胡 園，陳秀英，劉莉莉

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室小兒腎臟科，四川成都，610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都，610041)

過敏性紫癜是兒科常見的過敏性微血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見于2～8歲兒童，發(fā)作時可表現(xiàn)出皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛以及不同程度的腎臟損害，且具有病程長，易反復(fù)發(fā)作的特征［1］。臨床根據(jù)過敏性紫癜發(fā)作時最主要的表現(xiàn)將其分為單純型(僅累及皮膚)、腎型、腹型、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜［2］，其中單純型過敏性紫癜具有自限性，一般可自行痊愈，無需治療［3］，所以臨床對于過敏性紫癜的治療重點在癥狀更為嚴(yán)重的腎型、腹型、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜上。呼吸道感染是過敏性紫癜最主要的致病因素，近些年，伴隨空氣質(zhì)量的下降和空氣污染的加重，過敏性紫癜的發(fā)病率逐年增高［4］，且由于過敏性紫癜在發(fā)病初期常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)或關(guān)節(jié)或泌尿系統(tǒng)癥狀，常引發(fā)誤診導(dǎo)致患兒病情加重，引發(fā)更為嚴(yán)重的消化道出血、腎功能衰竭甚至死亡，過敏性紫癜的治療和研究刻不容緩。

孟魯司特鈉、氯雷他定、糖皮質(zhì)激素等是目前臨床治療兒童過敏性紫癜的常用藥物且均具有不錯療效［5-7］，但單獨使用往往具有效應(yīng)單一、效果不理想或者副作用明顯的缺點。研究者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療能夠取得更好療效。目前，聯(lián)合治療法治療兒童過敏性紫癜研究多集中在對于藥物聯(lián)合運用效果之上，而其中又以研究西藥聯(lián)合較多。本文在閱讀大量關(guān)于藥物、技術(shù)聯(lián)合治療兒童過敏性紫癜文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，嘗試對聯(lián)合治療法治療兒童過敏性紫癜做一個簡單綜述，以期為臨床治療兒童過敏性紫癜提供用藥依據(jù)和研究新思路。

1 聯(lián)合孟魯司特鈉

目前，臨床在治療兒童過敏性紫癜時仍以運用西藥為主，對其聯(lián)合治療效果的研究相較于其他研究也較多。筆者在閱讀文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合中出現(xiàn)頻次最高的西藥依次是孟魯司特鈉、糖皮質(zhì)激素(甲基潑尼松龍、甲強的松龍等)、西咪替丁、肝素、丙種球蛋白等免疫抑制劑、抗感染及抗組胺藥類藥物［8］。

孟魯司特鈉作為臨床治療兒童過敏性紫癜的首選藥物，可通過抑制白三烯受體競爭性拮抗白三烯多肽活性，而達(dá)到減少中性粒細(xì)胞及過敏因子釋放緩解患兒癥狀的效果［9］。免疫球蛋白不僅可以通過控制血小板自身抗體的形成，對抗血小板減少［10］，還能對抗病毒、感染從而緩解患兒的皮膚紫癜癥狀。在王劍鋒［9］的研究中，46例對照組和47例觀察組兒童過敏性紫癜患者分別被給予免疫球蛋白靜滴和免疫球蛋白靜滴聯(lián)合孟魯司特口服，療程10天，10天內(nèi)觀察患兒的相關(guān)指標(biāo)和臨床效果。療程結(jié)束后結(jié)果顯示，觀察組患兒的皮疹、腹痛、紫癜、血尿、便血消退時間均少于對照組，且觀察組的臨床效果明顯優(yōu)于對照組(91.47%vs.73.91%，P<0.05)，提示免疫球蛋白聯(lián)合運用孟魯司特效果要優(yōu)于單獨運用免疫球蛋白。

2 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素

甲潑尼龍屬于糖皮質(zhì)激素，可通過抑制促炎因子及自身免疫性炎癥表達(dá)，減輕局部水腫，產(chǎn)生抗炎、抗過敏［11］的作用，還可拮抗炎癥介質(zhì)過度生成，維持補體水平，清除循環(huán)免疫復(fù)合物［12］。在卞金玲［11］、王炳征等［12］、毛云英［13］等的臨床試驗中，運用甲潑尼龍聯(lián)合孟魯司特鈉治療的患者臨床療效、腹痛消失時間、關(guān)節(jié)痛消失時間、紫癜消失時間、血清白介素-6水平、血清腫瘤壞死因子-α水平及不良反應(yīng)發(fā)生率上(均治療4周)，均優(yōu)于單獨運用甲潑尼龍組患兒，且聯(lián)合組血清IgA、炎癥因子IL-6、TNF-α水平明顯低于低于單獨治療組(P<0.05)，說明甲潑尼龍聯(lián)合運用孟魯司特鈉效果要優(yōu)于單獨運用甲潑尼龍。另外，糖皮質(zhì)激素地塞米松、甲強龍聯(lián)合孟魯司特鈉、低分子肝素治療兒童過敏性紫癜也被證實治療效果良好［14-15］。

