吳自成，陳新成，孟 偉，王余軍，孫來生，楊 星

（新沂市人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221400）

腦出血是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病。此病的發(fā)生主要與患者患有高血壓、腦微動(dòng)脈瘤、腦小動(dòng)脈硬化、腦血管畸形等有關(guān)。50 歲以上的中老年人是腦出血的高發(fā)群體。此病具有較高的致殘率和致死率。有報(bào)道稱，約有60% 的腦出血存活患者會(huì)出現(xiàn)殘疾，其發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)40%[1]。在腦出血死亡患者中，多數(shù)患者均為大容積腦出血患者。大容積腦出血患者發(fā)病早期的臨床表現(xiàn)主要為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分多低于8 分)、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常等。經(jīng)CT 檢查若發(fā)現(xiàn)幕上血腫≥30 mL、橋腦血腫≥5 mL、丘腦或小腦血腫≥15 mL，即可診斷患者發(fā)生大容積腦出血。對(duì)大容積腦出血患者進(jìn)行開顱手術(shù)雖然能有效地清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。本文主要是探討用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療老年幕上大容積腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇我院2019 年3 月至2020 年8 月期間收治的82 例老年幕上大容積腦出血患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合幕上大容積腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：幕上血腫＜30 mL；存在凝血功能障礙或精神障礙；中途轉(zhuǎn)院或自愿退出本研究。采用隨機(jī)摸球法將其分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=41）。在對(duì)照組中，男、女分別有19 例（占46.34%）、22 例（占53.66%）；其年齡為60 ～79 歲，平均年齡為（68.35±2.97）歲；其血腫的平均體積為（41.56±7.35）mL。在觀察組中，男、女分別有18 例（占43.90%）、23 例（占56.10%）；其年齡為62 ～80 歲，平均年齡為（69.04±3.17）歲；其血腫的平均體積為（42.18±9.27）mL。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)+ 去骨瓣減壓術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后使其保持仰臥位，并將其肢體向健側(cè)偏45°左右。在患側(cè)的額顳部做一個(gè)馬蹄形切口，咬除蝶骨嵴，去除骨瓣，做一個(gè)面積為10 cm×8 cm左右的骨窗。星狀剪開硬腦膜，由島葉無血管區(qū)域按照皮層造瘺的方式進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下將血腫清除，對(duì)深部出血點(diǎn)進(jìn)行電凝處理。將血腫完全清除后，在血腫腔內(nèi)放置引流管，縫合硬腦膜，不放回骨瓣。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性抗感染治療，并根據(jù)其恢復(fù)情況選擇合適的時(shí)機(jī)將骨瓣放回。對(duì)觀察組患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)，方法是：術(shù)前借助3D-slicer 軟件在電腦中導(dǎo)入患者的CT 掃描圖像（圖像的格式為DICOM 格式），運(yùn)用各功能模塊重組腦內(nèi)血腫腔，計(jì)算血腫的體積。采用容積渲染技術(shù)重組患者頭部的三維圖像，校準(zhǔn)、獲取圖像后調(diào)整顱骨的透明度，使顱內(nèi)血腫能夠清晰顯影，并對(duì)顱內(nèi)血腫圖像進(jìn)行截圖。采用Sina 軟件對(duì)患者頭部矢狀線垂直的水平面進(jìn)行截圖，并將截圖傳至手機(jī)上。在手機(jī)上打開Sina軟件，獲取顱骨圖像，保持手機(jī)與頭顱矢狀面位于同一水平面上。對(duì)之前所選的校準(zhǔn)點(diǎn)與手機(jī)、患者頭部的距離進(jìn)行調(diào)節(jié)，重合各點(diǎn)，此時(shí)得到的血腫部位就是顱內(nèi)血腫于患者體表的投影。借助手機(jī)屏準(zhǔn)確描繪顱內(nèi)血腫的體表投影，確定手術(shù)切口的位置。在預(yù)先選定的位置做一個(gè)2.5 cm 左右的小骨窗，“Z”字形切開硬腦膜。于血腫中心中置入穿刺器，沿穿刺器置入透明工作鞘至血腫腔內(nèi)，使其到達(dá)預(yù)設(shè)的深度。去除工作鞘的內(nèi)芯，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，并在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下清除血腫。最后在血腫腔內(nèi)放置引流管，縫合硬腦膜，放回骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1 天、第7 天及第21 天，比較兩組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）的評(píng)分。NIHSS 包括意識(shí)、凝視、面癱、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)等評(píng)分指標(biāo)，分值為0 ～42分?；颊叩腘IHSS 評(píng)分為0 分、1 ～15 分、16 ～30 分、31 ～42 分，分別表示其無神經(jīng)功能缺損、存在輕度神經(jīng)功能缺損、存在中度神經(jīng)功能缺損、存在重度神經(jīng)功能缺損。術(shù)后第1 天，比較兩組患者的血腫清除率。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）、中樞性高熱、應(yīng)激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）、急性腎損傷、再出血等。術(shù)后6 個(gè)月，比較兩組患者的累積死亡率及預(yù)后不良的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后NIHSS 評(píng)分的比較

