現(xiàn)MEP波幅消失，停用靜脈麻醉藥20 min后仍然沒有恢復(fù)，至手術(shù)結(jié)束時MEP波幅仍未恢復(fù)，但是上肢對照肌肉拇短展肌EMP波幅存在。對于此種現(xiàn)象的出現(xiàn)，我們考慮是由于“短暫性截癱”的原因?qū)е隆?/p>

3 討論

手術(shù)過程中麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制增大作用。有研究結(jié)果表明，麻醉藥對MEP的抑制作用在長時間麻醉下逐漸增大，導(dǎo)致MEP波幅下降[4]。27例隨麻醉時間延長MEP波幅下降者，其中有5例為60歲以上患者，MEP波幅的降低原因考慮與老年人的生理、病理改變導(dǎo)致麻醉用藥的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的變化有關(guān)，由于老年人肝腎功能減退導(dǎo)致藥物的清除半衰期、作用時間相對延長，同樣劑量的全身麻醉藥作用于老年人顯得麻醉過深，所以老年人手術(shù)靜脈麻醉藥物劑量要相對小一些，才能保證MEP波形分化良好。靜脈麻醉藥丙泊酚麻醉蘇醒迅速安全，持續(xù)輸注后無蓄積，對循環(huán)有抑制且與劑量相關(guān)。有研究認為丙泊酚對MEP的影響很小，阿片類藥物對MEP監(jiān)測幾乎沒有影響[5]。麻醉藥可以影響運動傳導(dǎo)通路的各個部分，包括皮質(zhì)運動神經(jīng)元、皮質(zhì)脊髓束、錐體纖維與脊髓神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系，前角運動神經(jīng)元及神經(jīng)肌肉接頭，從而引起MEP波幅的降低。丙泊酚和瑞芬太尼都是超短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉藥，藥效強，起效快，作用消失快，可控性強，協(xié)同作用好，保持丙泊酚血藥濃度恒定而改變阿片類鎮(zhèn)痛劑的輸注速率。因此如果有條件可以在腦電雙頻指數(shù)(bispectral index scale，BIS)指導(dǎo)下監(jiān)測靜脈麻醉用藥劑量，并且觀察鎮(zhèn)靜深度和神經(jīng)肌肉阻滯程度對MEP的影響。BIS可代表中樞鎮(zhèn)靜水平，研究發(fā)現(xiàn)BIS值在40～60麻醉深度滿足麻醉要求，并且MEP波形分化不受靜脈麻醉影響[6]。

TOF中的T1處于45%～55%基礎(chǔ)值是較為理想的肌松水平[7]。全身麻醉過程中使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物通常對MEP的影響較大，不會直接影響SEP，它能直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭，對神經(jīng)興奮產(chǎn)生反應(yīng)的肌細胞數(shù)量減少，引起MEP波幅的降低[8]。到目前為止，在術(shù)中電生理監(jiān)測中維持何種肌松程度最為合適仍存在爭議，監(jiān)測過程中給多大劑量肌松藥不會影響神經(jīng)電生理監(jiān)測亦未定論。多數(shù)學(xué)者認為吸入麻醉藥只會影響SEP，但有研究發(fā)現(xiàn)0.8MAC七氟烷能明顯抑制MEP，吸入麻醉藥的劑量最好維持在<0.7MAC，且下肢比上肢對吸入麻醉藥的敏感性更高[9]。七氟醚對MEP的抑制作用隨著劑量的增加而增強，我們在監(jiān)測過程中的經(jīng)驗是，七氟醚一般控制在≤0.5MAC，對MEP影響較小或無影響。Tobias等[10]的研究結(jié)果表明，低體溫可影響MEP的監(jiān)測，所以術(shù)中監(jiān)測一定注意患者體溫，這是在監(jiān)測過程中容易忽略的問題，要引起重視?！岸虝盒越匕c”也稱“瞬時運動缺陷”，是脊髓腫瘤手術(shù)后由于脊髓損傷出現(xiàn)短暫性截癱，目前研究表明短暫性截癱可能是由不穩(wěn)定的解剖內(nèi)膜引起的阻塞脊髓或腿部的血液供應(yīng)引起[11]。腫瘤切除過程中脊髓損傷的機制可選擇性地涉及脊柱的腹側(cè)節(jié)段線。硬膜外MEP振幅半定量代表功能性快速傳導(dǎo)皮質(zhì)脊髓束的數(shù)量纖維。保存一定量的初始完整皮質(zhì)脊髓束的快速傳導(dǎo)軸突是相關(guān)的從術(shù)中恢復(fù)運動功能減損[12,13]?；颊咴诔鲈?手術(shù)1個月后)肌力達到1～2+級。對于短暫性截癱，出現(xiàn)的概率非常低，對此研究比較少，所以在手術(shù)關(guān)鍵步驟時對MEP波幅突然降低或消失要引起足夠的重視，并及時反饋給臨床醫(yī)師。

脊柱脊髓手術(shù)中會出現(xiàn)不同的意外情況，我們僅對SEP分化良好前提下對MEP波幅出現(xiàn)下降或消失的問題進行總結(jié)和歸納。為保證神經(jīng)電生理監(jiān)測的順利進行，要求外科手術(shù)醫(yī)師、神經(jīng)電生理監(jiān)測醫(yī)師和麻醉醫(yī)師緊密合作，在監(jiān)測過程中有諸多因素影響，例如麻醉藥物，麻醉深度及時間，手術(shù)術(shù)式、患者血壓和體溫等。在臨床工作中，我們會遇到各種不同的難題，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗和提升手段，才能到達術(shù)中電生理監(jiān)測的目的。