3 聯(lián)合西咪替丁

有研究［16］發(fā)現(xiàn)，孟魯司特鈉聯(lián)合西咪替丁治療小兒過敏性紫癜效果良好。在張磊［17］的研究中，其對該觀點不僅做出了理論闡述，同時還進(jìn)行了實踐驗證。西咪替丁作為第三代咪唑類衍生物，不僅可以通過阻斷H2受體，抑制由組胺、分肽胃泌素、胰島素和食物等刺激引起的胃酸分泌過多，緩解胃痛、反酸等癥狀，還兼顧抗病毒、抗雄性激素、增強免疫的功能，但西咪替丁在發(fā)揮作用的同時可引起患兒的腹瀉，加重皮疹等不良反應(yīng)。孟魯司特鈉聯(lián)合西咪替丁可在減少不良反應(yīng)的同時，增強治療效果。張磊［17］研究中108例兒童過敏性紫癜患兒被隨機均分為西咪替丁治療組(單一組)和西咪替丁聯(lián)合孟魯司特鈉治療組(聯(lián)合組)。2組均治療14 d，14 d內(nèi)觀察2組患兒的皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀以及兩組的總有效率和不良反應(yīng)率。結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療的總有效率高于單一組(96.30%vs.85.19%，P<0.05)，患兒皮膚紫癜、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀緩解或痊愈時間均少于單一治療組(P<0.05)，并且，相較于單一運用西咪替丁，聯(lián)合運用孟魯司特鈉后，患兒的不適明顯改善，不良反應(yīng)明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明，西咪替丁聯(lián)合孟魯司特鈉治療兒童過敏性紫癜效果顯著。

4 聯(lián)合低分子肝素

關(guān)于孟魯司特鈉聯(lián)合低分子肝素治療兒童過敏性紫癜的研究較少，相對而言，低分子肝素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素研究較多，其原因在于低分子肝素能夠明顯抑制血小板聚集，對于兒童過敏性紫癜早期的高凝血癥治療效果較好且對于紫癜性腎炎預(yù)防效果顯著［18］。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合低分子肝素運用，能夠?qū)箖和^敏性紫癜患兒腎臟損害，降低患兒后期嚴(yán)重腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險。在溫麗等［19］、廖日香［20］的研究中，經(jīng)低分子肝素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后的兒童過敏性紫癜患兒，皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀消退的時間均少于常規(guī)治療組(P<0.05)，且在患兒腎損害發(fā)生率上也有明顯改善(P<0.05)，說明，低分子肝素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于臨床治療兒童過敏性紫癜患兒的腎臟損害的預(yù)防和治療，且效果良好。

5 其他聯(lián)合療法

除了常用藥物的聯(lián)合運用研究，還存在其他小范圍的試驗，如匹多莫德(免疫抑制劑)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可防治兒童過敏性紫癜腎炎［21-22］；卡絡(luò)磺鈉聯(lián)合孟魯司特鈉運用(可增強毛細(xì)血管壁對于損傷的抵抗力，常用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血的治療)，可增強孟魯司特鈉的療效［23］；雙歧桿菌四聯(lián)活菌聯(lián)合孟魯司特鈉治療能夠增強患者消化系統(tǒng)的抵抗力，增強孟魯司特鈉治療效果［24］；孟魯司特鈉聯(lián)合氯雷他定可明顯降低兒童過敏性紫癜的復(fù)發(fā)率［25］；西咪替丁聯(lián)合雙嘧達(dá)莫片后，藥物的安全性明顯提高［26］等。

6 小結(jié)

目前臨床治療兒童過敏性紫癜仍然以西藥聯(lián)合為主，并在常用藥物聯(lián)合上做出了多個方向的多個層次的研究并取得了相應(yīng)的實驗結(jié)論證實了聯(lián)合療法的優(yōu)勢。但可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)于常用藥物聯(lián)合不常用藥物的研究還偏少，特別是在中醫(yī)藥飛速發(fā)展的今天。這限制了臨床治療兒童過敏性紫癜的依據(jù)來源、創(chuàng)新運用以及對最佳選擇的探索。未來臨床可以在這個基礎(chǔ)上繼續(xù)深入了解以更好地治療兒童過敏性紫癜。