術(shù)后第1 天，兩組患者的NIHSS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 天及第21 天，觀察組患者的NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后NIHSS 評(píng)分的比較（分，± s）

表1 兩組患者術(shù)后NIHSS 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 NIHSS 評(píng)分術(shù)后第1 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第21 天觀察組（n=41） 16.91±3.32 12.57±3.16 8.74±2.39對(duì)照組（n=41） 16.86±3.08 15.40±2.61 13.04±3.47 t 值 0.071 4.421 6.535 P 值 0.472 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后第1 天血腫清除率的比較

術(shù)后第1 天，觀察組患者的血腫清除率為97.56%（40/41），對(duì)照組患者的血腫清除率為73.17%（30/41），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.762，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.9%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.8%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的累積死亡率及預(yù)后不良發(fā)生率的比較

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者的累積死亡率和預(yù)后不良的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的累積死亡率及預(yù)后不良發(fā)生率的比較[%（例）]

3 討論

腦出血患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)，可使局部腦溝、腦池、腦室受壓變窄或閉塞，腦中線結(jié)構(gòu)移位，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。另外，大容量腦出血患者還易發(fā)生腦疝，嚴(yán)重威脅其生命安全[3-4]。臨床研究表明，對(duì)血腫體積為25 ～40 mL 的幕上大容量腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療可使其獲益。但對(duì)老年幕上大容量腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的安全性和有效性尚存在爭(zhēng)議[5-6]。過去，臨床上多采用開顱血腫清除術(shù)+ 去骨瓣減壓術(shù)對(duì)老年幕上大容量腦出血患者進(jìn)行治療。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作多在腦側(cè)裂區(qū)進(jìn)行，腦腫脹較輕者可分開側(cè)裂區(qū)經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔，腦腫脹嚴(yán)重者只能由島葉無血管區(qū)域按照皮層造瘺的方式進(jìn)入血腫腔。進(jìn)行該手術(shù)需要做一個(gè)較大的骨窗，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉，易導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性水腫，另外術(shù)中頻繁的止血操作易導(dǎo)致血腫腔附近的腦組織與腦血管發(fā)生損傷[7-8]。即使患者術(shù)后恢復(fù)較好，仍需對(duì)其實(shí)施二期顱骨修補(bǔ)術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)是近年來臨床上治療腦出血的一種新術(shù)式。有研究指出，用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血具有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、血腫清除徹底、可快速改善血腫占位效應(yīng)、患者的痛苦小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。既往的研究顯示，接受神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)的腦出血患者其最大年齡為79 歲，最小年齡為40 d，最大出血量為110 mL。Konings[11]、陳自光等[12]研究指出，相較于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)能將患者的死亡率降低25% 左右，且能顯著減少患者的治療費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者在治療大容量腦出血時(shí)分別運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)與常規(guī)的內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示，與接受常規(guī)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的患者相比，接受神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)的患者麻醉的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后低蛋白血癥、消化性潰瘍的發(fā)生率及術(shù)后1 年改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）的評(píng)分均更優(yōu)[13]。谷曉輝[14]、Liang 等[15]研究指出，采用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血能更好地清除血腫，改善患者的預(yù)后，降低其死亡率。這與本研究的結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)老年幕上大容積腦出血患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)血腫清除術(shù)的效果顯著，能快速清除血腫，減輕其神經(jīng)功能損傷，降低其死亡率及預(yù)后不良的發(fā)生率，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少，手術(shù)的安全性較高。